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股骨頭無菌性壞死的手法治療
鄭州市九三軟組織病研究所 柳登順 (450007)
股骨頭無菌性壞死是指股骨頭活組織壞死的自然病理和修復(fù)過程?；罱M織是指骨細(xì)胞、骨髓、脂肪細(xì)胞、造血細(xì)胞等。從病變開始至股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)病，病程約3～5年。90％是單側(cè)，10％是雙側(cè)，90％是頭下型。
手法之前必需要先熟知髖關(guān)節(jié)的解剖,才能更好的進(jìn)行操作。
【髖關(guān)節(jié)的解剖】
髖關(guān)節(jié)是全身最深的關(guān)節(jié)，也是最完善的“球凹”型關(guān)節(jié)，其構(gòu)造既堅固又靈活。
（一）髖臼：
髖臼呈倒杯狀，約占球面的2/3（170°～175°），位于髖骨外側(cè)面中部，朝前外下方。髖臼由恥骨體、坐骨體和髂骨體三部分構(gòu)成。髖臼的頂占髂臼總面積2/5，由髂骨構(gòu)成；髖臼的后壁由坐骨構(gòu)成，占總面積的2/5；髖臼前壁由恥骨構(gòu)成，占1/5。髖臼的上部厚而堅強為一強有力支點，直立時可將體重傳至股骨頭。髖臼的后下部為另一有力支重點，在坐位時傳遞體重至坐骨結(jié)節(jié)。
髖臼并非整個覆蓋關(guān)節(jié)軟骨，其關(guān)節(jié)面呈半月形，上部較寬，前后略窄。髖臼的邊緣呈堤狀，稱髖臼緣，其下緣有一切跡稱髖臼切跡。切跡中架有一堅韌的髖臼橫韌帶，恰好把髖臼下部的缺口彌補成完整的球窩。橫韌帶和切跡之間的孔隙有股骨頭韌帶動脈通過。髖臼的中央深而粗糙無關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，稱髖臼窩。髖臼窩與切跡相連，內(nèi)有股骨頭圓韌帶其余部位為可移動性的脂肪纖維所充填，當(dāng)關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高或下降時，這些脂肪纖維組織可被擠出或吸入，以維持關(guān)節(jié)內(nèi)外壓力的平衡。髖臼緣和髖臼橫韌帶周邊鑲有一圈纖維軟骨，稱髖臼唇，可增加髖臼的深度。髖臼唇平面與身體矢狀面之間形成向后開放40°，與水平面之間形成向外開放60°，髖臼中軸為髖臼軸，也指向前外下方，與水平面形成30～40°角。帶有髖臼唇的髖臼口內(nèi)緣直徑為45.5mm（42..8～48.2mm），其中男性平均直徑為33.3mm，女性為34.4mm。
（二）股骨近端：
股骨頭朝上內(nèi)前呈球形，約占直徑4～5cm圓球的2/3，其頂端稍后有一小窩，稱股骨頭凹，為股骨頭韌帶附著部。除此凹之外，股骨頭均覆以透明軟骨，但軟骨厚薄不一。中央部承載負(fù)荷最大，故軟骨厚，周邊承重力小，軟骨較薄。
股骨頭關(guān)節(jié)面與髖臼軟骨密切對合，倒杯狀的髖臼約包裹股骨頭面的2/3，但頭的前上面顯露于髖臼唇外方。這是由于髖臼軸指向前下，而股骨頸軸指向前內(nèi)上所致。
頭下方較細(xì)部分為股骨頸，指向前內(nèi)上方，上緣短而下緣較長。股骨頸下端接股骨干，兩者之間形成一角度為頸干角或內(nèi)傾角，正常為110°～140°，平均127°，兒童角較大，約為150°～160°，隨年齡上升而逐漸減小。頸干角可增加下肢的運動范圍，并使軀干的力量傳達(dá)到較寬的基底部。股頸體連接處的前面有轉(zhuǎn)子間線，為關(guān)節(jié)囊及韌帶附著處。外側(cè)有大轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)有小轉(zhuǎn)子，后面有連接大小轉(zhuǎn)子的隆起，稱轉(zhuǎn)子間嵴，為起自骨盆壁的小外旋肌附著處。
（三）髖關(guān)節(jié)囊：
關(guān)節(jié)囊近端附著于髖臼邊緣、孟緣及髖臼橫韌帶，遠(yuǎn)側(cè)前面止于轉(zhuǎn)子間線向下達(dá)小轉(zhuǎn)子，后面在轉(zhuǎn)子間嵴內(nèi)側(cè)約1.25cm，相當(dāng)于股骨頸中外1/3交界處。所以股骨頸前面全包在關(guān)節(jié)頭內(nèi)，而后面只有2/3在關(guān)節(jié)頭內(nèi)。
（四）髖關(guān)節(jié)的血供：
髖關(guān)節(jié)周圍主要有六組血管供應(yīng)股骨頭和頸的血運，即旋股內(nèi)側(cè)動脈，旋股外側(cè)動脈，閉孔動脈，臀上、下動脈，股深動脈第一穿動脈。
（五）股骨頭血供：
股骨頭血供分三組：第1組為支持帶動脈，3～4條，在股骨頸后上、下部，從邊緣沿骨膜深面上行至股骨頭中心；第2組滋養(yǎng)動脈在干髓內(nèi)走行；第3組頭凹動脈，由閉孔動脈后支發(fā)出，經(jīng)髖臼橫韌帶下方進(jìn)入。其中支持動脈最重要，是缺血性壞死最重要原因，其不走行在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，而緊貼于骨骼走行。股骨頭韌帶動脈并不供應(yīng)股骨頭。
（六）髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配：
支配髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)前后方各有兩條。前方神經(jīng)來自閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)；后方的來自臀上神經(jīng)及坐骨神經(jīng)。支配髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)變異較多，起始處也不同，一般認(rèn)為90％以上由閉孔神經(jīng)參與髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配。因此，髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配以閉孔神經(jīng)為主，由于其同時支配膝關(guān)節(jié)，故患者髖關(guān)節(jié)病者，常常會感到膝關(guān)節(jié)疼痛，很容易產(chǎn)生錯覺。
【股骨頭無菌性壞死的手法治療】
對早、中期股骨頭壞死病人進(jìn)行手法治療，可以增加股骨頭的血供，改善髖關(guān)節(jié)的功能障礙，緩解病人的疼痛癥狀。
手法分三步：
第一步手法為患髖搓抹手法。
病人側(cè)臥位，患側(cè)在上，在患側(cè)臀股部行大面積搓抹手法，手掌緊貼皮膚并向深部稍用力，向股部遠(yuǎn)端單方向反復(fù)搓抹，使手法部位感到溫?zé)釣橹埂?
第二步為股內(nèi)收肌手法。
首先,病人仰臥位，先在股內(nèi)收肌的恥骨聯(lián)合附麗區(qū)、恥骨上、下支附麗區(qū)和股內(nèi)上髁部位的附麗區(qū)行“刮”、“剝”手法。
括法（Scratching）：
拇指指腹端放在股內(nèi)收肌恥骨附麗區(qū)和股內(nèi)上髁附麗區(qū)的骨面患處,沿軟組織的骨附麗區(qū)進(jìn)行“括”的操作。操作時力要灌于指尖,單一方向“括”,不可往返,并且力要適度,與皮膚有摩擦。每分鐘約120次。
撥法(Srunning)：
拇指腹和其它四指腹分別置放在患處股內(nèi)收肌兩旁,與肌纖維方向成垂直,在同一平面上,左右或內(nèi)外往返推動或撥動,使筋肌形成撥動狀?？蓡蜗?也可往返撥動,猶如撥動琴弦,故稱撥法。
其次,再在股內(nèi)側(cè)行持續(xù)移位手法（口訣是：一摩二揉三推移，四壓五捋六捏拿）。手法具體操作方法,詳見本期“持續(xù)移位手法治療頸肩腰腿痛”的專題報告。
第三步是骨盆移位手法。
股骨頸骨折是整個髖關(guān)節(jié)內(nèi)外的一種綜合損傷，股骨頸骨折只是其中比較顯現(xiàn)而引起人們的注目而已。因此，在治療上如果只注意骨折的處理，而置髖臼“損傷”和周圍軟組織損傷于不顧，是引起股骨頸骨折后容易引起股骨頭缺血壞死的真正原因。股骨頸骨折只占全身骨折的3.6％，但頭壞死率且占到20％～36％，還有15％的骨折不愈合及髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，這是其他部位骨折絕無僅有的現(xiàn)象。,作者認(rèn)為這種現(xiàn)象是和髖臼是由髂骨體、恥骨體和坐骨體三塊骨片組成的解剖特點分不開的。而現(xiàn)在不論中醫(yī)或西醫(yī)、手術(shù)或非手術(shù)都是以股骨頭為中心的模式開展治療。因此,股骨頸骨頸骨折后產(chǎn)生頭壞死和髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性炎癥的并發(fā)癥就較其它部位骨折高的多。由于髖臼是由髂骨體、恥骨體、坐骨體三部分組成，外力不僅造成股骨骨折，亦可造成這幾部分骨體的分離、移位，使髖臼面不平整。因此治療股骨頸骨折,恢復(fù)組成髖臼的三骨的移位、分離、并使髖臼面恢復(fù)光滑、平整,應(yīng)是不可勿視而十分重要的措施之一。糾正骨盆移位手法,有利于糾正組成髖臼三骨的移位、分離。并對恢復(fù)髖臼三塊組成骨的平整和提高股骨頸骨折的康復(fù)治療效果十分重要。
糾正骨盆移位手法有以下幾種方法：
手法操之前,先檢查病人有無雙側(cè)下肢長短差異。
病人俯臥位，雙手向后置身體兩旁，下頜骨正位放于枕頭上，身體呈直線，查病人雙側(cè)下肢的長短。大多病人的股骨頭壞死側(cè)的下肢較健側(cè)縮短。
1、患肢{短腿}牽引:產(chǎn)生骨盆移位的病人,大多會出現(xiàn)一側(cè)腿長,一側(cè)腿短的情況. 股骨頸骨折引起的骨盆移位的病人,大多會出現(xiàn)患側(cè)腿短的情況.因此,在早期損傷后適度的患肢牽引,是治療骨折的需要,也是整復(fù)骨盆移位﹑預(yù)防股骨頭壞死的需要。
2、旋、收手法:仰臥位,術(shù)者左手置髕上,右手抓握踝部,給患者的長腿在屈曲膝、髖關(guān)節(jié)狀態(tài)下行內(nèi)收﹑內(nèi)旋伸直下肢的手法。短腿行相反手法,也即給短腿在膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下行外展,外旋并伸直下肢的手法。以上手法20～30回/次,每日1-2次.
3、按壓雙膝手法:患者仰臥位,屈曲膝關(guān)節(jié),術(shù)者雙手重疊置于膝上,給短腿向上、向內(nèi)(腹部)按壓膝關(guān)節(jié),每次20-30回,每日1～2次;給長腿向外、向下(床面)按壓膝關(guān)節(jié),每次按壓20～30回, 每日1~2次.
4、膝關(guān)節(jié)上下推動手法:患者仰臥, 屈曲髖關(guān)節(jié),如果病人是左下肢長,則在右側(cè)臀部下墊直徑5～10cm枕頭,以后用帶子在膝上把雙側(cè)股骨下端捆綁在一起.然后屈曲兩膝,術(shù)者雙手分別握拿兩膝下外側(cè),調(diào)整兩膝的內(nèi)中線使之與人體中線(脊柱向下的延伸線)一致.之后向上、向下（頭尾側(cè)）推兩膝，使兩膝逐步貼近胸部．若病人出現(xiàn)痛不可忍現(xiàn)象，則可減小推動膝上﹑下的活動幅度,經(jīng)過雙膝的上下推動后，腰推間隙逐漸舒緩，身體柔松，兩膝也可逐漸貼近胸部,繼續(xù)進(jìn)行該手法，就能糾正骨盆的紊亂，使兩下肢等長了,每次上下推動膝關(guān)節(jié)５０回，每日１～２次．
5、 病人俯臥位，術(shù)者站在患側(cè)（短腿側(cè)）臀紋以下地方，雙手掌抵壓在患側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)部位上。助手站立在術(shù)者對側(cè)的稍上地方，雙手放在健側(cè)臀上部的髂嵴部位上。當(dāng)術(shù)者在坐骨結(jié)節(jié)部位的雙手掌用力向上（病人頭端）推臀的同時，助手在髂嵴部位的雙手同時向下推健側(cè)的臀部。共做3～5次，有時可聽到骨盆復(fù)位的'卡嗒'聲。最后助手兩手掌固定在病人季肋部位或雙手鉤在腋下以向上牽引；術(shù)者在輕輕抬舉伸直的患肢10°狀態(tài)下，并在患肢外展、外旋的情況下，雙手握住患踝向下持續(xù)牽引3～5分鐘，全部正復(fù)手法結(jié)束。
6、患者仰臥于治療床上，兩臂置于身旁。術(shù)者站在健側(cè)，以右側(cè)為患側(cè)（短腿），健側(cè)下肢屈曲外旋，足底朝向患側(cè)膝部。患側(cè)外展，使小腿置于床外。術(shù)者一手按住患側(cè)肩部以固定軀干，另一手扶持患側(cè)膝部，讓患腿盡量抬舉，在膝關(guān)節(jié)盡量伸直情況下向健側(cè)（左側(cè)）甩，使患側(cè)膝落在健側(cè)膝以上的位置上，兩大腿形成交叉姿勢。術(shù)者順勢向下壓一下患腿，以加大旋轉(zhuǎn)幅度，此時可聽到“卡塔”聲。然后在術(shù)者的扶持下，盡量讓患者自己按照相同的軌跡恢復(fù)患側(cè)下肢到原來外展位，如此反復(fù)5次為一次治療。
7、跪位糾正法：這是病人自己配合糾正右下肢短的動作手法．病人跪位，使左膝后退３~５cm，兩腳放在左側(cè)外，左臀部坐在左足跟的內(nèi)側(cè)，兩手斜向左后方，使上半身盡量向左側(cè)與左后方扭轉(zhuǎn)．這時若出現(xiàn)咔吱聲響，便是在糾正脊柱和骨盆的轉(zhuǎn)位．為了在做動作時能保持正確的伸展左足尖和兩膝貼緊的姿勢而不使股骨外展，可用帶子將兩膝繃在一起（圖示1)，或由助手按住兩膝，使之在做動作時固定不移．
由于在做動作前病人就存在左腿外展和左髖關(guān)節(jié)向前方轉(zhuǎn)位的左腿長的情況，所以就會影響病人向左側(cè)和向后方轉(zhuǎn)身的動作，因而病人在做上動作時就需要術(shù)者從后方盡力把病人兩肩旋向左后方（圖示2)。這樣，在脊柱和左大腿向左后方扭轉(zhuǎn)中由于脊柱和骨盆的轉(zhuǎn)位而得到糾正，病人的癥狀也隨之得到改善．
最后，病人靠自己的力量把上半身倒向左前方呈跪倒叩頭的姿勢（圖示3），并保持該姿勢到身體舒適為止．
如果疼痛或不適癥狀仍未解除，是左股骨轉(zhuǎn)動仍未徹底矯正所致．術(shù)者在病人身后可做一次或數(shù)次猛然把上半身向左后方旋轉(zhuǎn)的手法．若疼痛消除，記住這個扭轉(zhuǎn)角度，并以右腿先站起來，然后向左轉(zhuǎn)身．
以上七種骨盆移位正復(fù)手法可同時選用幾種操作，以增加療效。
手法治療再配合中藥治療可進(jìn)一步提高治療效果。
中藥治療：
1、患臀中藥熏蒸；
2、內(nèi)服二仙湯，經(jīng)臨床觀察中藥二仙湯對緩解股骨頭壞死病人的疼痛癥狀，改善病灶區(qū)血液循環(huán)和促進(jìn)骨壞死組織的修復(fù)，都有一定作用。方劑組成為：仙茅15g，仙靈脾15g，巴戟天15g，黃芪30g，當(dāng)歸10g，雞血藤30g，牛夕12g，鹽炒黃柏10g，木瓜15g，路路通10g，日一付，水煎二劑，去渣留湯液約600ml，分三次飯后服用。寒濕者加萆解30g，細(xì)辛3g；濕熱者將鹽炒黃柏改為生黃柏，加蒼術(shù)10g，生薏米30g，木通10g；痰淤者加白芥子10g，僵蠶15g。 中、晚期股骨頭壞死病人需服用中藥桃紅四物湯。方劑組成為：川芎、當(dāng)歸、赤芍、熟地、桃仁、紅花。本中藥在補血、改善病灶區(qū)血液循環(huán)的同時還有加強破血祛淤、降低髓內(nèi)壓的作用。
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