“心腎相交”是中醫(yī)學(xué)中的一個重要概念,它是從陰升陽降角度闡發(fā)人體之氣處于陰陽交感合和的一種生理狀態(tài)。在人體臟腑之間生克關(guān)系協(xié)調(diào)以及陰陽升降消長的動態(tài)變化中,形成了諸多功能性的“軸心”“樞紐”,其中,心腎相交維持了人體水火交通既濟(jì)的平衡,對于維持人體臟腑功能之間的平衡協(xié)調(diào)發(fā)揮了重要作用?！秱摗芬粤?jīng)辨證貫穿著八綱而聯(lián)系于臟腑經(jīng)絡(luò),尤其是以臟腑經(jīng)絡(luò)生理、病理變化作為其物質(zhì)基礎(chǔ),其中由心腎水火失濟(jì)導(dǎo)致的病癥頗為常見。本文擬對《傷寒論》中以“心腎不交”為基本病機(jī)的方證進(jìn)行系統(tǒng)梳理,以期對臨床有所裨益。
1“心腎不交”的理論淵源
將心腎之間陰陽升降的互濟(jì)關(guān)系稱為“水火既濟(jì)”或“心腎相交”者,其理論實(shí)源于八卦中的坎離卦。“既濟(jì)”“未濟(jì)”源于《周易》,其中既濟(jì)卦象為坎位下,離位上,二者相互感應(yīng),產(chǎn)生交錯升降,演為坎上離下,此為陰陽通暢的交泰之象。既濟(jì)卦象指出的這種水火相濟(jì)、陰陽相交平衡是心腎水火理論的主要淵源。因此,心腎相交理論的形成是從陰陽、水火關(guān)系逐步發(fā)展起來的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出:“水火者,陰陽之征兆也”。華佗在《中藏經(jīng)·陰陽大要調(diào)神論》中提出:“火來坎戶,水到離扃,陰陽相應(yīng),方乃和平。”即認(rèn)為坎離水火相通。而在中醫(yī)學(xué)中首次以“心腎相交”明確立論的是唐代醫(yī)家孫思邈,他根據(jù)《易經(jīng)》水火既濟(jì)與水火未濟(jì)兩卦的含義,結(jié)合中醫(yī)心腎的五行歸屬及心腎兩臟的生理關(guān)系,在《備急千金要方·卷十三》中提出:“夫心者,火也;腎者,水也。水火相濟(jì)。”心居上,應(yīng)南方,其像火,主動性剛屬陽,火中有水。腎居下,應(yīng)北方,其像水,主靜性柔屬陰,水中有火。心腎之間的關(guān)系就是水與火的關(guān)系。“心腎相交”一詞,則首見于明周之干《慎齋遺書·陰陽臟腑》:“心腎相交,全憑升降,而心氣之降,由于腎氣之升,腎氣之升,又因心氣之降。”周之干還明確地闡釋說:“心腎,水火也……夫腎屬水,水性潤下,如何而升?蓋因水中有真陽,故水亦隨陽而升至于心,則生心中之火。心屬火,火性炎上,如何而降?蓋因火中有真陰,故火亦隨陰而降至于腎,則生腎中之水。升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真陰真陽也。”由此可見,在人體生理情況下,心火下交于腎,使腎水不寒,腎水上濟(jì)于心,則心火不亢,謂之心腎相交。“心腎不交”的病理術(shù)語,則最早見于宋嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·虛損論治》,其曰:“芡實(shí)丸治思慮傷心,疲勞傷腎,心腎不交,精元不固,面少顏色,驚悸健忘,夢寐不安,小便赤澀,遺精白濁,足脛酸疼,耳聾目昏,口干腳弱等。”
2《傷寒論》中“心腎不交”的相關(guān)方證
《傷寒論》中的六經(jīng)辨證,是以六經(jīng)所系的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的生理功能與病理變化為基礎(chǔ)進(jìn)行辨證論治的方法體系,六經(jīng)辨證以臟腑經(jīng)絡(luò)生理、病理變化作為物質(zhì)基礎(chǔ),其雖然沒有明確提出“心腎相交”或“心腎不交”的概念,但以“心腎不交”為基本病機(jī)者的方證卻比比皆是,茲論述于下。
2.1黃連阿膠湯證
少陰統(tǒng)括心腎,心為火臟,腎為水臟。心腎之間要保持和諧交泰,發(fā)揮其生理功能,必須水升火降,相互交錯。也就是說,心火必須下降以溫腎水,使腎水不寒;腎水必須上承于心,使心火不亢,才能維持人體的平衡狀態(tài)。邪犯少陰,可因病人的體質(zhì)不同而有寒化和熱化兩大類型。若素體陰虛,邪從熱化,使腎水不足以上濟(jì)于心,心火亢旺,形成既有陰虛又有火旺的局面,黃連阿膠湯證即為此典型方證?！秱摗返?span lang='EN-US'>303條云:“少陰病,得之二三日,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。”其中,心煩者,乃坎中之精不能上交于心;不得臥者,是離中之陰不能下降于腎,心煩不得臥是最為顯著的心腎不交、水火失濟(jì)的癥狀。所以治用黃連阿膠湯,滋陰清火、交通陰陽同時并行。
黃連阿膠湯的藥物組成為:黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。方中黃連稟南方火色,率芍藥之酸,入心而斂神明,引芩、連之苦,入心而清壯火;驢皮被北方水色,入通于腎,濟(jì)水性急趨下,內(nèi)合于心,與之相溶而成膠,是火位之下,陰精承之。雞黃赤而居內(nèi),驢皮黑而居外,法坎宮陽內(nèi)陰外之象。諸藥合用,坎離得補(bǔ),陰陽之氣自調(diào),升降不乖,水火互為其根,心腎交泰而諸證自除。
2.2豬苓湯證
本方證見于《傷寒論》第319條,原文曰:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。”本證是因素體少陰陰虛陽盛,外邪從陽化熱,熱與水結(jié),從而形成陰虛水熱互結(jié)。本證的第一個主癥是心煩,不得眠,是由于腎陰虛于下,心火亢于上,心腎不交,火水未濟(jì)所致。第二個主癥是口渴、渴欲飲水、小便不利,是由于水熱互結(jié),津液不化,又有陰虛津液缺乏所致。至于下利、咳嗽、嘔吐等癥,則是因?yàn)樗俺３Ｄ媪鳈M溢,其侵犯不同的部位,就可能出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。因本證屬于陰虛有熱,水氣不利,故治以育陰清熱利水,方用豬苓湯。方中豬苓、茯苓、澤瀉甘淡滲泄以利水;滑石甘寒,通竅利水,導(dǎo)熱下行;阿膠為驢皮所制,屬血肉有情之品,甘平育陰潤燥,滋養(yǎng)真陰。諸藥相合,共成清熱利水育陰之劑。
本方證與上述之黃連阿膠湯證,雖然都有火熱擾心、心神不寧之心煩不得眠,但兩方證卻有不同之處。其中,黃連阿膠湯證系腎陰虧于下,心火亢于上,但無水結(jié),證候除心中煩、不得臥之外,尚有口燥咽干,舌紅絳而少苔,脈細(xì)數(shù)等,治以育陰清熱,交通心腎。而豬苓湯證則陰虛、火熱、水邪兼?zhèn)?span lang='EN-US'>,只是熱勢較輕,陰虛亦不太甚,以水結(jié)為主,故除心煩不得眠外,尚有小便不利,渴欲飲水等主癥,尤其可見咳而嘔、下利等水邪流竄為患的臨床表現(xiàn),故治當(dāng)育陰清熱利水。
2.3梔子豉湯證
梔子豉湯證見于《傷寒論》第76條、77條、78條等,76條曰:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之;若嘔者,梔子生姜豉湯主之。”77條:“發(fā)汗,若下之,而煩熱,胸中窒者,梔子豉湯主之。”第78條:“傷寒五六日,大下之后,身熱不去,心中結(jié)痛者,未欲解也,梔子豉湯主之。”本證為汗吐下后,余熱未盡,留擾胸膈,故有煩躁懊憹。一般認(rèn)為條文中“虛煩”之“虛”字并非正氣虛弱之意,而是指胸膈、脘腹中沒有宿食、痰飲、燥屎等有形實(shí)邪。因其并非實(shí)煩,故治療不用硝黃等物攻下實(shí)邪,而選擇清宣郁熱之治,方用梔子豉湯。
梔子豉湯由梔子和豆豉兩味藥物組成。仲景于梔子豉湯原方后注明“得吐者止后服”,因此,許多注家認(rèn)為此方為清宣郁熱而達(dá)涌吐之用。但亦有醫(yī)家對此不甚認(rèn)同,而持其他觀點(diǎn)者。例如,柯韻伯雖然認(rèn)同梔子豉湯是陽明半表半里涌泄之劑,但對梔子豉湯中的兩藥配伍機(jī)理進(jìn)行闡釋時卻說:“梔子苦能泄熱,寒能勝熱,其形象心;又赤色通心,故除心煩、潰潰、懊憹、結(jié)痛等癥。豆形象腎,制而為豉,輕浮上行,能使心腹之邪上出于口,一吐而心腹得舒、表里之煩熱悉除矣……梔豉湯以梔配豉,瓜蒂散以赤豆配豉,皆心腎交合之義。”鄭欽安更是明確此方為心腎交濟(jì)之方,而非涌吐之劑。其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?span lang='EN-US'>:“按梔豉湯一方,乃坎、離交濟(jì)之方,非涌吐之方也。夫梔子色赤、味苦、性寒,能瀉心中邪熱,又能導(dǎo)火熱之氣下交于腎,而腎臟溫。豆形象腎,制造為豉輕浮,能引水液之氣上交于心,而心臟涼。一升一降,往來不乖,則心腎交而此癥可立瘳矣。仲景以此方治汗、吐、下后虛煩不得眠,心中懊憹者,是取其有既濟(jì)之功。梔子苦寒,豆豉辛甘微寒,既能導(dǎo)熱下行,又能透熱外散,藥只二味,有升有降,能使上下相交,郁熱得解,而疾病自愈。”確屬臨證有得之談。
2.4桂枝加桂湯證
若發(fā)汗太過,損傷心陽,心陽虛不能下蟄,腎水寒而不化,反上凌欺君,則可誘發(fā)心腎不交之奔豚或欲作奔豚證。茯苓桂枝甘草大棗湯證、桂枝加桂湯證即屬于此?！秱摗返?span lang='EN-US'>65條云:“發(fā)汗后,其人臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。”第117條云:“燒針令其汗,針處被寒,核起而赤,必發(fā)奔豚,氣從少腹上沖心者,灸其核上各一壯,與桂枝加桂湯,更加桂二兩也。”所謂奔豚,即以豬的奔跑狀態(tài)來形容患者自覺有氣從小腹上沖胸咽之證,病人自覺有氣由下向上游走,如豚之奔,其氣所過之處,便出現(xiàn)許多癥狀。如氣至胃脘則感脹滿;至胸部則感胸悶心悸;至咽喉,則感憋悶窒息欲死,甚至冷汗淋漓,有的還可上沖至頭部而眩暈欲仆地,氣下則諸證盡消。此證時發(fā)時止,呈陣發(fā)性發(fā)作,間歇期多無所苦。若下焦水寒所沖勢緩,多在臍周上下筑動,即所謂“臍下悸,欲作奔豚”。
總之,上述兩證究其根本乃是心陽先虛,故兩證皆以溫振心陽為首務(wù)。茯苓桂枝甘草大棗湯用桂枝、甘草溫振心陽,加茯苓、大棗以化氣行水,健脾崇土;桂枝加桂湯乃是桂枝湯加重桂枝用量,以重溫心陽,平?jīng)_降逆。
2.5附子瀉心湯證
寒熱錯雜之心下痞證在《傷寒論》中所見甚多,附子瀉心湯證即是其中之一。第155條云:“心下痞,而復(fù)惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。”由于人體內(nèi)的陰陽是處于一個相對平衡的狀態(tài),如果在上之陽氣被郁而不能下達(dá),則必然導(dǎo)致下焦的陽氣不足而生內(nèi)寒,所以凡是上熱的,往往容易導(dǎo)致下寒。同時由于中焦氣機(jī)痞塞,亦可致陰陽上下不調(diào)。脾胃是人體氣機(jī)升降的樞紐,可協(xié)助心腎陰陽水火的相互交通。脾氣升有助于腎水升,胃氣降有助于心火降。若脾胃升降失常,中焦氣機(jī)痞塞,上焦心火不能下交而上亢,下焦腎水失濟(jì)而獨(dú)寒。陰陽水火上下阻隔,自然會出現(xiàn)上熱下寒,臨床表現(xiàn)為心煩,口干口渴,咽喉疼痛,甚至口舌生瘡、牙痛、齒蛆、面部痤癤、耳鳴、脫發(fā)、目赤、上半身出汗等火熱亢于上之證,同時又見腰酸怕冷,下肢發(fā)涼,尤其是膝關(guān)節(jié)以下涼甚,小便清長等腎陽不足于下的表現(xiàn)。此熱壅于內(nèi),衛(wèi)虛于外,水火失調(diào),寒熱并見,故其治必清心火、溫腎陽并行,用附子瀉心湯。方中大黃、黃連、黃芩泄熱消痞,附子扶陽固表。本方漬三黃,取氣之輕清以瀉心消痞。而附子則另煮取汁,取其辛熱厚味以扶助陽氣。正如尤在涇在《傷寒貫珠集》中所說:“方以麻沸湯漬寒藥,別煮附子取汁,合和與服,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行而功則各奏,乃先圣之妙用也。”
2.6吳茱萸湯證
吳茱萸湯在《傷寒論》凡三見,一為第243條陽明虛寒之“食谷欲嘔”;二為第309條少陰寒化證之“少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死”;三為第378條厥陰病肝寒犯胃,濁陰上逆之“干嘔,吐涎沫,頭痛”。三者總以中焦虛寒、陰寒內(nèi)盛、濁陰上逆為基本病機(jī)。
煩躁欲死是吳茱萸湯的主證,但少陰病四逆湯證已存在陽虛陰寒的煩躁,在本證中,仲景為何舍四逆湯而用“吳茱萸湯主之”?一般認(rèn)為是少陰寒邪上干,氣機(jī)逆亂于中作祟所致。殊不知,本證已屬心腎不交。其病機(jī)演變過程當(dāng)為:吐利太甚,中土失職,中焦升降顛倒,清濁混淆,不能交通上下而致心腎不交。煩屬心,躁屬腎,加之上吐而下瀉,皆是心腎不交的明證。鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性?span lang='EN-US'>:“中宮為上下之樞機(jī),上屬手少陰君火離也,而戊土寄焉(戊土屬胃)。下屬足少陰腎水坎也,而己土寄焉(己土屬脾)。二土居中,一運(yùn)精液于上而交心,一運(yùn)精液于下而交腎,今因吐利過盛,二土驟虛,不能運(yùn)精液而交通上下,故煩躁欲死。”故本證亦與理中湯證有別,兩證雖然都屬于中焦虛寒之證,但二者卻有輕重不同。理中湯證雖然有吐利,但未至煩躁,故治療重在太陰;吳茱萸湯證卻因吐利而致煩躁欲死、手足逆冷、頭痛,病機(jī)由太陰延及少陰、厥陰,故治療重在暖肝溫胃。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜和大棗四味藥組成。方中吳茱萸辛苦而溫,能溫胃暖肝散陰寒之邪,下氣降濁而止嘔吐,為方中主藥;重用辛溫之生姜散寒降逆止嘔;伍以人參、大棗補(bǔ)虛和中。全方共奏溫中補(bǔ)虛、散寒降逆的功效。
3 小結(jié)
綜上所述,《傷寒論》中以心腎不交為病機(jī)的方證,大致有黃連阿膠湯證、豬苓湯證、梔子豉湯證、桂枝加桂湯證、附子瀉心湯證、吳茱萸湯證等6種。其中,黃連阿膠湯證為心腎不交的典型代表,歷代醫(yī)家討論最多,也最無疑義,而其他5類方證則容易被醫(yī)家所忽視,本文從心腎水火失濟(jì)入手討論分析其病機(jī),對于我們深入認(rèn)識這些方證提供了一個嶄新的視角,以便在臨床中能更好地加以運(yùn)用。
【本文來源:劉敏,閆軍堂,王慶國.《傷寒論》中“心腎不交”相關(guān)方證探析[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報.2014,16(6):137-139.】
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