后循環(huán)缺血性卒中的早期診斷可預(yù)防患者殘疾和挽救生命，但與其他類型的缺血性卒中相比，后循環(huán)缺血性卒中診斷較難，且治療效果往往不佳。今天我們就一起來復(fù)習(xí)一下后循環(huán)缺血性卒中臨床診療過程中你需要注意的七大問題。
1. 后循環(huán)缺血性卒中是因椎管狹窄、原位血栓形成、或血栓性閉塞后引起后循環(huán)動脈局部缺血的一種臨床綜合癥；
2. 后循環(huán)動脈系統(tǒng)包括頸部椎動脈、顱內(nèi)椎動脈、基底動脈、大腦后動脈等及其分支；
3. 閉塞部位不同，引起的臨床表現(xiàn)不同；
4. 前、后循環(huán)缺血性卒中有著顯著差異，檢查儀器的診斷價值不同、最佳診斷方式不同、臨床特征也不同；
5. 頭顱 CT 是急性腦卒中影像學(xué)診斷的金標準，然而對后循環(huán)缺血性卒中的檢測敏感性欠佳。
1. 最常見的是椎 - 基底動脈粥樣硬化斑塊形成或動脈夾層引起動脈閉塞、心源性栓子脫落引起的動脈栓塞；
2. 顱外椎動脈夾層也是引起卒中的一個重要原因，尤其在年輕患者中；其通常不引起疼痛，也沒有明確癥狀；
3. 不常見的原因有動脈炎、椎 - 基底動脈延長或扭曲。年輕患者中，動脈延長或扭曲常見于 Fabry 病（一種罕見的 X 染色體連鎖遺傳的多系統(tǒng)溶酶體儲存障礙疾?。?/p>
4. 后循環(huán)缺血性卒中的危險因素包括高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、房顫和冠狀動脈疾病。
1. 由于后循環(huán)負責(zé)供應(yīng)腦干、小腦和枕葉皮質(zhì)，所以后循環(huán)缺血性卒中通常會引起頭暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、姿勢步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)和視野缺損等癥狀；
2. 對后循環(huán)缺血性卒中具有較高診斷價值的體征有：交叉性感覺障礙、交叉性運動障礙、動眼神經(jīng)麻痹、象限盲；
3. 臨床實踐中，當卒中患者僅表現(xiàn)為無特征性的共同體征時，前、后循環(huán)缺血性卒中難以鑒別；
4. TIA 發(fā)作常伴構(gòu)音障礙或復(fù)視等輕微癥狀，往往是嚴重后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，此時應(yīng)立刻認識到病情的嚴峻性，并趕緊請專家會診評估；
5. 短暫的腦干癥狀（如單純的眩暈）通常不能滿足典型 TIA 的診斷標準，近年來已被認為是后循環(huán)缺血性卒中發(fā)生的征兆，當然，并非每次出現(xiàn)之后都會有后循環(huán)缺血性卒中的發(fā)生。
1. 急性周圍前庭功能障礙：急性周圍前庭功能障礙通常表現(xiàn)為單純的眩暈，不伴其他腦干癥狀或體征，比后循環(huán)缺血性卒中引起的單純眩暈多見。頭位改變或 Dix-Hallpike 手法試驗有助于急性周圍前庭功能障礙的診斷；
2. 急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦腫瘤：影像學(xué)檢查顯得更加重要。偏頭痛常伴頭暈和復(fù)視等先兆，伴枕部疼痛時，與后循環(huán)缺血性卒中癥狀相似，這種情況我們應(yīng)該立刻排除，尤其在病人第一次就診描述時；
3. 中毒或代謝紊亂疾病：包括藥物濫用、低血糖、腦橋中央髓鞘溶解癥和感染后疾病，如抗體相關(guān)疾病（如 Miller Fisher 綜合征，它引起眼肌麻痹、共濟失調(diào)和發(fā)射消失）。
4. 可逆性后部腦病綜合征：表現(xiàn)為視物模糊、癲癇發(fā)作及其他局灶癥狀。該疾病往往累及后循環(huán)，且常伴有高血壓。
5. 神經(jīng)炎癥或慢性感染疾?。喝缛鉅盍霾 ⒇愘愄厥习Y和惠普爾氏病, 可能會累積腦干，通常伴一系列臨床特征。髓質(zhì)、腦橋和小腦的病毒感染、細菌感染或真菌感染后的直接效應(yīng)和導(dǎo)致的感染性脈管炎癥狀也與卒中表現(xiàn)相似。
后循環(huán)缺血性卒中引起的臨床綜合征分別累及不同的部位，掌握這些綜合征對臨床醫(yī)生尤為重要。
1. 延髓背外側(cè)綜合征：
顱內(nèi)椎動脈梗塞中最常見的臨床綜合征，是由于供應(yīng)延髓背外側(cè)的血管分支梗塞所致，經(jīng)常被漏診或誤診（圖 1）；臨床體征為對側(cè)頭面部及肢體觸痛覺、溫度覺減退。
小腦下后動脈梗塞常導(dǎo)致共濟失調(diào)，其供應(yīng)部位受損引起的各項局灶性神經(jīng)功能障礙后既發(fā)引起同側(cè)后枕部、頸部疼痛。
2. 大腦后動脈梗塞：
臨床特征為同側(cè)同向偏盲、感覺缺失，而無肢體癱瘓；基底動脈尖閉塞可導(dǎo)致中腦、丘腦、和部分顳葉、枕葉（大腦后動脈分支供應(yīng)的部分）的梗塞；腦干被蓋區(qū)梗塞主要會影響警覺、行為、記憶、動眼和瞳孔等功能。
3. 閉鎖綜合征：
完整的腦橋梗塞所致，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、構(gòu)音障礙，但意識保留，患者可通過眼球或面部的部分運動與外界交流；還有許多與之齊名的后循環(huán)梗塞綜合征，但大多都是不完整的神經(jīng)功能損傷。
4. 注意：
這些臨床綜合征的臨床癥狀常常會發(fā)生變化，尤其是感覺癥狀，例如小腦下后動脈綜合征，初始癥狀可能表現(xiàn)為面部疼痛，后來則為單側(cè)面部感覺減退；
后循環(huán)缺血性卒中的首發(fā)癥狀很少為昏迷，但確定其是否因基底動脈血栓形成引起尤為重要。
1. 主要基于大腦局灶功能受損引起的臨床體征，需排除其他非血管源性病因；
2. 也可借助診斷工具，如急診室卒中識別指南可以幫助急診室工作人員快速識別急性卒中；
3. 后循環(huán)缺血性卒中的診斷主要依靠病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及影像學(xué)等輔助檢查；
4. 當病人被懷疑腦卒中時，應(yīng)立刻行頭顱 CT 或 MRI 影像學(xué)檢查以排除腦出血，如果患者具備溶栓治療指征時，必須行 CTA 以明確基底動脈是否閉塞；
5. 除后顱窩外，CT 或 CTA 的敏感性明顯高于 MRI；動態(tài)觀察顱內(nèi)血管并識別閉塞血管方面，CTA 與 MRA 比 DSA 敏感性更高；
6. 懷疑后循環(huán)缺血性卒中時，尤其在卒中超早期，MRI 彌散象（DWI）檢查為最佳選擇；后循環(huán)缺血性卒中早期，MRI 的敏感性較低，即假陰性率較高；
7. 最新國際指南推薦使用 MRI 檢測 TIA，包括后循環(huán) TIA。在卒中發(fā)生后幾天內(nèi)，尤其是較輕微的卒中或 TIA，頭顱 MRI 成像具有最重要的診斷價值。
后循環(huán)卒中急性期，穩(wěn)定病情、防止加重和恢復(fù)癥狀至關(guān)重要。在運送病人至醫(yī)院的途中，要保證呼吸通暢、維持正常血液循環(huán)，必要時配置專門的麻醉小組。
1. 溶栓治療
符合溶栓標準的后循環(huán)缺血性卒中患者，在起病 4.5 小時內(nèi)，可靜脈注射組織型纖溶酶原激活物 (tPA)；
與前循環(huán)卒中靜脈溶栓相比，后循環(huán)溶栓更容易引起出血、過敏反應(yīng)和血管性水腫等；
靜脈溶栓禁忌證第一條則為顱內(nèi)出血，包括一切已知或很可能會在靜脈溶栓后發(fā)生出血的情況；
其他的禁忌證還包括：難以控制的高血壓（收縮壓 >180mmHg 或舒張壓 >110mmHg）、顱內(nèi)出血史、活動性內(nèi)臟出血、骨折、急性外傷、嚴重頭部創(chuàng)傷、過去 3 個月內(nèi)有過顱內(nèi)或脊柱手術(shù)或出血性疾病。
2. 急性血管內(nèi)治療
急性血管內(nèi)治療（動脈內(nèi)的凝塊移除或溶解）已經(jīng)應(yīng)用于急性基底動脈閉塞的患者；然而，并無證據(jù)表明動脈內(nèi)治療具有很好的療效；
基底動脈閉塞的治療時間窗可能比其他類型的卒中要寬，可以考慮把靜脈內(nèi)或血管內(nèi)治療時間窗上調(diào)至 24 小時。有人推測，后循環(huán)梗塞半暗帶腦組織比前循環(huán)梗塞半暗帶腦組織的抗缺血能力強，所以治療時間窗相對要寬；
對于伴口吃的 TIA 患者或無影像學(xué)證據(jù)的廣泛梗塞患者，溶栓治療可能是最有效的治療手段；急癥血管成形術(shù)或顱外椎動脈支架成形術(shù)對于廣泛卒中病人并不實用。
3. 外科手術(shù)治療
對于大范圍的小腦梗塞、伴顱內(nèi)壓增高或腦積水引起的意識水平下降時，神經(jīng)外科介入治療可能是救命的治療手段；快速后顱窩解壓，移除部分壞死組織很可能是救命性治療手段，然而這一推論缺乏隨機對照試驗的證明。
4. 治療后注意事項
識別引起卒中的可能原因或危險因素對卒中防治具有重要意義，應(yīng)遵守執(zhí)行國際卒中防治指南推薦的各項指導(dǎo)方針；
需監(jiān)測心電圖、肝腎功能、全血細胞計數(shù)（包括血小板）、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血酶原時間、國際標準化比值（INR）及活化部分凝血活酶時間；
遇到上述臨床綜合征時，需詳細評估心源性病因，如監(jiān)測心率以識別房顫；卒中患者發(fā)病機制和危險因素不明時，可把注意力放在心源性因素上，如仍找不到原因時，可篩查是否有存在感染或其它可引起動脈血栓形成的疾病。
編輯：李娜
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