今天，我來和大家重新學(xué)習(xí)一下六綱和五證相關(guān)的一些問題。
這些基礎(chǔ)的內(nèi)容在劉師的書中，已經(jīng)有了詳細(xì)的介紹。從臨床診看疾病過程中，總會被一些癥狀欺騙，或者抓不到主要矛盾。所有的病理變化，都是在生理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。六綱的生理狀態(tài)，就是陰陽營衛(wèi)氣血在表里三焦的出入升降的常態(tài)。我們有時在臨證的困惑，往往是因為沒有把基礎(chǔ)打好，對六綱和五證的解讀沒有明晰。這也是我在臨床中常碰到的。常感悟需要洗掉先入為主的舊的觀念，真正切入六綱的實質(zhì)。
結(jié)合我自己的一點點體會，再炒一下六綱和五證。
六綱層次的認(rèn)識，六綱之間關(guān)系，陰陽營衛(wèi)氣血升降出入和六綱的聯(lián)系。臨證看病，先了解看到及診查到的就是證，也就是癥候群。癥狀是表現(xiàn)在外的象。透過象，用六綱和五證的本質(zhì)去解析，得出某綱某證的病機，或者合病、屬病、系病、并病問題。
太陽綱層次：
表之陽，陽中之陽，也是人體衛(wèi)氣營血布散于表的功能表現(xiàn)。
功能上：衛(wèi)護(hù)于表，而不被外邪侵害。
病理上：衛(wèi)氣營血和外邪在表部相爭，或者有內(nèi)病，表現(xiàn)出的太陽表證。
仲景在病的分類上，以太過和不及來論。
實邪(表寒邪太過)：風(fēng)寒郁表，衛(wèi)氣營血抗邪于表，邪正交爭于表，表現(xiàn)為表部的衛(wèi)氣不宣，營血滯而不得行。所以，無汗(汗不得出)、身痛、骨節(jié)痛、頭痛(衛(wèi)氣營血滯)、發(fā)熱惡寒(邪正爭)、頸肩背部拘急不適、脈見浮緊。此時，沒有真陽不足，也沒有營血津液的虧虛。只需散于表部之風(fēng)寒邪，則衛(wèi)氣營血都能暢通無礙。
虛邪(正氣不足)：衛(wèi)氣虛，營血津液流行無衛(wèi)氣之約束，渙散而出表。所以有自汗出，惡風(fēng)寒。有的還會出現(xiàn)皮下瘀斑、出血點、紫癜等。因衛(wèi)氣之虛，所以見脈浮緩。桂枝湯是祖方。所說的榮強衛(wèi)弱，就是這個意思。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，劉師規(guī)范醫(yī)案第4案——病下瘀血案。
大家要仔細(xì)研討《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》，書中盡泄經(jīng)方法門啊。
少陰綱層次：
少陰是陰之表，也是表之陰，是陽中之陰，是陽氣在表的虛弱表現(xiàn)。
生理上：少陰之陽，來自于先天真陽。先天陽氣借后天營血為載體，布于表里內(nèi)外。在表部陽氣不足，就是少陰病。
病理上：先天陽氣無法達(dá)于表，表現(xiàn)出來的表虛寒病證。
這也要從太過和不及來分析。
實邪(表寒邪太過)：表陽氣虛，無法抵擋外在的風(fēng)寒邪(即使正常氣候，表陽虛的也會發(fā)病?！靶爸鶞?，其氣必虛”)。當(dāng)然，這時因陽氣虛，營血在體表無法流布。惡寒重、得衣被而不得減、無汗、小便清長而頻、困倦欲寐、脈微細(xì)。即使是浮脈，也是浮弱無力，或者出現(xiàn)沉弱脈。有不少老年人，或者體弱人的感冒，常出現(xiàn)的就是少陰傷寒。發(fā)病后，因為真陽不足，很容易繼續(xù)加重。如果用上輸液，或者大汗之法，就是催命。再嚴(yán)重的，會出現(xiàn)心衰，甚至死亡。我剛工作時，就碰到一例老年男性感冒，退熱后，病人自覺沒事了，可是到了半夜時，突然病情斗轉(zhuǎn)直下，發(fā)為心衰而死亡。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，醫(yī)案講解錄中第3案——口眼口?斜案。
虛邪(表陽虛不及)：表陽不足，即使沒有外邪，也會自覺畏寒，出汗后更怕冷，有的出汗量較多，漏汗啊，是因為陽不固密，營陰外泄。少陰中風(fēng)證，桂枝附子湯證。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，醫(yī)案講解錄中第1案——鼻塞案。
表綱一陰一陽，陽為太陽，陰為少陰。太陽沒有真陽不足問題，主要是營衛(wèi)問題。少陰主要是真陽不足，伴營陰無以蒸化布散。所以，太陽主衛(wèi)，少陰主營。表部的通暢與否，會影響里和半表里的暢通。反過來，里和半表里的問題，也會影響到表部營血衛(wèi)氣的流暢。表里互通影響，只有營衛(wèi)調(diào)和，氣血調(diào)和，真陰真陽協(xié)作不怠，才是正常生理。
陽明綱層次：
陽明綱是陽之里，本質(zhì)是熱。
生理上：陽明是津液營血生化之源，有了津液營血的載體，陽氣才有所附，通過津液營血，傳達(dá)陽氣功能。陽明不及，就是津液營血虧虛，表現(xiàn)出的虛熱。陽明太過，就是熱邪熾盛，耗傷津液營血，或迫血妄行，擾及神明，腸燥津枯。
陽明中風(fēng)證：熱邪偏于衛(wèi)氣表部，熱則汗泄，傷及津液，口干渴，甚則迫血妄行。
白虎湯中，除石膏外，知母、粳米是甘涼清熱生津。白虎加人參湯中，人參更是生津養(yǎng)營之品。
太陰綱層次：
太陰綱是里之陰，是陰中之陰，含水氣最多，也是飲證最易產(chǎn)生的地方。同時，太陰在生理狀態(tài)下，把水谷精微轉(zhuǎn)化為營血，是營血生化之源。本質(zhì)是里虛寒，虛寒則水液無以氣化，變成病理性的水飲。另外，營血的生化也會在病理狀態(tài)下，出現(xiàn)障礙。
太陰中風(fēng)：虛寒兼營血生化乏源，陽氣不能借營血布于內(nèi)外，水飲內(nèi)生。所以，在表部因營血乏源，陽氣無以布于內(nèi)外，在表出現(xiàn)惡風(fēng)較重、四肢煩重、血痹、流清涕、噴嚏、自汗出，或有低熱等。黃芪桂枝五物湯為主方。
太陰虛寒：腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必心下結(jié)硬。所以，問題根源就是虛寒，水谷不化，腹因寒而脹滿，寒性收引，血痹于腹中，故腹痛。以四逆湯或理中湯治療。
在里證這一對陰陽中，在陽明主要是熱伴津傷，在太陰是虛寒伴水飲。陽明有實熱則瀉之，陽明津虧燥熱則清熱生津。太陰有實寒，則以四逆湯或理中湯除寒溫陽。太陰營血虛，衛(wèi)氣不達(dá)表，中風(fēng)，則需調(diào)營血衛(wèi)氣。在太陰飲證中，中焦者苓桂術(shù)甘湯，下焦苓桂草棗湯，飲逆有小半夏加茯苓湯、澤瀉湯對待。
少陽綱層次：
少陽綱在陽之半表里，在衛(wèi)和氣之間，是溝通太陽陽明的樞紐，也是溝通厥陰的通道。所以，在表里之間，相當(dāng)于腔殼中。容易合見太陽，或者陽明。在太陽和陽明之間的話，就會有營衛(wèi)不和，津虧有熱，即使有病邪，也是寒熱往來，正邪交爭。從三焦來看，偏于中焦胸脅部，故有胸脅滿，痞滿。因為邪在半表里之間，正邪斗爭結(jié)果是找出路，就會通過眼口耳等出來，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩等表現(xiàn)。
少陽中風(fēng)：口苦咽干，目眩目赤，心煩欲嘔，胸脅滿脹，脈弦等。小柴胡湯。如果偏有陽明，也可用前胡湯。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，劉師規(guī)范醫(yī)案第1案——咳嗽案、第5案——頸肩僵痛案。
厥陰綱層次：
厥陰在陰之半表里，會有偏于少陰虛寒及太陰飲。少陰主營，也會有營分不足；太陰主血，也會有血的生化不足。三陰都有真陽不足問題。所以，厥陰是個很糾結(jié)的層次，差不多和虛寒沾邊的問題，它都有。真陽不足，營血怎么生化啊，肯定生化障礙了。沒有營血為后源，真陽失去載體，更是無以布陽于周身。為什么厥陰有上熱下寒的問題呢？有人說上面的熱，是下焦的真陽跑上去的。其實，這個理解是最大錯誤。真陽如果跑到上面來了，下焦沒有真陽溫化，這個人基本就是脫陽，應(yīng)該Game Over，沒得玩了。這個熱，我覺得應(yīng)該是營血津虧虛熱。這個虛熱，不清則擾神，清太大了則傷陽。仲景的法門，就是烏梅丸來搞，經(jīng)典的厥陰方子。所以說，“消渴，氣上撞心”，是營血虧虛，虛火產(chǎn)生的消渴。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，劉師規(guī)范醫(yī)案第2案——痞積案、醫(yī)案講解實錄中第2案——頑固口瘡案、醫(yī)案講解實錄中第5案——肺癆咳血案。
在半表里這對陰陽，少陽、厥陰是很有變化的，而且變化往往是有時伴隨著一定規(guī)律性。因在半表里，正邪爭斗的進(jìn)退，往往是周期性的。另外，就是向孔竅找出路，表現(xiàn)各通道口的癥狀。另外，半表里狀態(tài)，需要我們?nèi)ジ淖兊?，要把?fù)雜的變成單純的，就好調(diào)整了。
在三陰三陽辨證體系中，三陽主熱，三陰主寒。在三陽相對好治，在三陰要祛寒回陽。如果把陰證治到陽證，就好辦了。因為六綱病確有傳變，如果我們能逆之，使病由病態(tài)變成生理狀態(tài)，就是治病了。單純的六綱病，我們不要搞復(fù)雜了。因為仲景已經(jīng)給好了治療規(guī)矩和方藥，我們直接選用就行了，不能把簡單問題搞復(fù)雜了。臨床往往六綱交互夾雜，需要我們把辨病和辨證結(jié)合起來，準(zhǔn)確把握六綱陰陽組合、多少，合理組方、合方，藥癥進(jìn)行治療。
六綱說完了，再說一下五證的痞、滯、飲。
再談?wù)勎遄C中的滯證、痞證、煩證和六綱關(guān)系。五證是六綱病的產(chǎn)物，也是我們分析六綱病另一種辨證依據(jù)。
滯證產(chǎn)生，就是衛(wèi)氣營血。因為或寒或熱導(dǎo)致的氣血不暢，寒則血泣不行，也可致津液營血無陽氣溫化，而變?yōu)椴±淼娘?、滯、瘀。熱可耗傷津液營血，衛(wèi)氣無所載，也會產(chǎn)生滯。在三陽則熱多，三陰病則寒多。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，劉師規(guī)范醫(yī)案第3案——閉經(jīng)案、醫(yī)案講解實錄中第19案——脅痛案。
痞證產(chǎn)生，是火、痰、水飲、瘀等無法交通、流通，產(chǎn)生升降失司，多數(shù)痞結(jié)于中焦或者半表里層次(少陽、厥陰)不得宣散流通，產(chǎn)生的有火痞，水痞，氣痞，痰痞等。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，醫(yī)案講解實錄中第7案——懊惱心煩案。
煩證，主要也是寒熱兩方面。熱證的煩，由熱耗津傷，邪熱擾神所致。寒證的煩，多是陽欲脫，是個重證，要格外重視。寒熱不可搞錯，特別是寒證，一旦搞錯，將誤人性命。
飲證，就是津液營血不能正常轉(zhuǎn)化，變成病理的物質(zhì)，一是虛寒，二是不通。
病例參見：《劉志杰師徒經(jīng)方醫(yī)案集》中，醫(yī)案講解實錄中第13案——頭痛案。
要明確的是，五證是六綱辨證的細(xì)節(jié)，五證是六綱病的產(chǎn)物。有時可以根據(jù)五證，選擇藥證對待治療。
今天的課就講到這里，謝謝大家。
