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 傷寒雜病論大家談

（第29條）

第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之”。

29條與上節(jié)課的條文有相似之處。“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急”。大家看到這脈證，第一反應是什么？首先是想到桂枝湯。“小便數，心煩，腳攣急”，大家第一印象是津傷。

首先這里講的是傷寒，并沒有說是太陽病。只出了脈證，“脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急”。大家的第一印象都應該是桂枝湯。如果講的是太陽桂枝湯證，那陽強陰泄的情況是不會出現小便數，腳攣急兩大證。“小便數，腳攣急的情況”，一般是陽強陰虧的狀態(tài)才會出現。

如果陽脫陰虧的話，那除了小便數腳攣急，還會出現汗漏不止，厥。

陽脫的情況，是小便難。小便難是因為膀胱無陽不能氣化，小便不出。

陰虧的情況。是小便數。小便數是因為膀胱津虧尿流不順暢，小便短澀。

桂枝加附子湯。出現的問題是上面陽隨陰脫，下面陰陽兩虛。急則救其急，先回陽，兼調營衛(wèi)為仲景師知緩急先后之明見也。

首先小便難，腳攣急，不能伸屈，汗漏不止，惡風。如果讓我加一個癥狀，我覺得是手腳冷，這是我臨床的所見。可能先讓大家思路更清晰點。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急”，這個不能用桂枝湯。已經是營衛(wèi)失調，比陽強陰泄的狀態(tài)不一樣了，是陽強陰虧。用要芍藥甘草湯，或者是桂枝去桂枝湯。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥”，即“用桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥。

一般來說。陽脫有上中下焦三脫。上焦陽脫用桂枝甘草湯。中焦陽脫用甘草干姜湯。下焦陽脫用四逆湯。（甘姜附子湯。）

自汗多的情況。如果出現陰虧也好，陽虧也好。視乎用什么藥或者個體體質哪里偏虛。可出現上中下三焦不同的亡陽情況。上焦陽脫，雙手叉心。中焦陽脫，四肢冷，不能飲食。下焦陽脫，四肢冷，汗出如漏水。

為什么要用甘草干姜湯呢。因為后來講了兩個癥狀，“咽中干，煩燥吐逆者”。其實“咽中干，煩燥”，這是陽強陰虧更重的表現，而且還出現陽脫了。但陽脫體現在“厥與吐逆”。陽脫的病位找到了，就是代表“吐逆”的脾胃。再發(fā)展下去，甚至會有下利不止等證。所以“厥+吐利=甘草干姜湯”。回復胃陽，這是治其標的。治病必求于本，有一條就是標本緩急。這里主要先回陽。

我為什么說是津虧呢？其實前一條，后一條。其實都是在陰虧津傷的情況下，出現了亡陽的情況。一個是小便難，腳不能伸屈，手腳冷的下焦陽脫。一個是吐逆，手腳冷，基至下利的的下焦陽脫。

第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，這一個是下焦陽脫。

“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，用桂枝湯，得之便厥，咽中干，煩燥吐逆”，這一個是中焦陽脫。

但他們兩個的基礎都是陽隨陰脫。而且都是先出現津傷陰虧的狀態(tài)，才出現的腳攣急。為什么呢？后面有講，若厥愈、足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸。陽脫的證狀解決后，標急則先治標。但其本，還有陰虧的狀態(tài)，還是要用芍藥甘草湯與之，其腳即伸。

也就是說，這兩條條文，內容都不一樣。但其實都可以用芍藥甘草湯，先把陰虧的情況解決先。但出現了陽脫的情況，還是先“回陽”方為正治。芍藥甘草湯不要小看，方越少藥，作用越專。

用芍藥甘草湯。其實已經到了陰虛津虧的狀態(tài)了。太陽分成手小腸與足膀胱兩者，如果太陽陽強陰虧，使到膀胱津少則小便不利，小腸津虧則大便干燥。這個時候。若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯；小腸已發(fā)熱，大便干燥，胃氣不和。腸間的血管沸騰，陰虧陽亢，神明不安。還是先瀉下存陰，用調胃承氣湯。仲景其實到這里就完了。

無論是桂枝加附子湯，還是甘草干姜湯，還是桂枝甘草湯。都是陽欲脫未脫的情況，只是在局部。局部欲脫陽的狀態(tài)，急則治其標，先回其陽，再補其陰，是為正法。不過，仲景在最后一段話講了。局部發(fā)汗的方法是有所辨證的用。如果重發(fā)汗，復加燒針發(fā)汗者，這個時候引起全身性的亡陽，就用四逆湯主之。

師傅易醫(yī)陳師 2013-11-16 21:51:00

課間課后討論

1.     廣西?執(zhí)著歧黃：芍藥甘草湯為何又叫去杖湯？

師傅易醫(yī)陳師：因為津虧腳不能屈伸連走路都不行。所以用了芍藥甘草湯后。腳就能屈伸了，就能走路了。就不用拐杖了。

2.     山東?媳婦：師傅，這些上中下單獨亡陽和全身亡陽是怎么發(fā)展過去的？ 說錯了，是單獨怎么發(fā)展到全身？  
師傅易醫(yī)陳師：看各種體質偏虛（心陽虛體質，腎陽虛體質，脾陽虛體質等），或者用藥歸經的原因。主要是這兩種。如心陽虛的人，或者你用了麻黃。就容易出現上焦陽脫。如脾陽虛的人。發(fā)汗過度。也有可能中焦陽脫。腎陽虛的人。發(fā)汗過度。容易下焦陽脫。

3.     幽藍?學用經方：師傅，四逆湯是比較嚴重的全身了？

4.     山東?媳婦：下焦一般說是元陽居處，那么下焦的陽脫是不是近似全身陽脫？   
師傅易醫(yī)陳師：一般接近了。

5.     廣西?執(zhí)著歧黃：監(jiān)床上見喘證病人,氣促,冷汗淋離,是上焦陽脫嗎
師傅易醫(yī)陳師:下焦多見。

6.     
幽藍?學用經方:師傅，我是問小便難 與小便數，上面的各方就一并解決了？還是救急后再另方處理？
師傅易醫(yī)陳師:好的。還沒有。小便難的話,用了桂枝加附子湯的話,小便會恢復。
小便數的話，是用了芍藥甘草湯后會恢復。小便難已經是陽氣虛,膀胱陽虛不能氣化了,用了桂枝加附子,小便即通。小便數是陰不足而澀,用了芍藥甘草湯后，小便即暢。小便數用甘草干姜湯，并不能解決。

7.     山東?媳婦:師傅，食物中毒或是太陰病的吐利，會不會也中焦陽脫？也按二十九條處方么?   這個食物是指敗壞食物

師傅易醫(yī)陳師:食物中毒沒有陽脫不能用的。要陽脫了才能用。以后會講的。