關(guān)于潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療方案的選擇，你了解多少？
來源：“航海消化”微信公眾號(hào)
作者：朱海杭
潰結(jié)的治療方案是如何制定的？
（1）治療方案基于IBD診斷與治療專家共識(shí)意見（2012年 廣州）；
（2）目前潰結(jié)尚無特效的治療方法，不能達(dá)到治愈只能緩解；
（3）治療方案需由消化?？漆t(yī)生為你制定，要在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥和停藥；
（4）不同的嚴(yán)重程度選用不同的藥物和手治療方案（見下表）。
（5）一般藥物治療多采用“升階梯”療法，即一種無效時(shí)更換另一種。
（6）治療的目標(biāo)是控制病情，緩解后改為維持治療。
（7）藥物治療后85~95%病情緩解，藥物無效或并發(fā)癥時(shí)需手術(shù)治療。
潰結(jié)治療的療效如何判定？
（1）緩解：當(dāng)腹瀉粘液血便消失、血沉和C反應(yīng)蛋白正常、腸鏡炎癥基本消失時(shí)稱為部分緩解，當(dāng)腸鏡下腸粘膜恢復(fù)正常形態(tài)時(shí)稱為完全緩解。我國(guó)以輕中型、首發(fā)型為主，絕大多數(shù)能達(dá)到緩解。
（2）有效：當(dāng)腹瀉粘液血便、血沉和C反應(yīng)蛋白、腸鏡炎癥有所好轉(zhuǎn)時(shí)稱為有效，一般用藥后2-4周起效，起效后6-8周改為鞏固維持治療。
（3）無效：當(dāng)腹瀉粘液血便、血沉和C反應(yīng)蛋白、腸鏡炎癥治療2-4周后無好轉(zhuǎn)時(shí)稱為無效，通常要加用或更換藥物治療，同時(shí)還要尋找無效的病因。
（4）復(fù)發(fā)：緩解后再次腹瀉和粘液血便稱為復(fù)發(fā)。緩解后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)稱早期復(fù)發(fā)，1年內(nèi)1次發(fā)作稱偶發(fā)，多于2次稱為頻發(fā)，一直不能緩解稱為持續(xù)發(fā)作。
一線藥物：氨基水揚(yáng)酸
（1）輕癥時(shí)的首選藥物，中重癥的基礎(chǔ)用藥，緩解期維持的主要用藥。
（2）種類：主要有柳氮磺吡啶（SASP）和美莎拉秦（5-ASA）兩大類，兩者臨床療效和劑量相當(dāng)，SASP價(jià)廉但副作用較多，進(jìn)口5-ASA（莎爾福、頗得斯安、艾迪莎等）價(jià)貴但副作用較少，也有國(guó)產(chǎn)5-ASA價(jià)格相對(duì)較便宜。
（3）用法：治療劑量1-1.5克/次，三次/日，維持劑量1克/次，二次/日，餐后口服。
（4）療效：2~4周起效，有效治療至6~8周后逐漸減量，維持治療一般要3~5年或更長(zhǎng)。
（5）副作用較少，可有過敏、心血管、消化、神經(jīng)、造血系統(tǒng)藥物反應(yīng)，個(gè)別反應(yīng)較重而停用。
（6）單純直腸乙狀結(jié)腸炎可單用或加用局部用藥，如SASP2 克+錫類散1 支+白芨10克+生理鹽水150 ml/次灌腸或美莎拉秦栓劑1克/次或灌腸劑2 克/次灌腸，均為每日1~2次，有效后改用藥物維持治療。
二線藥物：糖皮質(zhì)激素
（1）中重度活動(dòng)期的首選用藥，氨基水楊酸作為基礎(chǔ)用藥；輕癥足量氨基水揚(yáng)酸無效或明顯副作用時(shí)，尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用糖皮質(zhì)激素；一般不用作維持治療。
（2）首選潑尼松10~20 mg/次，三次/日，餐中或餐后口服，起效較快，2~4周緩解后逐漸緩慢減量至停藥，一般用藥不超過三個(gè)月，繼續(xù)氨基水楊酸維持治療。注意潑尼松快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)；用藥4周癥狀不能緩解稱為無效，3個(gè)月內(nèi)減量至10 mg /日仍不能停藥時(shí)稱為激素依賴。
（3）病情較重時(shí)先用靜脈滴注甲基潑尼松龍40~60 mg/d，或氫化可的松300~400 mg/d，用藥7-10天，病情緩解后改為潑尼松口服并減量，繼續(xù)氨基水楊酸維持治療。
（4）單純直腸乙狀結(jié)腸炎可用氫化可的松琥珀酸鈉鹽100~200 mg/次或布地奈德泡沫劑 2 mg/次，均為1~2次／日灌腸，癥狀緩解后續(xù)用維持治療。
（5）可有體重增加、水腫、高血壓、血糖升高等副作用，由于用藥時(shí)間短一般不重，停藥后逐漸消失。
（6）可用布地奈德替代潑尼松，療效不及潑尼松但副作用較小。
三線藥物（一）硫唑嘌呤AZA
（1）適用于輕中度活動(dòng)期糖皮質(zhì)激素和氨基水楊酸藥物治療無效或毒副反應(yīng)大不能使用者，治療有效后改為維持治療。
（2）目前劑量大小不很統(tǒng)一，對(duì)亞裔病員劑量一般偏小，口服50 mg/次，每日一次。
（3）不良反應(yīng)有骨髓抑制、胰腺炎、肝臟損害、感染、感覺異常和增加淋巴瘤風(fēng)險(xiǎn)等；一般小劑量時(shí)副作用不大。
（4）起效較慢，用藥后3個(gè)月的緩解率可達(dá)70~80%,。
（5）與氨基水楊酸制劑合用可能會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑制的毒性，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。
三線藥物（二）環(huán)孢素（CSA）
（1）重病員足量糖皮質(zhì)激素治療平均5天后仍然無治療反應(yīng)，應(yīng)轉(zhuǎn)換應(yīng)用環(huán)孢素拯救治療。
（2）環(huán)孢素2~4 mg/kg/d、靜脈滴注，起效快，短期有效率60%~80%，5~7天無效者及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。
（3）使用期間需定期監(jiān)測(cè)有效濃度 100~200 ng/ml，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。
（4）有效者待癥狀緩解改為口服繼續(xù)使用一段時(shí)間，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療。
三線藥物（三）英夫利西IFX
（1）重癥病員當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴的轉(zhuǎn)換治療替代藥物、或不能耐受上述藥物治療時(shí)中癥可考慮英夫利西治療。
（2）5 mg/kg/次，約每次300 mg+250 ml生理鹽水靜脈點(diǎn)滴（超過2小時(shí)）第0、2、6周用藥各1次，后每8周使用1次，60~80%病情得到較快緩解，費(fèi)用較高，可能誘發(fā)機(jī)會(huì)感染。
（3）近年國(guó)外應(yīng)用英夫利西作為“拯救”治療已肯定其療效，上述治療無效時(shí)亦可轉(zhuǎn)換英夫利西治療。
何時(shí)需要手術(shù)治療？
（1）重癥時(shí)足量糖皮質(zhì)激素治療大約3~7天（平均5天）仍然無效、或環(huán)孢素、英夫利西〝拯救〞治療無效時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療，應(yīng)權(quán)衡手術(shù)的利弊，視具體情況決定；
（2）對(duì)中毒性巨結(jié)腸者一般宜早期手術(shù)；
（3）隨訪有惡變時(shí)手術(shù)治療；
（4）急診手術(shù)推薦經(jīng)腹全結(jié)腸或次全結(jié)腸切除并末端回腸造口術(shù)；擇期手術(shù)患者推薦首選全結(jié)直腸切除并回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA）。
其它治療方法有哪些？
（1）重癥病情重發(fā)展快，會(huì)危及生命，應(yīng)立即收住入院予積極治療。
（2）補(bǔ)液治療，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，特別是注意補(bǔ)鉀。
（3）便血量多、血紅蛋白過低貧血者適當(dāng)輸注紅細(xì)胞。
（4）病情嚴(yán)重者暫禁食，靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)或置入鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。
（5）合并艱難梭菌及巨細(xì)胞病毒感染應(yīng)及時(shí)處理。
（6）忌用止瀉劑、抗膽鹼能藥物、阿片制劑、非甾體類消炎藥等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。
（7）對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗生素。
（8）輔助應(yīng)用谷參腸胺、益生菌群類藥物有助于提高療效。
（9）糞菌移植法近年來受到重視并取得較好的療效。
潰結(jié)病員緩解期如何隨訪？
（1）每1~2月門診隨訪一次，了解大便性狀、次數(shù)，檢查大便常規(guī)+隱血、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝功能的變化。
（2）每1~2年復(fù)要做一次腸鏡檢查，尤其對(duì)病程超過十年的病例。
（3）根據(jù)臨床分期和藥物反應(yīng)調(diào)整藥物維持劑量和用藥次數(shù)。
（4）維持治療至少3~5年，根據(jù)病情、腸鏡檢查結(jié)果、生活工作的環(huán)境決定是否繼續(xù)維持用藥。
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