據(jù)《國(guó)家基層高血壓防治管理指南 2020 版》調(diào)查顯示，我國(guó)高血壓人群已接近 2.5 億，血壓水平與心血管風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，高血壓已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。
本文主要參考《中國(guó)高血壓防治指南 2018 年修訂版》和《高血壓基層診療指南 2019 年》，通過(guò)圖表的形式解析基層高血壓的診療流程，包括高血壓的確診、整體評(píng)估、心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層和治療管理方案等。
1. 診室血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日 3 次測(cè)量 SBP ≥ 140 mmHg 和/或 DBP ≥ 90 mmHg。
2. 動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）：平均 SBP/DBP 24 h ≥ 130/80 mmHg；白天 ≥ 135/85 mmHg; 夜間 ≥ 120/70 mmHg。
3. 家庭血壓（HBPM）：≥ 135/85 mmHg。
表 1 血壓水平分類(lèi)和定義
注：當(dāng) SBP 和 DBP 分屬不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于 140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。
現(xiàn)病史：初次發(fā)現(xiàn)高血壓的時(shí)間、場(chǎng)合、血壓最高水平。有無(wú)使用降壓藥及有無(wú)不良反應(yīng)。
既往史：有無(wú)腦卒中或一過(guò)性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、性功能異常和腎臟疾病。
個(gè)人史：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動(dòng)量、體重變化、睡眠習(xí)慣等情況。
家族史：一級(jí)家屬高血壓糖尿病和心血管疾病情況。
心理社會(huì)因素：家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無(wú)精神創(chuàng)傷史等。
原發(fā)性醛固酮增多：血壓中重度增高、夜尿增加、乏力；可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮。
嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)性血壓增高、頭痛 - 心悸 - 大汗三聯(lián)征；可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，血或尿兒茶酚胺。
庫(kù)欣綜合征：滿(mǎn)月臉、水牛背、向心型肥胖、腹部紫紋，可查血和尿皮質(zhì)醇。
腎動(dòng)脈狹窄：年輕、血壓增高較明顯者；可查腎素、腎動(dòng)脈及心臟超聲或腎動(dòng)脈及大血管造影。
睡眠呼吸暫停：夜間打鼾或有呼吸暫停；可進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。
血壓、脈率、BMI、腰圍及；觀(guān)察有無(wú)滿(mǎn)月臉、突眼征或下肢水腫；
聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)雜音；
全面的心肺檢查，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。
基本項(xiàng)目：血生化（血鉀、鈉、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐）、血常規(guī)、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢）、心電圖等。
推薦項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)、糖化血紅蛋白、CRP、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底檢查、胸部 X 線(xiàn)、脈搏波傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。
表 2 高血壓心血管危險(xiǎn)因素分層
A：ACEI 或 ARB 類(lèi)的降壓藥；B：β 受體阻滯劑；C：鈣通道阻滯劑；D：利尿劑。
圖 1 基層高血壓診療流程（根據(jù)《基層高血壓診療指南 2018 年》繪制）
常用降壓藥的適應(yīng)癥與禁忌癥
從小劑量開(kāi)始、逐漸加至足量，優(yōu)先選用長(zhǎng)效降壓藥，優(yōu)先聯(lián)合用藥，個(gè)體化治療。
總目標(biāo)是降低發(fā)生心腦腎及血管并發(fā)癥和死亡的危險(xiǎn)，通過(guò)控制血壓來(lái)實(shí)現(xiàn)。一般高血壓患者應(yīng)在 4-12 周內(nèi)降至＜140 /90 mmHg; 能耐受者和部分高危及以上的患者可降至＜130 /80 mmHg。
（1）ACEI/ARB + 噻嗪類(lèi)利尿劑：
ACEI/ARB 可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類(lèi)利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。
（2）二氫吡啶類(lèi) CCB + ACEI/ARB：
CCB 有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，ACEI/ARB 既擴(kuò)張動(dòng)脈、又?jǐn)U張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。
二氫吡啶類(lèi) CCB 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被 ACEI/ARB 減輕或抵消。此外，ACEI/AＲB 也可部分阻斷 CCB 所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。
（3）二氫吡啶類(lèi) CCB + 噻嗪類(lèi)利尿劑：
可顯著降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。
（4）二氫吡啶類(lèi) CCB + β 受體阻滯劑：
CCB 具有擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，可抵消 β 受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。
每日 6 g 氯化鈉；增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類(lèi)）的攝入量; 腎功能正常者可選擇低鈉富鉀替代鹽。
以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來(lái)源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和反式脂肪酸攝入；
目標(biāo) BMI 18.5 ~ 23.9 kg/m2，男性腰圍 < 90 cm，女性 < 85 cm；
每日酒精攝入量男性不超過(guò) 25 g，女性不超過(guò) 15 g；白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于 50、100、300 mL；
除日常生活的活動(dòng)外，每周 4 ~ 7 d，每天累計(jì) 30 ~ 60 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如步行、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等）；
減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠。
1. 建立健康檔案
2. 隨訪(fǎng)評(píng)估
血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物副反應(yīng)者，1 季度隨訪(fǎng) 1 次；否則 2 ~ 4 周隨訪(fǎng) 1 次、調(diào)整方案直至控制滿(mǎn)意。根據(jù)患者存在的危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病，可定期或不定期進(jìn)行血糖、血脂、腎功能、尿常規(guī)、心電圖等檢查。
3. 健康教育
對(duì)患者及其家屬針對(duì)性的健康教育。
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