來源：全科醫(yī)學(xué)論壇
病歷簡介
患者，女，69歲，因“頭暈伴惡心、嘔吐2小時(shí)”就診?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴有惡心嘔吐，嘔吐3次胃內(nèi)容物，轉(zhuǎn)頭活動(dòng)后加重，無頭痛，無耳鳴，無意識(shí)障礙，無四肢抽搐，當(dāng)時(shí)未給予特殊處理，急呼120收入院。現(xiàn)癥見：頭暈伴惡心、嘔吐，頭暈，伴行走不穩(wěn)、踩棉花感，伴頭枕部、頸項(xiàng)部板滯酸脹，活動(dòng)不利，無意識(shí)障礙，無復(fù)視，無一過性眼黑，無惡心嘔吐，無耳鳴及聽力下降，無言語不清，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無跌倒，四肢乏力、麻木，無抽搐，無大小便失禁等，精神一般，睡眠可，患者自發(fā)病以來，未進(jìn)飲食。平素自覺乏力，活動(dòng)后加重，蹲下起來有時(shí)出現(xiàn)眼前發(fā)黑。但無類似眩暈發(fā)作病史。
相關(guān)檢查
體格檢查：T35.6℃，P80次/min，R20次/min，BP200/100mmHg。發(fā)育正常，體型偏瘦，意識(shí)清楚，檢查合作，病床推入病房。全身皮膚鞏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率80次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無奇脈、交替脈，血管彈性正常。腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，無振水音，無血管雜音。雙下肢無凹陷性水腫。舌淡暗，有瘀斑苔薄白。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)清晰，言語表達(dá)流利，智力正常，眼球各方向運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，無眼球震顫，瞳孔同大，直徑0.25cm，等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。無面癱、舌癱及偏癱，頸軟，克布氏征陰性。顱神經(jīng)查體陰性。四肢肌力IV級(jí)，肌張力、腱反射、深淺感覺對(duì)稱性正常。生理反射存在，雙側(cè)病理征陰性。反擊征陰性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)頸征陽性，霍夫曼征（+）。
輔助檢查：生化：甘油三酯1.82mmol/L↑，總膽固醇6.32mmol/L，余均正常。顱腦CT：①雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶；②雙側(cè)反射冠區(qū)稍低密度灶，符合缺血性脫髓鞘CT表現(xiàn)。顱腦+頸椎MRI：①多發(fā)缺血性脫髓鞘；②多發(fā)腦軟化灶；③頸椎退行性變（骨質(zhì)增生，后縱韌帶及黃韌帶肥厚至頸3/4、4/5水平雙側(cè)椎間孔狹窄）；④頸椎間盤突出（頸5/6）。
診斷
西醫(yī)診斷：1.后循環(huán)缺血；2.頸椎病椎動(dòng)脈型；3.高血壓病3級(jí)極高危組；4.腦梗死；5.膽囊切除術(shù)后。
中醫(yī)診斷：眩暈（氣虛血瘀）。
中醫(yī)分析:四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，辯證屬“氣虛血瘀”?；颊吣昀象w虛，氣血相對(duì)不足，而見四肢乏力、麻木，氣虛，運(yùn)行無力，而致血瘀，不能濡養(yǎng)頭竅，故頭暈。舌淡暗偏紫，有瘀斑，脈細(xì)緩屬氣虛血瘀之舌脈征。
鑒別診斷
（1）顱內(nèi)出血：多活動(dòng)中起病，病情進(jìn)展快，高血壓病史提示腦出血，該患者行CT檢查可排除此病。（2）腦梗死：常安靜或睡眠中發(fā)病，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天達(dá)到高峰，患者意識(shí)清楚或有輕度意識(shí)障礙，該患者無明顯局灶體征，顱腦MR檢查排除此病。
治療
西醫(yī)治療：鑒于患者有頸椎退行性變伴有椎間孔狹窄，請(qǐng)骨科會(huì)診有無外科手術(shù)指征，骨科會(huì)診后認(rèn)為患者無手術(shù)指征，建議內(nèi)科保守治療。囑患者注意身體姿勢(shì)，給予應(yīng)用拜阿司匹林100mg，西比靈5mg，培他定500ml，血塞通400mg。
中醫(yī)治療：口服正天丸6g，每日3次以活血養(yǎng)血、通絡(luò)止痛，以及降血壓等對(duì)癥支持治療。3天后，患者癥狀減輕，停西比靈、培他啶，續(xù)予血栓通靜滴、正天丸等對(duì)癥支持治療。
隨訪
1周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者出院，予出院帶藥（正天丸），囑患者繼續(xù)院外服藥，不適隨診。
專家點(diǎn)評(píng)
眩暈患者如何接診？ 眩暈病的診療，詳細(xì)的病史的采集非常重要。病史采集主要應(yīng)包括以下方面內(nèi)容：患者的年齡，性別；首次發(fā)作情況，每次頭暈或眩暈持續(xù)的時(shí)間、加重或誘發(fā)因素，單次還是多次發(fā)作，既住病史（一定要重點(diǎn)關(guān)注耳部病史），血管病危險(xiǎn)因素，偏頭痛病史，其他如服藥情況、睡眠情況（抑郁、焦慮量表評(píng)分）。
病史采集后是體格檢查。眩暈病人的體格檢查有自己的特殊性，主要包括一般體格檢查、耳部（聽力、前庭）體格檢查，平衡功能檢查等。有一句話相當(dāng)?shù)匦蜗?，即“眼睛不僅僅是心靈的窗戶，也是眩暈診斷的窗戶”。看眼睛看什么呢？看的是眼球的移動(dòng)特點(diǎn)。根據(jù)眼球的活動(dòng)及眼震的特點(diǎn)，我們就可以分辨出是中樞性眩暈還是周圍性眩暈，還可以進(jìn)一步定位、定性。那么后續(xù)的客觀檢查就可以針對(duì)性選擇，而不是漫無目的的檢查了。眼球的運(yùn)動(dòng)檢查主要有：甩頭試驗(yàn)、Dix-Hallpike 試驗(yàn)、前庭眼動(dòng)試驗(yàn)（固視、掃視、平滑跟蹤、VOR抑制）等。平衡功能檢查有Romberg/加強(qiáng)Romberg試驗(yàn)，原地踏步試驗(yàn)等。
輔助檢查部分：并不是所有的眩暈患者都需要做顱腦CT/MRI、頸椎MRI檢查，而是針對(duì)性地選擇一些客觀檢查，其中以內(nèi)耳前庭的檢查為主，因?yàn)榇蟛糠盅炁c內(nèi)耳疾病相關(guān)。
治療及隨訪：本例患者眩暈突然發(fā)作，既往有腦梗死、高血壓病史，因此首先要排除的是后循環(huán)急性缺血性疾病。后循環(huán)急性梗死出現(xiàn)孤立性眩暈的病例較少見。主要是因?yàn)楹笱h(huán)供血區(qū)如腦干、小腦，體積小而組織構(gòu)結(jié)緊密相鄰，缺血除了影響中樞前庭系統(tǒng)外，還會(huì)導(dǎo)致周圍其它如面神經(jīng)樞、周圍支（顱內(nèi)段），椎體束、動(dòng)眼神經(jīng)核等，而伴隨一系列的定位癥狀與體征。入院時(shí)發(fā)病僅2小時(shí)，此時(shí)的影像學(xué)檢查不足以排除腦梗死，其后的復(fù)查至關(guān)重要！排除梗死后我可以可以后循環(huán)缺血診治，可能與頸椎?。ㄗ祫?dòng)脈型）有直接關(guān)系。在治療上給予改善循環(huán)、正天丸祛風(fēng)通絡(luò)，取得滿意療效，可以說是一例成功病例。但對(duì)于本患者，做好腦卒中的二級(jí)預(yù)防是最重要的。因此在出院帶藥及隨訪中，一定要注意這一點(diǎn)。
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