作者：華武星
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
呼吸科最常見的癥狀是咳嗽、咳痰、呼吸困難，但咯血也并不少見，且多是咯血量不大的咯血。喉及喉部以下的呼吸道出血經(jīng)口腔咯出稱為咯血。因病因不同，必須與嘔血相鑒別。遇到咯血患者，首先考慮的一般是肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌等常見病，但不少患者咯血病因并非如此，為此，必須對(duì)咯血做出充分的鑒別診斷。
咯血病因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病，還有血液?。ū热绨籽?、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染?。ū热缌餍行猿鲅獰岬龋?、風(fēng)濕性疾病（如結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等，但仍是呼吸系統(tǒng)病因占據(jù)大多數(shù)。
1.肺結(jié)核：肺結(jié)核患者約有1/3在病程中有不同程度的咯血，多為少量咯血，少數(shù)為大咯血，常因咯血而就診，遂發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。肺結(jié)核病多始于青年，常有低熱、盜汗等毒性癥狀，常規(guī)做胸片，多能發(fā)現(xiàn)胸部浸潤(rùn)，空洞或播散病灶，多次痰培養(yǎng)找抗酸桿菌，痰涂片陽性只能說明痰中有抗酸桿菌，不能區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是非結(jié)核性分枝桿菌，但后者機(jī)會(huì)很小，所以痰中找到抗酸桿菌對(duì)肺結(jié)核診斷還是有相當(dāng)重要的意義?？┭蟀橛邪l(fā)熱往往提示病灶播散或病情發(fā)展。對(duì)青年患者在診斷肺結(jié)核的同時(shí)要考慮合并肺癌的可能性。
2.支氣管擴(kuò)張：多見于兒童和青壯年，50%-70%的病例可發(fā)生咯血，一般以多次中、小量咯血常見，大出血常為小動(dòng)脈被侵蝕或增生的血管被破壞所致。患者常有慢性咳嗽、咳大量膿痰的病史。病變嚴(yán)重尤其是伴有慢性缺氧、肺源性心臟病和右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)杵狀指。胸片對(duì)診斷支氣管擴(kuò)張缺乏特異性，確診主要靠高分辨CT（HRCT），HRCT可在橫斷面上清楚地顯示擴(kuò)張的支氣管。
3.肺癌：約60%原發(fā)性肺癌有咯血，因癌腫發(fā)生在支氣管黏膜，故容易出血，多為持續(xù)或間斷的痰中帶血或小量咯血。本病多見于老年男性，但近年來有年輕化趨勢(shì)，故不應(yīng)對(duì)中青年患者掉以輕心，尤其是40歲以上的男性患者如有不明原因咯血，必須考慮肺癌可能。胸片可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)腫塊、肺門影增大、肺不張、阻塞性肺炎、癌性空洞、胸腔積液等征象，HRCT可清晰顯示腫瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷征、支氣管充氣征和空泡征等。痰找到癌細(xì)胞可確診，痰脫落細(xì)胞檢查陰性的患者，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行支氣管鏡檢查、淋巴結(jié)活檢或胸水脫落細(xì)胞檢查等。
4.肺膿腫：相對(duì)少見，多急性起病，有高熱、咳嗽、胸痛、咳大量膿臭痰或膿血痰，血象高，常需與肺結(jié)核或肺癌鑒別，應(yīng)查痰找結(jié)核菌和癌細(xì)胞，并行胸片、CT等檢查，以免造成誤診。
5.細(xì)菌性肺炎：主要癥狀是咳嗽、咳痰，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。一般不會(huì)出現(xiàn)大量咯血。很多臨床醫(yī)生見到病人咯血，馬上排出肺炎，這是不正確的臨床思維，細(xì)菌性肺炎也會(huì)咯血（小量咯血）或有血痰。
6.肺血栓栓塞癥：常見癥狀主要是呼吸困難、咳嗽、暈厥、咯血等，但咯血多為小量咯血，大咯血很少見。若懷疑本病，應(yīng)行D-二聚體檢查，必要時(shí)下肢彩超、胸部CT等檢查以便及時(shí)明確診斷。本病容易與急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層等混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。
7.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄：二尖瓣明顯狹窄引起咯血見于左心房衰竭期，因肺靜脈及毛細(xì)血管內(nèi)壓力明顯增高而致肺淤血，使支氣管黏膜的微血管破裂所致，多為痰中帶血或小量咯血，有時(shí)黏膜下曲張的靜脈破裂則可引起大量咯血，應(yīng)注意鑒別。左心衰伴急性肺水腫時(shí)常有粉紅色泡沫痰，根據(jù)心臟病史，心尖區(qū)舒張期雜音，胸片顯示左心房增大以及心電圖檢查可做出診斷。
以上列舉了常見的導(dǎo)致咯血的呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病，臨床診斷一般是先考慮常見疾病，再考慮罕見病因，同時(shí)也要綜合分析。例如患者有咯血癥狀，但很多指標(biāo)都明確提示患者有白血病、再障等血液病，此時(shí)應(yīng)考慮系血液病所致咯血，但同時(shí)也需注意排除呼吸系統(tǒng)疾病可能，猶如老主任所說：工作時(shí)間越長(zhǎng)，越發(fā)覺得什么事情都有可能。
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