作者：李鴻政
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
機械通氣患者，一旦原發(fā)病得到控制，就開始著手脫機，但脫離呼吸機與拔除氣管插管是兩回事，這點必須強調(diào)，因為部分患者經(jīng)過治療后可以脫離呼吸機，但咳痰能力不好，仍需要氣管插管，便于氣道管理。所以，撤離呼吸機分兩步走：先脫機，再拔管。脫機的注意事項在之前的文章中有提到，現(xiàn)在來談一談拔出氣管插管前后應(yīng)該注意呢？
一、拔管的指征
拔管的指征通俗講就是氣管插管的指征已經(jīng)不存在了，就可考慮拔管了。如引起上呼吸道梗阻的因素已經(jīng)去除、氣道保護性反射恢復(fù)、具有呼吸道清潔能力、已經(jīng)撤離了呼吸機等。
更確切的說，當(dāng)改變通氣模式或間斷脫機若干時間后，患者能維持滿意的通氣合氧合狀況，即可考慮拔除氣管插管。
特別要注意的是拔管前要保證患者能成功脫機，否則可能需要重新插管。
二、拔管的步驟及注意事項
對于有拔除氣管插管指征的患者，一旦決定拔管，那么應(yīng)該遵循以下原則。
1、拔管前物品準備及患者的合作。準備吸氧裝置、口腔護理物品、紙巾、霧化裝置等，必要時準備無創(chuàng)通氣；拔管前對患者進行宣教，使其了解拔管的必要性和安全性，消除患者心理恐懼感，以保證患者的充分合作。
2、徹底、充分吸引氣道分泌物。清除口咽部及鼻咽部分泌物，如果是聲門下引流的導(dǎo)管，應(yīng)充分沖洗抽吸聲門下引流管；如是普通導(dǎo)管，可在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或簡易呼吸囊，經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，以期在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，再給予吸出，從而避免誤吸。這一點是拔管前的常規(guī)動作，如果沒有把這些分泌物清理干凈，一不小心誤吸入肺部、窒息就麻煩了。
3、適當(dāng)吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備。可常規(guī)先吸入純氧幾分鐘，再進行拔管。
4、將新的吸痰管置于氣管插管遠端開口以遠1-2 cm，邊抽吸，邊氣囊放氣，并快速拔出氣管插管。值得注意的是，一定要確保氣囊在放氣，否則很難拔出或者損傷氣道。
5、采用合適的氧療措施及口腔護理。拔管后可改為普通鼻導(dǎo)管吸氧，此時口腔內(nèi)可能還有很多粘稠的痰液，一定要及時清理干凈。
6、評價患者氣道是否通暢，有無氣道梗阻的癥狀，有無喘鳴或呼吸困難，鼓勵患者深呼吸。
7、病情完全穩(wěn)定前，應(yīng)給予特別護理，床邊備有急救設(shè)備。
另外，為了防止聲門及聲門下水腫，在拔管前可給予腎上腺素霧化吸入或地塞米松霧化吸入或靜脈注射。但是，這個措施并不是常規(guī)，不是每個拔管前的患者都要這樣做。若患者需要做，可能靜脈注射更加方便，霧化吸入對插管的患者而言比較困難，效果難以保證。
三、拔管后喉頭水腫的處理
喉頭水腫是拔出氣管插管后最嚴重的并發(fā)癥之一，輕度水腫無癥狀，但嚴重的水腫則可瞬間危及生命，這也是為什么有的患者需要預(yù)防性使用靜脈激素的原因。一般在氣管插管拔除后會立即出現(xiàn)癥狀，水腫在數(shù)小時內(nèi)達到極限，后逐漸緩解。
如何發(fā)現(xiàn)喉頭水腫？最主要的是癥狀！主要表現(xiàn)吸氣相喘鳴、呼吸困難，并進行性加重。一旦懷疑喉頭水腫，靜脈注射地塞米松、氫化可的松等糖皮質(zhì)激素類藥物；局部應(yīng)用霧化吸入腎上腺素等血管收縮藥物。如果這些措施不能緩解，應(yīng)立即重新氣管插管！
參考文獻：
[1]邱海波。ICU主治醫(yī)師手冊
[2]實用呼吸機治療學(xué)。第三版
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