一～四：定義/病因發(fā)病機(jī)制/臨床表現(xiàn)/診斷（見上篇）
五：治療：
治療目的：緩解癥狀提高治愈率（減少病殘率和自殺率）并防止復(fù)發(fā)；消除功能障礙改善生命質(zhì)量。治療方法：藥物治療、心理治療、生物物理治療及其它輔助治療方法、針對精神科患者的專屬管理措施。
（一）藥物治療：
1：單一、足量、足療程用藥：抗抑郁藥盡可能單一并強(qiáng)調(diào)足量足療程治療。首發(fā)患者起始劑量從較低開始，據(jù)反應(yīng)在1~2周內(nèi)逐漸滴定至有效劑量，以免發(fā)生明顯不良反應(yīng)影響依從性。過去接受過相同類藥物者據(jù)既往耐受性，適當(dāng)加快滴定速度以早獲療效。一般治療2~4周開始起效，效率與時(shí)間呈線性關(guān)系，如使用足量藥物治療4~6周無效，換同類其他藥物或作用機(jī)制不同藥物可能有效。對難治性抑郁（經(jīng)過2種或多種抗抑郁藥足量足療程治療后無明顯療效）可聯(lián)合用藥增加療效。
2：全病程治療：復(fù)發(fā)率高達(dá)50%~85%且50%復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)，故應(yīng)全病程治療包括：急性期、鞏固期和維持期治療。
①急性期治療（2~3個(gè)月）：控制癥狀盡量達(dá)臨床治愈（抑郁癥狀完全消失時(shí)間>2周）使功能恢復(fù)到病前水平。②鞏固期治療（4~9個(gè)月）：此期病情不穩(wěn)定復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大，原則上繼續(xù)使用急性期治療有效藥并強(qiáng)調(diào)方案、劑量、使用方法保持不變。③維持期治療：維持時(shí)間研究尚不充分，認(rèn)為并非所有抑郁者均需維持治療。對有復(fù)發(fā)傾向者，應(yīng)至少維持治療2~3年，包括：第3次及以上的復(fù)發(fā)者、有明顯社會(huì)心理應(yīng)激因素者、有殘留癥狀或發(fā)病年齡早或者有家族史的患者。維持結(jié)束后穩(wěn)定者緩慢減藥至終止，一旦有復(fù)發(fā)早期征象迅速恢復(fù)原治療。
3：個(gè)體化治療：不同個(gè)體對精神藥物治療反應(yīng)存很大差異，需考慮性別、年齡、軀體情況、是否同時(shí)使用其他藥物、首發(fā)或復(fù)發(fā)、既往對藥物反應(yīng)等因素，選擇藥物和劑量?？紤]藥物療效或不良反應(yīng)的性別差異選擇藥物種類；考慮不同年齡患者的代謝差異調(diào)整藥物劑量；對于有自殺觀念的患者避免一次處方大量藥物；考慮患者既往用藥史優(yōu)先選過去藥物療效滿意種類。當(dāng)存在人格、認(rèn)知、行為等問題，或有較為明顯不良事件時(shí)，可考慮心理治療，或者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心理治療。特殊人群（妊娠或哺乳期婦女）、存在藥物禁忌證、或本人傾向心理治療時(shí)，也可考慮心理治療。
4：常用藥分類：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs），去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（NaSSA），三環(huán)（TCAs）和四環(huán)類抗抑郁藥，單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）等。TCAs、四環(huán)類抗抑郁藥和MAOIs屬傳統(tǒng)第一代抗抑郁藥，其他為新型抗抑郁藥，新型抗抑郁藥在安全性、耐受性和用藥方便性方面較傳統(tǒng)抗抑郁藥有優(yōu)勢，是臨床推薦首選藥，其中SSRIs又是最常用一類。TCAs類藥物由于其耐受性和安全性問題，作為二線藥物使用。新型抗抑郁藥介紹見表2，傳統(tǒng)抗抑郁藥和其他抗抑郁藥的介紹見表3。
新型抗抑郁藥使用說明
傳統(tǒng)抗抑郁藥及其它抗抑郁藥使用說明
（A）常見不良反應(yīng)：口干、惡心、消化不良、腹瀉、失眠、多汗等，前幾天明顯隨時(shí)間延長逐漸減輕。最初階段與食物同服減少惡心發(fā)生率常用抗抑郁藥不良反應(yīng)詳見表2。（B）嚴(yán)重不良反應(yīng)：5-羥色胺綜合征：是神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺功能亢進(jìn)引起的一組癥狀和體征有可能危及生命。表現(xiàn)自主神經(jīng)功能亢進(jìn)（發(fā)熱、惡心、腹瀉、頭痛、顫抖、臉紅、出汗、心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓改變、瞳孔散大）、精神狀態(tài)改變（輕躁狂、激越、意識混亂、定向障礙）和神經(jīng)肌肉異常（肌陣攣、肌強(qiáng)直、震顫、反射亢進(jìn)、踝陣攣、共濟(jì)失調(diào)）的三聯(lián)征。出現(xiàn)時(shí)立即停藥并對癥處理。（C）撤藥綜合征：出現(xiàn)在約20%者，服用一段時(shí)間后停藥或減藥時(shí)發(fā)生。幾乎所有抗抑郁藥都可能發(fā)生，其發(fā)生與使用藥物時(shí)間較長，藥物半衰期較短有關(guān)。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀、精神癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如焦慮、激越、失眠、惡心、嘔吐）等。可能被誤診為病情復(fù)發(fā)。（D） 服藥期間定期監(jiān)測：血常規(guī)（是否存在白細(xì)胞減少）、血生化（是否存在肝功能、血脂或尿酸異常等）、電解質(zhì)（是否存在低鈉血癥）、心電圖（是否存在心動(dòng)過速、QTc間期延長等）、甲狀腺功能（常見甲減）等。
5：妊娠期用藥：妊娠或計(jì)劃妊娠者服用抗抑郁藥需權(quán)衡藥物治療對母親和胎兒獲益與不治療風(fēng)險(xiǎn)，并交待清楚。癥狀較輕者：健康教育、支持性心理治療即可；輕度-中度抑郁癥者：認(rèn)知行為治療和人際心理治療。重癥及合并自殺傾向者：考慮抗抑郁藥治療，孕婦使用最多是SSRIs類藥物，除帕羅西汀外，孕期使用SSRIs類抗抑郁藥并未增加胎兒心臟疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，但可能增加早產(chǎn)和低體重風(fēng)險(xiǎn)。5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥和米氮平可能與自然流產(chǎn)有關(guān)。美國FDA妊娠期抗抑郁藥物使用分類等級見表4。如產(chǎn)后開始使用SSRIs治療，應(yīng)避免使用氟西汀，因其活性代謝產(chǎn)物去甲氟西汀更容易排泄到母乳，其半衰期長達(dá)1~2周，母乳喂養(yǎng)嬰兒可能有蓄積效應(yīng)，其他SSRIs類藥在乳汁中濃度較低。
妊娠期藥物安全性分級
6：老年抑郁癥用藥：首選SSRIs類，療效肯定，不良反應(yīng)少，其抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)輕微，老年患者易于耐受，但也應(yīng)定期軀體檢查。有報(bào)道可能會(huì)增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)，特別高齡及有明確危險(xiǎn)因素者，如有出血病史、接受類固醇或華法林治療等。高劑量SNRIs類藥物可引起血壓升高，應(yīng)注意監(jiān)測血壓變化。米氮平能顯著改善睡眠，適用于伴有失眠、焦慮癥狀的老年患者。老年者要慎用TCAs類（三環(huán)類）因有明顯抗膽堿能及對心臟毒性作用，不良反應(yīng)大。注意老年用藥起始劑量要低于普通成年，滴定速度要慢。
7：共病軀體疾病的用藥：抑郁會(huì)影響軀體疾病病程，內(nèi)科用藥和精神科用藥同時(shí)存在涉及藥物間相互作用。（a）卒中后抑郁：卒中幸存者30%~40%抑郁，延緩功能康復(fù)速度，緩解抑郁能提高認(rèn)知功能和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。推薦用SSRIs類的西酞普蘭、舍曲林和艾司西酞普蘭；帕羅西汀和氟西汀則慎用，因會(huì)增加心血管和卒中風(fēng)險(xiǎn)。SSRIs會(huì)增加新發(fā)出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)卒中為出血性時(shí)，SSRIs與華法林或其他抗血小板藥物合用時(shí)需密切關(guān)注。進(jìn)行抗凝治療或阿司匹林治療者，如用SSRIs需同時(shí)處方質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃。SNRIs類能較好改善情緒和認(rèn)知功能也可用于卒中后抑郁。（b）心血管疾病：心臟病并發(fā)抑郁障礙后半年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上。SSRIs推薦用于心臟病者，但要注意抗血小板效應(yīng)以及與心血管藥合用時(shí)經(jīng)細(xì)胞色素酶系介導(dǎo)的相互作用。SNRIs藥物和米氮平也有較好的治療效果，但文拉法辛?xí)饎┝恳蕾囆匝獕荷?，使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血壓。（c）糖尿病：糖尿病與抑郁存在明確相關(guān)。SSRIs藥物能有效改善抑郁癥狀并使糖尿病控制得更好。
（二）：心理治療：
對輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，重度抑郁發(fā)作往往不能單獨(dú)使用，需藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。心理治療種類包括：支持性心理治療、認(rèn)知治療、行為治療、動(dòng)力學(xué)心理治療、人際心理治療以及婚姻和家庭治療等。支持性心理治療適用所有就診對象；認(rèn)知行為治療方法可矯正認(rèn)知偏差，緩解情感癥狀、改善行為應(yīng)對能力，并可減少抑郁障礙復(fù)發(fā)；精神動(dòng)力學(xué)的短程心理治療可用于治療抑郁障礙的某些亞型，適用對象應(yīng)該有所選擇；人際心理治療主要處理抑郁癥者人際問題、提高社會(huì)適應(yīng)能力；婚姻家庭治療可改善夫妻關(guān)系和家庭關(guān)系，減少不良家庭環(huán)境對疾病復(fù)發(fā)的影響。支持性心理治療便于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展，主要通過傾聽、安慰、解釋、指導(dǎo)和鼓勵(lì)等方法幫助患者正確認(rèn)識和對待自身疾病，使患者能夠主動(dòng)配合治療。具體包括：（1）積極傾聽：給予患者足夠的時(shí)間述說問題，通過耐心的傾聽，讓患者感受到醫(yī)生對自己的關(guān)心和理解。（2）引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。（3）疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識和了解自身的心理或精神問題，從而積極、樂觀面對疾病。（4）增強(qiáng)患者的信心，鼓勵(lì)其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會(huì)功能之間的平衡點(diǎn)。
（三）：生物物理治療：
物理治療措施可改善抑郁癥狀，包括：改良電抽搐治療（MECT）、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。改良電抽搐治療（MECT）：臨床最常用物理治療方法，起源于20世紀(jì)60年代“電休克”治療，后改良為在麻醉狀態(tài)下用肌松劑并有監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇設(shè)備支持下的電抽搐治療，擴(kuò)大了適應(yīng)證并降低了治療風(fēng)險(xiǎn)。對于拒食、有自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴幻覺或妄想、緊張綜合征或需快速控制癥狀者，MECT均可作為首選方案。治療前需行精神狀態(tài)和軀體疾病評估，部分患者可有短時(shí)間記憶力障礙等不良反應(yīng)，總體治療有效率和安全性較高。電休克治療期間，多數(shù)抗抑郁藥可繼續(xù)使用。停用電休克治療后可用抗抑郁藥鞏固和維持。
（四）：其他輔助治療方法：光照治療、運(yùn)動(dòng)療法、針灸、閱讀療法以及Ω3脂肪酸等作為輔助治療已開始使用，但缺乏有力證據(jù)。
（五）：針對精神科患者的專屬管理措施：
1：自殺風(fēng)險(xiǎn)管理：抑郁是導(dǎo)致自殺最常見精神疾病。①認(rèn)真考慮自殺時(shí)的征兆：自己說要自殺：諸如“我走了沒人會(huì)想念我”等言辭；尋找自殺辦法：設(shè)法獲得農(nóng)藥或藥物，或上網(wǎng)搜尋結(jié)束自己生命的辦法；向親密家人朋友告別：言語告別、贈(zèng)送有價(jià)個(gè)人財(cái)物、寫遺囑等。②詢問自殺想法不會(huì)引發(fā)自殺行為且可減輕焦慮讓其感覺得到了理解，同時(shí)評估自殺的風(fēng)險(xiǎn)及可阻止自殺的因素，從而把保護(hù)性因素納入自殺防控中，具體操作：把自殺詢問放最后問并主動(dòng)評估：有無自殺企圖及堅(jiān)決程度、計(jì)劃自殺手段（可用性和致命性）及是否已經(jīng)做了準(zhǔn)備及自殺進(jìn)度、了解自殺實(shí)際顧慮并增加阻止患者自殺的因素，對有立即自殺風(fēng)險(xiǎn)者不單獨(dú)留下并首先應(yīng)及時(shí)告知其監(jiān)護(hù)人且盡快轉(zhuǎn)診至上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。比如詢問患者《“你說你每天都生活得很痛苦，你想過放棄嗎？”“你會(huì)覺得生活沒意思嗎？想過死嗎？”“你想過用自殺的方式來解決這些困難嗎？”》；《“你想過哪些自殺的方式？有去做一些準(zhǔn)備工作嗎？”、“你嘗試過你提到的這些自殺的方法嗎？”》；《“還沒去做（自殺），是有什么顧慮和原因嗎？”》。
2：服藥依從性管理：
前2周是最容易停藥，因藥物作用沒充分發(fā)揮而不良反應(yīng)可較明顯，第1周出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、困倦、焦慮等不嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)告知這種反應(yīng)的普遍性及階段性，給予信心，若服藥后不良反應(yīng)長期存在但程度不重，如出汗、便秘、體重增加等，應(yīng)與患者討論這些不良反應(yīng)對其日常生活的影響，如不明顯則繼續(xù)用藥；當(dāng)不良反應(yīng)明顯時(shí)，比如嚴(yán)重的性功能障礙、肝功能異常等，應(yīng)進(jìn)一步明確藥物與這些問題的關(guān)系，必要時(shí)盡快減藥、換藥。在服藥一段時(shí)間，癥狀部分或完全消除時(shí)，患者往往會(huì)擔(dān)心長期用藥可能成癮，或由于病恥感，覺得吃藥就意味著有病，于是自行減藥、停藥，這是最容易復(fù)發(fā)的一個(gè)階段，醫(yī)生應(yīng)不時(shí)詢問服藥情況，給予針對性宣教，與家屬共同做好患者服藥管理。
3：生活方式管理：
抑郁癥治療目標(biāo)，除緩解癥狀預(yù)防復(fù)發(fā)外，就是消除功能障礙，改善生命質(zhì)量。對整體生命質(zhì)量加以評估，詢問抑郁癥最困擾他們情況，確定如何調(diào)整他們現(xiàn)有的生活活動(dòng)和娛樂。一般健康行為的促進(jìn)如：良好睡眠衛(wèi)生和減少咖啡的使用，遠(yuǎn)離煙酒和其他有害物質(zhì)。對大多數(shù)人而言鍛煉有益健康，經(jīng)常運(yùn)動(dòng)鍛煉提高身體抵抗力同時(shí)也提高心理承受力，降低一般人群抑郁癥狀發(fā)生，對老年人群和伴發(fā)軀體疾病的人有氧運(yùn)動(dòng)可一定程度地改善抑郁情緒。
4：家屬健康教育：
家屬是康復(fù)中最有力天然聯(lián)盟。應(yīng)與家屬建立密切合作關(guān)系，讓家屬參與進(jìn)來，最大程度調(diào)動(dòng)患者支持系統(tǒng)，包括對家屬宣教抑郁癥是一種疾病、自殺風(fēng)險(xiǎn)的評估、藥物的規(guī)范使用原則、非藥物的干預(yù)手段、抑郁癥可能復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)預(yù)防的相關(guān)知識等，借此讓患者得到最全面干預(yù)。
5：醫(yī)生自身要努力維持良好醫(yī)患關(guān)系：
建立治療聯(lián)盟，形成良好的醫(yī)患關(guān)系不僅在疾病管理中至關(guān)重要，也是基本治療措施之一。醫(yī)生要充分理解和了解患者，營造一種信任和積極治療環(huán)境，爭取使患者能舒暢地表達(dá)他們的疑慮和擔(dān)心。患者對精神科治療的接受程度、對治療方式的喜好等都需要在治療時(shí)加以考慮，醫(yī)生應(yīng)與患者協(xié)商選擇最有利治療方案。
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科（李雪峰）2022年11月24日
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