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NEJM：Hopkins 醫(yī)學(xué)專家發(fā)布有關(guān)新型糖尿病藥物的綜合指南

2021.05.07

在全球，糖尿病影響超過 4.5 億人，患病率為 9.3%。2 型糖尿病占糖尿病患者的 90% ~ 95%，其主要并發(fā)癥是微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變和腎?。┖痛笱芗膊。ü谛牟?、周圍血管疾病和腦血管疾病）。

從幫助人體分解碳水化合物、促進(jìn)尿中葡萄糖排泄、提升胰島素敏感性到刺激胰腺產(chǎn)生胰島素，治療糖尿病的藥物種類越來越多。

面對(duì)如此多的藥物，醫(yī)療人員可能難以掌握最新的研究和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)。哪種藥物最適合哪些患者？什么是最好的處方藥，既可以降低血糖又可以降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)？

約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部內(nèi)分泌醫(yī)學(xué)家、副教授 Rita Rastogi Kalyani 博士于 4 月 1 日在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 NEJM 上發(fā)表了一篇臨床實(shí)踐評(píng)論文章，將最新的試驗(yàn)結(jié)果和指南提煉成一種系統(tǒng)的方法用于治療糖尿病以及并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

圖源：新英格蘭雜志官網(wǎng)

該文章是 NEJM 近十年來首次發(fā)表有關(guān)糖尿病管理的臨床實(shí)踐評(píng)論，其提出降糖藥物可降低 2 型糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)，臨床重點(diǎn)如下：

(1).達(dá)到血糖目標(biāo)和全面降低心血管疾病的危險(xiǎn)因素對(duì)于減少微血管和大血管糖尿病并發(fā)癥分別具有重要意義。

(2).其他方面健康的糖尿病男性和非妊娠女性中，大多數(shù)專業(yè)協(xié)會(huì)建議糖化血紅蛋白水平低于 6.5% 或 7.0%。但是，血糖目標(biāo)應(yīng)根據(jù)其他因素（例如，低血糖風(fēng)險(xiǎn)、共存疾病和患者偏好）進(jìn)行個(gè)體化。

(3).除生活方式的建議，用于 2 型糖尿病患者的標(biāo)準(zhǔn)初始藥物治療是二甲雙胍。心血管疾病狀況和危險(xiǎn)因素的評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)選擇其他降低血糖的治療方法以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

(4).糖尿病和已確定有心血管疾病的患者（以及在某些患有心血管疾病的高?；颊咧校┑闹委煈?yīng)包括已證實(shí)對(duì)心血管有益的降糖藥物，包括來自胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動(dòng)劑或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2 型（SGLT-2）抑制劑類的特定藥物。

(5).對(duì)于有心力衰竭病史且射血分?jǐn)?shù)降低的 2 型糖尿病患者，推薦使用已證實(shí)對(duì)心力衰竭有益的 SGLT-2 抑制劑。

與研究不同，臨床實(shí)踐評(píng)論提出了一個(gè)常見的臨床問題，并提出了支持各種治療策略的證據(jù)，隨后對(duì)指南和作者的臨床推薦進(jìn)行了評(píng)論，以優(yōu)化患者護(hù)理。

患有 2 型糖尿病的人群患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和心力衰竭的可能性是沒有糖尿病的人群的 2 倍以上。該文章為臨床醫(yī)生提供了一種最新方法，在為糖尿病患者選擇降糖療法時(shí)使用，尤其是降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

圖源：作者根據(jù)文獻(xiàn)翻譯整理

圖釋：在 2 型糖尿病和已有心血管疾?。–VD）患者中使用降糖藥物的方法

Kalyani 博士認(rèn)為，過去幾年，我們?cè)谔悄虿≈委煼矫嬉呀?jīng)看到了重大轉(zhuǎn)變，現(xiàn)在通過一些方法可以更好地了解如何減少 2 型糖尿病患者的微血管和大血管并發(fā)癥。本文研究了目前最常用的糖尿病藥物對(duì)心血管的益處和風(fēng)險(xiǎn)。

文章在兩種較新的藥物類別中列出了特定的藥物，對(duì)已經(jīng)顯示出心血管疾病跡象的糖尿病患者有益。

胰高血糖素樣肽 1（GLP-1）受體激動(dòng)劑：利拉魯肽、注射劑索馬魯肽和杜拉魯肽能促進(jìn)人體的胰島素產(chǎn)生，尤其是餐后。

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 2（SGLT-2）抑制劑：達(dá)格列凈和卡那列凈減少人體通過尿液重吸收的葡萄糖量。

以上這些都能有效地幫助患者減少發(fā)生重大心血管事件（例如心臟病發(fā)作或中風(fēng)）的機(jī)會(huì)，其中 SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈還可有效幫助減少患者因心力衰竭而住院的機(jī)會(huì)。

原文中整理了全面的藥物表，其中包括為 2 型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)在臨床實(shí)踐中要考慮的因素，包括降低 A1C 的功效、給藥途徑、使用頻率、成本、對(duì)體重的影響、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、副作用和臨床益處等。

作者表示，在二甲雙胍被廣泛認(rèn)為是 2 型糖尿病的初始治療藥物之后，對(duì)于已患有心血管疾病的患者，醫(yī)療人員應(yīng)考慮使用 GLP-1 受體激動(dòng)劑和 SGLT2 抑制劑類藥物中已證明具有心血管益處的藥物。不論其糖化血紅水平（A1C）是否達(dá)到降低未來心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)，都應(yīng)這樣做。

當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)和腎臟病學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)療人員現(xiàn)在正在為他們的患者開這些新的降糖藥。未來，糖尿病治療和管理將需要越來越多的協(xié)作，并且其核心仍應(yīng)以患者為中心。

原文鏈接

Glucose-Lowering Drugs to Reduce Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2021.384:1248-1260.DOI: 10.1056/NEJMcp2000280

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策劃 | 琦敏

投稿 | meiqimin@dxy.cn

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