沙龍的QQ群好久沒有貼案例討論了，今天又看到格非兄把姜兄和過兄的案例張貼上來，趕緊學(xué)習一下。
沙版主的案例如下：
患者，女，62歲。2010年12月29日初診，雙下肢劇疼20年，加重半年。疼無定處，每隔一、二分鐘則疼一次，疼時噓吸伸吟，上半身顫抖。面黃而晦暗，舌暗淡，苔根部白，舌下>稍紫。兼兩腿萎軟，架雙拐。脈右寸浮緊，沉取澀，關(guān)弦緊，尺無；左沉細寸稍浮緊。兩腹直肌拘攣。在醫(yī)院檢查除骨質(zhì)疏松外，無其他異常，過去吃西藥止痛藥能緩解，現(xiàn)加倍>服用無效。因其片刻無寧，當下囑服布絡(luò)芬0.2，消心疼5mg并處方一？
2011年元月2號復(fù)診：服藥一劑，疼痛全消，面露喜色，說話風趣幽默，言：“四鄰八家以為我病危，現(xiàn)在看來騙了人家不少雞蛋，死不了了?！辈枺骸肮琴|(zhì)疏松幾天能好？”我哭笑不得，告訴她，止痛快是碰巧了，我開方時也沒有這樣的把握，骨質(zhì)疏松是慢性病，得慢慢來，查腹肌變軟，脈右寸浮滑，重按無，關(guān)沉細，尺無；左寸緊關(guān)尺沉細弱，處方二?
處方一：肉桂15克，炮附子15克，川芎15克，麻黃20克，黨參20克，白芍30克，赤芍30克，杏仁10克，關(guān)防風10克，黃芪15克，制川烏15克，防已10克，炒甘草15克，蜈蚣一條，>蜂蜜50克成后下，三劑。機煎成9代，每代180毫升，每日三代，晚上加龍馬定痛丹一粒（0.6克）
處方二：肉桂10克，炮附子10克，川芎6克，麻黃6克，黨參10克，白芍15克，杏仁6克，關(guān)防風6克，黃芪15克，炒甘草6克，生地15克，懷牛膝10克狗脊30克，生龜板10克，五劑。
機煎成10代，每代180毫升，每日兩代，晚上加龍馬定痛丹一粒（0.6克）
姜兄按：此方是紫軒介紹的小烏龜（小續(xù)命湯、烏頭湯、桂枝芍藥知母湯），因無熱、腫，故去知母，因顫抖加蜈蚣，因腹直肌拘攣故重用赤白芍，龍馬定痛丹網(wǎng)上可搜到，是以馬前子為主的鎮(zhèn)痛引經(jīng)藥。見效極快，除辯證無誤，運氣的成份外，我想藥材道地也是不可忽視的一面，方中炮附子系直接進的江油的生附片自己炮制的，防風是正品關(guān)防風，進價每公斤130元。二診時上方小其制再加生地、牛膝、狗脊、龜板等，無須解釋。
關(guān)于馬錢子的使用：姜兄認為，馬前子不過是引經(jīng)通關(guān)，應(yīng)在補血益氣，健脾補腎的基礎(chǔ)上應(yīng)用。醫(yī)者分享“馬錢子在我們醫(yī)院是專門制成散劑吃的,治一切風濕,強脊炎等,痛癥,骨質(zhì)疏松癥等.每天用3克夠了.關(guān)鍵在于量,由小到多慢慢加.同時備好綠豆,甘草,冷水,只在其中一樣就行了?！?br>
我個人認同大醫(yī)精誠的觀點：少陰病挾淤，有汗用桂枝加苓術(shù)附合桂枝茯苓丸，無汗用麻黃附子細辛湯合桂枝茯苓丸, 因兩腹直肌拘攣，均可合芍藥甘草湯?？赡芨阶訙灿袘?yīng)用的機會...
患者，男，64歲，某鄉(xiāng)衛(wèi)生院退休醫(yī)生，本是陪其弟來看病，言自己發(fā)病數(shù)年，看能否治療。下肢凹陷性浮腫，晝夜發(fā)困沒精神，大臉，因雙眼腫，兩眼只見一線，面黃，唇淡而紫，舌下紫絡(luò)明顯，舌尖暗紅，苔白水滑，說話塞澀，3年前有腦梗塞病史，血壓130/90，腹大而軟，夜間小便頻數(shù)，乏力，活動則氣短，左手麻，脈左寸關(guān)稍滑尺細；右手斜飛。處方三劑？因其是醫(yī)生，對我開的藥很熟習，說：“這種藥我吃的多了，沒多大效果?！蔽艺f：“試試看”。
服上方三劑，下肢浮腫減半，有精神，雙眼能掙開大半。夜間9點開車來復(fù)診，效不更方，上方繼用五劑。
處方：生地15克，山藥15克，丹皮10克，山萸肉10克，澤瀉15克，云苓15克，肉桂6克，炮附子6克，懷牛膝15克，黃芪15克，防已6克，白術(shù)10克，炒甘草6克，杏仁6克，車前子10克，三劑，機煎每包180毫升，每天兩包。
姜兄按：此濟生腎氣丸合黃芪防已湯。因有杏仁，所以還應(yīng)有茯苓杏仁甘草湯在其中。最近治療三例老年男性浮腫患者，均以濟生腎氣丸改湯，三天病愈大半。平常方，平常藥，平常量許多問題就解決了。
關(guān)于桂苓丸和地黃：過去我也是一見舌下紫，就認定是瘀血，喜用桂苓 丸，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)一些陽虛的患者也舌下紫，溫陽也能使紫色轉(zhuǎn)淡。不用熟地一是因仲景不用；二是現(xiàn)在的熟地多不是如法炮制，和生地無兩樣，只是色好看吧了。就用生地也有效，怕涼可少佐姜桂。一是事先制，是一方中制。輔行訣大補腎湯就是用姜桂佐生地。
按：如果不看姜兄的處方，我可能也會認同夏兄的觀點，用真武湯加黃芪，再合桂苓丸。若久病成瘀，也不得不考慮?，F(xiàn)在想來，可能真武合防己黃芪湯和茯苓甘草杏仁湯（氣短，眼腫）更合適。
患者，女，62歲，喪偶多年。于2010年12月3日，因雙下肢痿軟無力就診，左側(cè)重于右側(cè)，蹲下起不來，走路不時摔跤，早年曾患結(jié)核性胸膜炎，近幾年因頑固性失眠，心情抑郁，
常年服鎮(zhèn)靜藥。身高體瘦，面色痿黃稍浮虛，因牙齒落光，說話不響亮，兩手肌力明顯減弱?；顒诱f話多則氣短，大便干結(jié)，數(shù)日一行，腰痛，自感兩腳發(fā)燙如踏火。舌淡暗有潰>瘍，易感冒，鼻胛肥大，無充血，腹脹大，無腹水，脈右寸沉滑，關(guān)尺無；左寸沉緊，關(guān)沉細，尺無。囑其鎮(zhèn)靜藥照服，處方一？5劑
12月15日復(fù)診，痿軟稍有好轉(zhuǎn)，胃口好，心情好，感覺周身發(fā)熱，脈右沉細，尺稍滑；左寸細緊，關(guān)尺無。處方二？10劑。
12月29日，兩手肌力如常，舌淡，仍有散在小潰瘍，氣稍粗，大便正常，左肩活動不利，脈右關(guān)尺沉細，寸緊；左寸浮緊，尺無，處方三？5劑。
2011年元月7日復(fù)診，其子代訴，兩腿比過去有力，服藥有畏懼情緒，上方不變，改每天兩服為每日一服。
處方一：生地15克，山藥10克，山萸肉10克，生龜板10克，鹿角膠6克，懷牛膝10克，炮附子10克，白術(shù)10克，云苓10克，白芍6克，黨參10 克，生姜15克，肉桂10克，麻黃6克，>炒甘草6克，葛根10克，大棗30克，黃芪10克，菟絲子10克，枸杞子10克，杜仲10克，生麥芽10克，機煎每劑3包，每包150毫升，每日三次。
處方二：生地30克，山藥10克，山萸肉10克，生龜板10克，黃柏6克，砂仁6克，懷牛膝15克，炮附子 6克，云苓10克，生姜15克，肉桂16克，麻黃3克，炒甘草6克，龍骨15克，大>棗30克，菟絲子15克，枸杞子15克，杜仲10克，天冬01克，陳皮 01克，生麥芽10克，機煎每劑2包，每包180毫升，每日二次。
處方三：葛根30克，麻黃10克，肉桂15克，白芍15克，炒甘草10克，生姜 15克，大棗30克，炮附子10克，細辛6克，生龜板10克，砂仁6克，生地30克，山藥10克，山萸肉10克，枸
杞子10克，菟絲子10克，天冬10 克，杜仲10克，懷牛膝15克，五加皮10克，龍骨10克，機煎每劑兩包，每包180毫升，每日二次。
姜兄按：初診用左右歸丸合小量葛根湯是因其經(jīng)常感冒。復(fù)診時因周身發(fā)熱，考慮藥過溫燥，故減麻桂附用量，加天冬，五味子，黃柏砂仁等，師封髓丹潛陽丹。三診因左寸浮，故重用葛根湯，合補腎藥，五加皮堅筋骨以利行，龍骨以骨補骨。對療效還是滿意的。
關(guān)于葛根湯：沙弟兄對葛根湯的應(yīng)用很老道了，呵呵，左寸脈浮，葛根類湯，右寸脈浮，麻黃類方，最近我又發(fā)現(xiàn)新規(guī)律了。我是左寸浮葛要做湯，右寸浮瀉白散。
患者，男，48歲，2010年12月20日，素有慢支，肺氣腫病史而不嚴重。其因妻在我處治愈，希望調(diào)治其肺氣腫。身短，體方，面色暗黃，心下兩脅不適，早晨咳嗽痰多，舌下紫絡(luò)>明顯，舌淡有齒痕，苔根部膩，睡不到天明，脈左寸浮緊，關(guān)弦滑，尺弱；右浮細緊，寸內(nèi)斜。處方一？5劑。
12月25日復(fù)診，咳少，聞異味易嘔，醒后咽癢，大便稍稀次數(shù)正常，兩脅不適。舌尖紅暗，苔白根部黃，左沉細關(guān)弦滑；右寸浮緊關(guān)尺沉弦。處方二？7劑。
2011年元月4日三診，言服藥效果不明顯?？入m減，胸滿，想吐，聞異味更甚，每于2-3點醒，醒后不易入睡，大便澀不通快。舌暗淡，苔水滑，脈左沉細緊，右浮緊。處方三？5劑。
處方一：柴胡15克，半夏10克，黃芩10克，炒甘草6克，枳殼15克，白芍15克，大黃6克，瓜蔞30克，薤白10克，丹皮10克，桃仁10克，云苓10克，肉桂6克，生姜15克
處方二：柴胡15克，半夏10克，黃芩10克，炒甘草6克，枳殼15克，白芍15克，大黃6克，云苓15克，生姜15克，大棗30克，川樸10克，蘇葉6克，蘇子10克，連翹10克，石膏30克，
桔梗6克
處方三：麻黃15克，肉桂15克，干姜15克，細辛10克，五味子10克，炒甘草10克，白芍10克，半夏10克，炮附子10克
姜兄按：此患者初診時脈以浮緊為主，本應(yīng)按風寒犯肺，以小青龍合瓜蔞薤白湯調(diào)治。因其粗看似柴胡體質(zhì)，又有心下兩脅不適的自覺癥狀，再加上舌下紫，故選用大柴胡合桂枝茯苓丸合瓜蔞薤白湯。二診因舌尖暗紅，苔黃膩誤以為有熱，加石膏連翹川樸等。初診雖不十分正確，但方中有生姜大棗桂枝等藥，瓜蔞甘寒，不比石膏連翹川樸等苦寒泄氣，故有小效。三診時患者直言藥效不佳，我才猛然醒悟，改小青龍加附子，患者雖未反饋，療效不必問！
此患者從體形看是柴胡體質(zhì)，但面色晦暗，脈緊，顯然屬陰不屬陽。另，患者自覺心下兩脅不適，但按之不痛，也非大柴胡湯證。二診是舌尖暗紅，非鮮紅，苔黃膩有許多是真寒（下寒）假熱（上熱），用姜附黃膩苔可迅速退去。疾病也是善于偽裝的，就我而言，誤診是常有的事。兩次誤診，是我用心不細。我初步體會，體質(zhì)是相對固定的，以此用藥，是安全的，適用于慢性病長期服藥者；脈象是動態(tài)的，用藥三天即有變化，用針的話，下針即有變化，以此用藥，對患者主訴改善的快，適用于急重證，基層不愿長期服藥的患者。
關(guān)于小青龍湯：小青龍加附子的脈證是緊，或浮緊；也可用苓甘五味姜辛夏湯；
患者，女，79歲。2011年元月1日讓我出診，右側(cè)偏癱20天，昏迷體克兩次（縣醫(yī)院診為心源性休克），醫(yī)院下病危通知而自動出院。既往有慢支肺氣腫病史，神清，語言流利，有點莫名其妙地興奮，面黃浮虛，身高體瘦，舌苔白厚，心下痞，有明顯壓痛，數(shù)天未進食，靠輸液維持，兩周未大便，脈右寸關(guān)之間滑實，左浮虛。囑其停止輸液，處方一？3劑。
元月4日復(fù)診，服藥后大便通下，心下壓痛消失，能進少量流食，煩躁，胸滿，喉中時有哮鳴，無痰，休克昏迷未發(fā)作，脈雙手浮大而芤，重按無。處方二？3劑。其子言不輸液好像不是治病，四鄰常來探望，面子不好看，為了不失人情，隨便開兩瓶液體（略）。
元月8日其子電話反饋，飲食略增，心情好，休克一直未發(fā)作，只是這幾日未大便。上方繼服3劑。
今晚其子來取藥，言患側(cè)的腿似稍有知覺。
處方一：瓜蔞30克，半夏10克，黃連6克，川樸15克，蒼術(shù)15克，陳皮10克，炒甘草6克，云苓15克，白蔻6克，生姜15克，機煎成8包，每包180毫升，每日二至三包。
處方二：黃芪15克，白術(shù)10克，蒼術(shù)10克，黨參10克，炒甘草6克，當歸10克，升麻3克，柴胡3克，陳皮6克，川樸3克，白蔻6克，云苓10克，生姜10克煎服法同上。
姜兄按：我臨床遇到許多西醫(yī)認為很嚴重的心臟問題，多呈現(xiàn)“正在心下，按之則痛”的小陷胸湯證，用小陷胸湯一兩劑便可緩解。小陷胸湯治急性胃炎引起的疼痛，常一劑知兩劑已，治心源性休克的危重大病，也同樣像治胃炎一樣簡單，若非親試，是不會相信的。我把這種現(xiàn)象叫作胃心綜合征。小陷胸湯和治胸痹的瓜蔞薤白半夏湯只有一味出入，所以這兩張方有許多互通之處。此患者右關(guān)寸之間滑實，正主胃中痰實，因苔白厚而合平胃散。復(fù)診時脈象浮大而芤，重按無力，雖胸滿煩躁，虛象畢露，以補中益氣湯合平胃散，因有濕，故去大棗。
按：一診用小陷胸湯沒有問題，但是，合方為何，一時沒有想好；二診過兄建議用附子湯。
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