引言
慢性胃炎是一種消化系統(tǒng)常見病，該病病程遷延，難以根治，且逐步進(jìn)展，增加胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危害患者健康[1,2]。因此，慢性胃炎的治療尤為關(guān)鍵，規(guī)范合理的臨床治療能夠有效的改善患者癥狀，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。由于慢性胃炎的病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且臨床表現(xiàn)多樣，其治療方法也有多種，目前臨床仍在不斷探索中。
自2012年《中國慢性胃炎共識(shí)意見》發(fā)布以來，國內(nèi)外出臺(tái)了《幽門螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)意見》、《Maastricht-5共識(shí)》和《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)了慢性胃炎與胃癌的關(guān)系及根除幽門螺桿菌（Hp）的作用[4]，此外，內(nèi)鏡和病理技術(shù)手段的進(jìn)步和診斷水平的提高均促使了共識(shí)的更新，結(jié)合新的共識(shí)意見及診療領(lǐng)域的新進(jìn)展，2017年《中國慢性胃炎共識(shí)意見》（以下簡稱“共識(shí)”）對(duì)慢性胃炎的治療做了系統(tǒng)闡述，包括治療目標(biāo)的更新，對(duì)病因的控制、對(duì)不同癥狀及病理學(xué)改變的治療等[5]。多個(gè)中成藥可緩解慢性胃炎的消化不良癥狀，甚至可能有助于改善胃黏膜病理狀況，如摩羅丹等。
一
治療目的
共識(shí)強(qiáng)調(diào)了去除病因?qū)χ委煹闹匾?，提出慢性胃炎的治療?yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則，并首次將去除病因作為治療目的，包括根除Hp、控制NSAIDs等可引起胃黏膜損傷的藥物使用等。此外，共識(shí)提出的治療目的還包括緩解癥狀和改善胃黏膜組織學(xué)。
◆ 對(duì)于有消化不良癥狀的患者，良好的癥狀控制可有效延緩疾病進(jìn)程，提高患者生活質(zhì)量。
◆ 對(duì)于慢性萎縮性胃炎，特別是伴腸化、異型增生的患者，應(yīng)注意對(duì)其胃黏膜組織病理學(xué)變化進(jìn)行干預(yù)，以降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。
二
治療現(xiàn)狀
1
控制病因
慢性胃炎的病因多樣，包括Hp感染，胃癌家族史，長期服用NSAIDs等可損傷胃黏膜的藥物或長期暴露于乙醇等可損傷胃黏膜的化學(xué)物質(zhì)等。
根除Hp
Hp感染是慢性活動(dòng)性胃炎的主要致病因素，根除Hp是慢性胃炎治療的重要環(huán)節(jié)[7]。共識(shí)推薦，證實(shí)Hp陽性的慢性胃炎，無論有無癥狀和并發(fā)癥，除非有抗衡因素存在，均應(yīng)進(jìn)行Hp根除治療，且最佳根除時(shí)間為癌前病變發(fā)生前，根除方案推薦采用我國第五次Hp感染處理共識(shí)推薦的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+2種抗菌藥物）。研究表明，鉍劑四聯(lián)方案對(duì)慢性胃炎患者的Hp根除率超過80%，且安全性良好[8]。除鉍劑四聯(lián)療法外，中藥治療Hp相關(guān)慢性胃炎的療效也被證實(shí)，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，摩羅丹聯(lián)合雷貝拉唑、阿莫西林、克拉霉素方案的Hp根除率與鉍劑四聯(lián)療法無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[9]。
謹(jǐn)慎使用可引起胃黏膜損傷的藥物
長期服用可引起胃黏膜損傷的藥物是導(dǎo)致慢性胃炎的病因之一，如NSAIDs（包括阿司匹林），抗血小板藥物等。對(duì)于服用此類藥物后發(fā)生慢性胃炎的患者，共識(shí)建議對(duì)原發(fā)病進(jìn)行充分評(píng)估，必要時(shí)停用引起黏膜損傷的藥物。對(duì)于需長期服用上述藥物者，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇抑酸和胃黏膜保護(hù)治療。
2
對(duì)癥治療
慢性胃炎的臨床癥狀多樣，常見上腹痛、上腹灼燒感、腹脹、餐后飽脹、惡心、嘔吐和早飽等，部分患者有多個(gè)癥狀同時(shí)存在。共識(shí)針對(duì)患者不同的臨床癥狀做出了不同的治療推薦。
以上腹痛、上腹灼燒感為主要癥狀患者的治療
慢性胃炎患者上腹痛、上腹灼燒感主要是由胃酸／胃蛋白酶損傷胃黏膜引起的。共識(shí)推薦對(duì)表現(xiàn)出上述癥狀的患者可進(jìn)行抗酸／抑酸治療，如使用H2RA、PPI等，或使用胃黏膜保護(hù)劑。 研究表明，抗酸／抑酸治療可有效改善胃黏膜糜爛，消除上腹痛、上腹灼燒感等癥狀[10]。胃黏膜保護(hù)劑可改善胃黏膜屏障，但對(duì)癥狀的改善作用尚存在爭議。
以上腹飽脹、惡心、嘔吐為主要癥狀患者的治療
上腹飽脹、惡心、嘔吐的發(fā)生可能與胃排空遲緩相關(guān)，胃動(dòng)力異常是導(dǎo)致上述癥狀的重要因素。共識(shí)推薦對(duì)表現(xiàn)出上述癥狀的患者可使用促動(dòng)力藥。研究表明，促動(dòng)力藥可有效緩解慢性胃炎患者的消化不良癥狀[11]。值得注意的是，某些促動(dòng)力藥，如多潘立酮，有報(bào)道在部分患者中，發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常甚至心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)可能升高。共識(shí)首次明確了摩羅丹等中藥可有效緩解慢性胃炎患者的消化不良癥狀[12]。
3
有合并癥患者的治療
伴膽汁反流患者的治療
膽汁反流是慢性胃炎的病因之一，部分Hp相關(guān)慢性胃炎患者也可合并膽汁反流[13]。膽汁反流主要由幽門括約肌功能不全導(dǎo)致，反流入胃的膽汁破壞黏膜屏障功能，進(jìn)而造成一系列炎癥反應(yīng)。共識(shí)推薦，伴膽汁反流的慢性胃炎可應(yīng)用促動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。促動(dòng)力藥可防止或減少膽汁反流，有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑可增強(qiáng)胃黏膜屏障并可結(jié)合膽酸，從而減輕或消除胃黏膜損傷。
伴精神心理因素患者的治療
流行病學(xué)研究表明，精神心理因素與慢性胃炎的消化不良癥狀相關(guān)，尤其是焦慮癥和抑郁癥，國內(nèi)一項(xiàng)研究表明，慢性胃炎患者合并焦慮或抑郁的比例高達(dá)61.3%[14]。對(duì)于有消化不良癥狀且伴明顯精神心理因素的患者，共識(shí)推薦可使用抗焦慮藥或抗抑郁藥，包括三環(huán)類抗抑郁藥或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等。研究表明，此類藥物可顯著緩解患者的精神癥狀和消化不良癥狀，提高臨床療效[15]。
4
伴組織病理學(xué)改變的治療
慢性胃炎為器質(zhì)性病變，其病理學(xué)結(jié)果表現(xiàn)為活動(dòng)性炎癥，并可由炎癥逐步進(jìn)展為萎縮、腸上皮化生、異型增生，最終導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。針對(duì)胃黏膜的組織病理學(xué)改變，目前西醫(yī)領(lǐng)域尚無確切有效的治療藥物。共識(shí)提出，某些維生素可能有助于延緩萎縮性胃炎的進(jìn)程，從而降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。例如葉酸、維生素B12、維生素C、維生素E等，但其具體療效和對(duì)胃癌發(fā)生的影響尚存在爭議，目前仍在探索中[16]。因此，如何干預(yù)甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜的腸化和異型增生，從而降低胃癌的發(fā)病率，是目前臨床中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。有證據(jù)表明，中藥可有效改善胃黏膜組織病理學(xué)狀況，在慢性胃炎的治療中顯示出一定的優(yōu)勢，例如共識(shí)中提到的摩羅丹，可改善患者胃黏膜病理狀況，可有效干預(yù)并改善胃黏膜萎縮、腸化、異型增生等病理組織學(xué)變化[12]。
綜上，2017年《中國慢性胃炎共識(shí)意見》對(duì)慢性胃炎的治療做了系統(tǒng)闡述，臨床現(xiàn)有的多種慢性胃炎治療方法，已經(jīng)可以有效地控制病因和改善癥狀，但如何尋找到既可緩解臨床癥狀又可延緩和逆轉(zhuǎn)胃黏膜病理變化的方法，仍是臨床中亟待解決的問題。
來源：消化界
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