太陽病，外證未除而數(shù)下之，數(shù)下虛其里，表邪乘虛入里，而表熱未去，故協(xié)熱而利。協(xié)熱而利是協(xié)同表熱而利。利下不止、心下痞硬，是胃氣虛寒，水停心下。表里不解，故與桂枝解表，人參湯解里。數(shù)下傷陰血，炙甘草益陰，人參補(bǔ)血。水停心下，與白術(shù)行水。不合用茯苓利水，是因?yàn)槔虏恢?，陰氣已虛。水停里寒，與干姜溫里。血虛表不解者當(dāng)與芍藥，但是因?yàn)橄吕恢篂槠⑽柑摵?，故不能用芍藥，乃用人參?/div>
所謂表里不解者，其表不解，應(yīng)當(dāng)有脈浮或身體疼痛，如果沒有脈浮或身體疼痛，就不必用桂枝。第225條“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”也是表里不解，為什么不與桂枝解表呢？因?yàn)橄吕骞?，是里陽虛甚的表現(xiàn)，所以不能與桂枝攻表再傷其陽。桂枝人參湯證雖然下利不止，但是沒有清谷，里陽雖虛，但是還沒有到虛甚的程度，所以可以表里雙解。第62條“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”新加湯證脈沉遲，為什么可以用桂枝呢？因?yàn)槠渥C脈沉遲，是血虛而沉遲，不是陽虛而沉遲，陽虛沉遲者就會下利。
164．“傷寒大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞、惡寒者，表未解也。不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯?！?/div>
傷寒大下是誤治，大下后，病必不除。大下后復(fù)發(fā)汗，心下痞、惡寒者，是因?yàn)榇笙聜淅?，里陰被傷，其表不解者，?dāng)與桂枝湯解表。復(fù)以麻黃湯攻表，其血更傷，故惡寒表不解，又添心下痞。此痞為氣痞。如151條“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳?！睔馄倮餆?。表未解惡寒而兼里熱者當(dāng)先解表。解表宜桂枝湯，是因?yàn)閭笙潞髲?fù)發(fā)汗，表里兩傷，雖然惡寒無汗，也宜與桂枝湯解表。表解后，不惡寒者，宜與大黃黃連瀉心湯攻痞。此心下痞必為按之濡，其脈關(guān)上浮。
165．“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”
傷寒發(fā)熱，汗出熱不解，是邪氣離表入里。心中痞硬，應(yīng)為心下痞硬。大柴胡湯證嘔吐的病位在心下。如103條大柴胡湯證之“嘔不止，心下急”。心下急就是心下急迫、緊急，與緩和、松弛相對。心下急、心下痞硬可以按出來，是按之硬，和154條“心下痞按之濡”相比，是硬是軟可以由按之得知。而心中痞硬，就不能按之得知，因?yàn)樾闹懈糁毓?。心下痞硬，是膈肌痞硬，膈肌痙攣，影響血液運(yùn)行（降主動脈和下腔靜脈都從膈肌中通過），導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，故出現(xiàn)嘔吐而下利。發(fā)熱，心下痞硬，此乃偏于里熱的大柴胡湯證。大柴胡湯證和半夏瀉心湯證的不同點(diǎn)是沒有腹中雷鳴，沒有脾虛。
大柴胡湯方見103條。
166．“病如桂枝證，頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖喉咽不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”
病如桂枝證即如桂枝證之發(fā)熱、汗出、氣上沖。然“頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)、寸脈微浮、胸中痞硬”這些癥狀卻不是桂枝證。桂枝證為邪氣在外，寸脈當(dāng)浮。此脈微浮，為邪已入內(nèi)。從“胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息”的癥狀來看，應(yīng)是邪氣在胸中。氣上沖咽喉不得息，是正邪分爭的表現(xiàn)，正氣上沖抗邪，抵抗邪氣入里，故邪氣結(jié)在胸中不得入里，而表現(xiàn)為胸中痞硬。胸居高位，又氣上沖咽喉，治法當(dāng)“高而越之”，故宜瓜蒂散，涌吐胸中之邪氣。
“此為胸有寒”之“寒”，應(yīng)是水氣、濕氣、痰氣之意，與139條“此本有寒分”之“寒”應(yīng)是類同的意思?！皻馍蠜_咽喉不得息者”，是氣上沖咽喉影響了呼吸，這是痰濕邪氣郁遏胸陽，陽氣在胸中不得通暢，正邪分爭，故出現(xiàn)了胸腔憋悶，影響呼吸的癥狀，表現(xiàn)為“氣上沖喉咽不得息”。
把“此為胸有寒”與“胸中痞硬”聯(lián)系起來，更能看出“胸有寒”和“胸中痞硬”是胸中有水氣?？v觀《傷寒》、《金匱》所謂心下有水氣者則會表現(xiàn)為心下痞硬，脅下有水氣者則會表現(xiàn)為脅下痞硬。如《金匱》曰：“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黧黑”。生姜瀉心湯和旋復(fù)代赭湯證之心下痞硬者，重用生姜散水氣，都說明痞硬者有水。
此胸中痞硬，應(yīng)為按之心下硬，又從氣上沖咽喉不得息，推斷為胸有寒。胸有寒不是胸中有寒氣。瓜蒂苦寒，功善催吐熱痰、宿食。
瓜蒂散方：瓜蒂2.3g（熬黃）、赤小豆2.3g
用法：上二味，各別搗篩，為散已，合治之。取1.8g（一錢匕），以香豉6g（一合），用熱湯七合（140毫升）煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加；得快吐乃止。諸亡血、虛家，不可與瓜蒂散。凡用吐法，擇一避風(fēng)之處，用帶束緊肚腹，備以吐器，以快涌為度。
用帶束緊肚腹，備以吐器，以快涌為度。這是吐什么呢？不是食積，肯定不是吐食。不是血瘀，也不是吐血。所以此為涌吐痰飲無疑。
167．“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名臟結(jié)，死?！?/div>
病人脅下素有癥瘕痞塊，連在臍旁。脅下痞塊連在臍旁，應(yīng)是肝脾腫大。今傷寒邪氣入里，加重宿疾，而痛引少腹。痛引少腹是謂脅下疼痛牽掣少腹，甚至入于陰筋者，此名臟結(jié)。此臟結(jié)者，外為寒束，中為寒積，下為寒滯，三焦寒結(jié)無陽，純?yōu)殛幒Y(jié)滯，故為死證。
陰筋是什么？有說是陰囊，如是陰囊，那就只有男性患此病。故陰筋應(yīng)為前陰，即生殖器官。
168．“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。
知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 人參（二兩） 粳米（六合） 上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家，亦不可與，得之則腹痛利者，但可溫之，當(dāng)愈?！?/div>傷寒，若吐若下后，導(dǎo)致里虛，七八日不解，是表熱乘虛入里。時時惡風(fēng)，是汗出表虛，如《金匱要略》太陽中暍者“汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！贝四藷峤Y(jié)在里，里熱外熏故“表里俱熱”?！皶r時惡風(fēng)、大渴”，這是白虎加人參湯證的一種病狀。“時時惡風(fēng)”不是表證未解，而是熱傷陰血，血虛不能溫養(yǎng)肌膚，故時時惡風(fēng)?！按罂剩嗌细稍锒鵁?，欲飲水?dāng)?shù)升”是熱盛傷津耗液、胃液虧損則大渴、舌上干燥；熱傷心血則煩。此條與第26條對比，都有大渴而煩。第26條是太陽病服桂枝湯，大汗出后，陰血虧虛，表熱入里，故出現(xiàn)大煩渴，脈洪大。其脈洪大是心熱的反應(yīng)，大煩渴是心熱傷胃，而不是胃家實(shí)。胃家實(shí)者法當(dāng)脈大，而不是脈洪大。故與白虎加人參湯清熱補(bǔ)血，而不能與承氣湯攻下。此條是傷寒若吐若下后，吐下傷里，表熱入里，更傷里陰，故出現(xiàn)大煩渴。其證時時惡風(fēng)，是心血不足的反應(yīng)，故與白虎加人參湯清熱除煩補(bǔ)血止渴。
此條也可以視為三陽俱病。因?yàn)樘柌t惡風(fēng)，少陽病則舌上干燥而煩，陽明病則渴欲飲水?dāng)?shù)升。三陽為病，治在少陽。少陽為樞，白虎湯亦可視為調(diào)解少陽樞機(jī)之方。
169．“傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?/div>
傷寒無大熱，是無太陽、陽明之實(shí)熱?？谠锟省⑿臒?，應(yīng)是少陽邪熱傷耗陰血所致?！氨澄汉笔切难蛔愕谋憩F(xiàn)。此乃熱入心胸，熱為陽，心胸之熱屬少陽，故與白虎加人參湯主之。
傷寒無大熱，是邪熱傷正，外氣已虛，表邪乘虛入內(nèi)。如果外氣不虛，太陽氣實(shí)，人體表部氣血充實(shí)，邪氣就不能越過表部而入里。邪盛正實(shí)相搏在人體表部，就會表現(xiàn)為身大熱。如果太陽氣虛，則表部腠理空虛，邪氣就會乘虛入里。邪氣入里，如果陽明氣實(shí)，胃氣不虛，邪盛正實(shí)相搏在人體里部，里熱熏蒸于表，也會表現(xiàn)為身大熱。而當(dāng)胃氣不足時，就不能保障五臟之氣的充養(yǎng)，從而出現(xiàn)五臟之氣的不足。五臟之氣不足，就會出現(xiàn)五臟之肌肉、膈膜脈絡(luò)的空虛，也就是人體中部的空虛，邪氣就能乘虛侵入人體中部臟腑之空間，從而表現(xiàn)為少陽或少陰病證。所以，若胃氣不虛者，就難以病少陽，更難以病少陰?！秱摗酚嘘P(guān)少陽病證的得病原因，都是由于汗、吐、下傷損了胃氣。如柴胡證是血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，其脈弦細(xì)或弦緊。弦為陰脈，胃氣必虛。若胃氣實(shí)者，脈當(dāng)實(shí)大。胃氣實(shí)者當(dāng)惡熱而不當(dāng)惡寒。再如黃芩湯證、梔子豉湯證、瀉心湯證、旋復(fù)代赭湯證等等，都有下利、嘔吐等胃氣不足的表現(xiàn)，或因用汗、吐、下法導(dǎo)致胃氣不足，從而出現(xiàn)中部空虛的少陽病證。此條白虎加人參湯證背微惡寒，必然不屬于胃家實(shí)之陽明里證，而是屬于中部空虛的少陽病證。這是因?yàn)榇税谆⒓尤藚C，熱傷陰氣故“口燥渴”，熱傷心血故“心煩，背微惡寒”。以白虎湯清泄少陽之熱，加人參補(bǔ)心血，同時也補(bǔ)脾虛，少陽之熱得清，心脾之虛得補(bǔ)，胃氣之弱得扶，其證“無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒”諸癥即可得除。有學(xué)者解說此“背微惡寒”是表證未盡，此解不妥，表證未盡應(yīng)該是全身微惡寒，不能只是背微惡寒。
此條“背微惡寒”，表現(xiàn)了白虎加人參湯證的又一種病狀。《金匱要略》曰：“太陽中熱者，暍是也。汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之?！薄昂钩鰫汉頍岫省?，也是白虎加人參湯證的病狀之一。白虎加人參湯證的幾個病狀都是少陽熱結(jié)而無表證的表現(xiàn)。170條之“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”，說明了如果有表證者，不可與白虎加人參湯。
170．“傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之?！?/div>
傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗，這是表證不解，可與麻黃湯解表，不可與白虎湯清里。表證不解，若與白虎湯清熱，則會徒傷里氣，延誤病情?？视嬎?，無表證者，是內(nèi)熱傷陰，故與白虎加人參湯主之。
白虎加人參湯用于內(nèi)熱傷陰口渴證。第168條所謂“表里俱熱”，其表熱并不是太陽表證，而是內(nèi)熱外熏于表，其人汗出，且內(nèi)熱傷血，血虛不能溫養(yǎng)肌膚，故時時惡風(fēng)。內(nèi)熱傷血之時時惡風(fēng)，必有口渴心煩。故不可誤以為該證“時時惡風(fēng)”是表證未解。
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