藥物治療是妊娠期糖尿病綜合治療措施的一個重要組成部分。
作者：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任 楊慧霞
來源：全科醫(yī)學(xué)論壇
妊娠期間可供臨床使用的降糖藥有兩大類：一類是胰島素，另一類是口服降糖藥。胰島素是目前公認(rèn)的妊娠期首選降糖藥。而妊娠期應(yīng)用口服降糖藥物對母親和胎兒的安全性和有效性一直存在較大爭議。雖然近年來不斷有研究證實其安全性和有效性，但我國尚缺乏相關(guān)研究，僅謹(jǐn)慎用于部分妊娠期糖尿病患者。
胰島素治療
常用的胰島素制劑及其特點
超短效人胰島素類似物
門冬胰島素已被我國國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)可以用于妊娠期的人胰島素類似物。其特點是起效迅速，皮下注射后10~20min起效，作用高峰在注射后30~90min，藥效維持時間短，大約3~5h。具有較強(qiáng)降低餐后高血糖的作用，用于控制餐后血糖水平，不易發(fā)生低血糖。
短效胰島素
其特點是起效快，劑量易于調(diào)整，可以皮下、肌肉和靜脈內(nèi)注射使用。皮下注射30min后起效，作用高峰在注射后2~3h，藥效持續(xù)時間7~8h。靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期為5~6min，故可用于搶救糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。
中效胰島素（NPH）
NPH是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點是起效慢，注射后2~4h起效，作用高峰在注射后6~10h，藥效持續(xù)時間長達(dá)14~18h，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。
長效胰島素類似物
長效胰島素類似物也已經(jīng)被批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。
胰島素應(yīng)用時機(jī)
妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦經(jīng)飲食治療3~5d后，測定孕婦24h的血糖輪廓試驗（末梢血糖），包括夜間血糖、三餐前30min血糖及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過孕期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。
胰島素治療方案
選擇最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效/短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用能夠達(dá)12~24h，而餐前超短效或者短效胰島素快速起效，可以有效控制餐后血糖。由于GDM孕婦血糖升高的程度存在極大差異，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測的結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。
基礎(chǔ)胰島素治療
選擇中效胰島素（NPH）睡前皮下注射適用于空腹血糖高的孕婦，早餐前和睡前2次注射；適用于睡前注射NPH的基礎(chǔ)上空腹血糖達(dá)標(biāo)而晚餐前血糖控制不佳者，也可以采取睡前應(yīng)用長效人胰島素類似物。
餐前超短效胰島素治療
餐后血糖升高的孕婦，餐時或三餐前注射超短效或短效人胰島素。
胰島素聯(lián)合治療
中效胰島素和超短效/短效胰島素聯(lián)合，是目前應(yīng)用最普遍的一種方法，即三餐前注射短效胰島素，睡前注射NPH。由于妊娠期餐后血糖升高為顯著，一般不常規(guī)推薦應(yīng)用預(yù)混胰島素。
胰島素應(yīng)用期間的注意事項
胰島素初始劑量及調(diào)整
從小劑量開始，通常根據(jù)餐后2小時血糖升高程度加用餐前胰島素用量，每次調(diào)整后觀察2~3天血糖判斷療效，每次以增減2~4U或不超過胰島素用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。
胰島素治療時清晨或空腹高血糖的處理
高血糖產(chǎn)生的原因有三方面：夜間胰島素作用不足，“黎明現(xiàn)象”和Somogyi現(xiàn)象。前兩種情況必須在睡前增加中效胰島素的用量，而Somogyi現(xiàn)象應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。
妊娠過程中機(jī)體對胰島素需求的變化
妊娠中、后期胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32~36周胰島素用量達(dá)高峰，孕36周后稍下降，根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，孕期應(yīng)不斷調(diào)整胰島素的用量。
口服降糖藥
大多數(shù)GDM孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)的GDM患者首先推薦選擇應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被得到證實（附表），但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未獲得中國孕期治療糖尿病的注冊適應(yīng)癥。因此，對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險遠(yuǎn)小于未控制孕婦高血糖本身對胎兒的危害，在患者知情告知的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。
格列本脲
格列本脲是目前臨床上最廣泛應(yīng)用于GDM治療的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，不通過胎盤。目前臨床研究顯示，妊娠中后期GDM孕婦應(yīng)用與胰島素治療相比，療效一致，使用方便和價格便宜。資料顯示子癇前期和新生兒光療率升高，少部分有惡心、頭痛、低血糖反應(yīng)。
二甲雙胍
二甲雙胍可增加胰島素的敏感性，目前資料顯示早孕期應(yīng)用無致畸性，在PCOS的治療過程中對早期妊娠的維持起重要作用。由于妊娠中后期應(yīng)用，該藥可以透過胎盤，對暴露于該藥物胎兒遠(yuǎn)期的安全性有待進(jìn)一步證實。
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