在心內科的臨床工作中，總能遇到形形色色的患者，發(fā)生各種各樣的故事。也許有些故事聽起來像是奇聞，但更多的卻在我們身邊持續(xù)上演。
一個故事，讀出一個教訓。丁香園鐵桿站友、心電圖專家 shanyangchen 老師就用他整理的臨床故事告訴我們：這些事，你不可忽視。
你見過嗎？24 小時只 8 個室早，每次都能感知！
一位 61 歲剛退休的男性老者，反復心悸在門診多次就診，并多次做心電圖正常，雖試服了多種藥物，仍無效果。
一次患者感到心悸難忍，于是在我的建議下做了動態(tài)心電圖。安裝動態(tài)監(jiān)護儀時我特意交代他，盡量詳細作生活日記。
在摘機時，我認真看了其兩頁多的生活日記，清楚描述了 8 次心悸的詳細情況，上面都寫著幾時幾分鐘，自覺心臟咚咚跳一下，馬上感到胸悶難忍，幾秒后逐漸消失。
24 小時動態(tài)心電圖結束后，我一看才 8 個室性早搏，時間與病人描述心悸一致。我很是驚訝！以為電腦出錯了。
為此，我一頁一頁翻看其每 15 分鐘一頁的動態(tài)全覽圖，除了 8 個室性早搏外，真的無其它異常。最后我干脆叫他到我的動態(tài)室一起再看一次，看完后，我問他，是否最近經(jīng)常有煩躁不安的現(xiàn)象？
他說，自退休后沒幾天就一直感到周身不舒服，又容易發(fā)脾氣，有時又不明不白出汗。好像做什么事都做不成，也不愿與老朋友來往了。過了不久，就成天感到心悸，反復發(fā)作。
原來如此！我說老朋友，沒關系的，剛退休下來，有點不適應是正常的。再加上你正處在更年期，出現(xiàn)一些不舒服也是正常反應。別緊張！
經(jīng)過我的一番解釋后，他放心地離開我的動態(tài)室。
在門診醫(yī)生再次幫他分析解釋產(chǎn)生心悸的原因及解決辦法后，要了 3 天安定藥片就離開了醫(yī)院。
經(jīng)過一段時間外出活動，找朋友聊天，這位患者感到逐漸好轉。一個月后遇到他時，他非常高興。拉著我，詳細講述這段時間的情況與恢復經(jīng)過。
急性廣泛前壁心肌梗死：家屬不愿陪床，患者猝死床邊！
十幾年前，一位 70 歲的老大娘因胸骨后疼痛，前來就診，經(jīng)心電圖檢查，考慮急性廣泛前壁心肌梗死而收住院。經(jīng)過一天處理，病情明顯好轉，疼痛基本消失。
兒子等家屬陪床一天后，知道母親病情好轉，就要求出院，醫(yī)生給予詳細解釋，急性心肌梗死很危險，剛住院 1 天還不能出院。
家屬經(jīng)過醫(yī)生解釋，勉強同意繼續(xù)住院治療，但除一日三餐送飯喂飯外，強調沒有時間，拒絕陪護。
開始兩天隔壁床的兩個陪人，很熱情，幫助老人拿便盆，喂水等，也相安無事。第四天早上，隔壁床的陪護人問要開水嗎？老人感到不好意思，說不要。
沒過多久，當沒有別的陪護人在的時候，老人自己起床要開水，剛下地就突然跌倒在床前。經(jīng)病友代呼醫(yī)生，醫(yī)護人員迅速趕來，老人已經(jīng)沒有呼吸心跳。經(jīng)各種搶救措施，最終還是無法挽救老人的生命。
當家屬來到，知道老人死亡，很不理解。竟說好好一個人怎么會突然死了？急性廣泛前壁心肌梗死，還說是「好好」一個人。其實，醫(yī)生在剛入院就已經(jīng)講得很清楚，急性廣泛前壁心肌梗死隨時都會死亡。家屬不愿陪護，是造成猝死的主要原因。
教訓：急性心肌梗死是嚴重的心臟疾病，急性期絕對臥床休息至少半個月，需要家屬陪護。本例中患者家屬陪護 1 天后就拒絕 24 小時陪護是造成猝死的重要原因。
家屬不認識心肌梗死的危險性，醫(yī)護人員也必須交待老人，有事必須叫人幫助，別自己去起床，小細節(jié)藏著大風險。
外傷性胸痛掩蓋廣泛性前壁心肌梗死！
一位 57 歲的農(nóng)民兄弟，手牽一條大公牛走在剛收割了的稻田田梗上，公牛伸頭偷吃旁邊未收割的稻子，農(nóng)民兄弟便用力猛拉彊繩。
公牛大怒，轉頭用雙角直逼這位農(nóng)民兄弟，農(nóng)民兄弟不得以雙手抓住牛角后退，退到田邊公牛用雙角猛撞了以下農(nóng)民兄弟的前胸一下，以示報復。
農(nóng)民兄弟頓時胸痛難忍，隨即叫別人幫看牛，乘公共汽車到醫(yī)院看病。到醫(yī)院后疼痛有所減輕，經(jīng)檢查前胸左右兩側均見局部腫脹、瘀血。
心電圖等常規(guī)檢查無異常，X 線胸片無肋骨骨折。隨后收入住院。入院后，經(jīng)藥物治療，局部腫脹、瘀血于第六天基本消失，但疼痛無明顯好轉，似乎逐漸加重，雖患者還可以起床活動，但自感體力逐漸下降。
第十天主管醫(yī)師復查心電圖時嚇了一跳，急性廣泛性前壁梗死，ST 段抬高已不明顯，V1-V6 導聯(lián)均呈 QS 型，伴 T 波倒置。何時發(fā)生梗死已無法確定。
教訓：四十歲以上冠心病高發(fā)年齡的患者，胸部創(chuàng)傷應注意觀察有無外傷性心肌梗死。該科臨床醫(yī)師就是忽略了這一點，致使患者何時得了心肌梗死也不知道，延誤了治療。
麻醉藥導致三度 AVB ?
某年夏天傍晚，一個年近八旬的老者，突然上腹疼痛急診入院，經(jīng) X 線、心電圖等檢查確診急性胃穿孔，需緊急進行胃修補手術。
由于該患者此前五年，曾患急性下壁心肌梗死住過醫(yī)院，需要進行心電監(jiān)護。這天正好我值班，我很快隨醫(yī)生進入手術室，用心電圖機給患者做手術監(jiān)護。
記錄除第一份心電圖，診斷：1. 竇性心律 ；2. 一度 AVB（P-R 間期 0.24 秒）；3. 陳舊性下壁心肌梗死。
手術進行很順利，除中途出現(xiàn)過短陣房顫，停止手術 10 來分鐘外，無其它特殊情況。心電圖監(jiān)護到關腹完成，除心室率降至 50 多次/分、P-R 延長到 0.28 秒外，無其它改變。
我從手術室下來后，休息了一個多小時，我突然想到，患者的房室傳導阻滯會不會發(fā)展呢？我得給患者復查一次心電圖看看。
約晚上 12 點鐘，我到 ICU 給患者復查心電圖，結果發(fā)現(xiàn)心電圖轉為二度 I 型 AVB，與監(jiān)護屏膜的心電圖基本一致。
由于沒有醫(yī)生開單，我向該 ICU 護士口頭報告了檢查結果就回值班室休息了。
第二天一早，我進入 ICU 病房想看看該患者的心電圖演變情況。值班護士告訴我說：你走后約一小時許，心電圖轉為三度 AVB，心室率慢至 30 多次/分，報告值班醫(yī)生來處理，但效果不好，下半夜約 3 時走了！
該患者，雖然年近八旬，但手術基本順利，沒有大出血，手術時間也不長，手術過程中血壓、呼吸都平穩(wěn)，是什么原因造成患者死亡呢？
我認為麻藥是罪魁禍首！麻醉藥能使心臟傳導系統(tǒng)出現(xiàn)傳導阻滯，是眾所周知。
教訓：對于有過心臟疾病的患者，特別有過下壁心肌梗死伴房室傳導阻滯的患者做手術，麻藥的用量至關緊要，應該引起重視，特別是關腹后還要不要再給藥，給多少值得好好商量。
此外，如何預防傳導阻滯加重，也是必須考慮的問題。千萬不要麻痹大意！
急診科主任患急性廣泛性前壁梗死后也大意
一位做了十幾年急診科主任的女大夫，退休后繼續(xù)返聘。一天與愛人一起上班，突然感到胸悶難忍，急乘出租車到自己上班的急診室就診。
經(jīng)過心電圖等檢查，診斷急性廣泛性前壁心肌梗死。經(jīng)過口服藥物與輸液治療，胸痛明顯減輕。
此時，由于輸液尿急了，隨叫當其它科科主任的丈夫倍伴，帶上輸液瓶到距離 20 多米遠處上廁所，回來后病情突然加重，出現(xiàn)惡性心律失常。
后經(jīng)搶救三天無效，遠離我們而去！太可惜了！
教訓：急性心肌梗死，特別廣泛性前壁梗死，隨時可能出現(xiàn)心肌梗死的合并癥——惡性心律失常、心力衰竭、心臟破裂等。
所以心梗后第一周是要絕對臥床休息，運動會加重心臟負擔，導致各種并發(fā)癥發(fā)生。這對于急診科醫(yī)生來說更是十分清楚的?？傻搅俗约簠s忘了？麻痹大意？值得后來者重視！
癱瘓失語的患者煩躁不安，原來是急性心肌梗死
一個腦出血患者，住院住了 2 個多月，肢體癱瘓不能做抬舉等活動，雖有點清醒，但一直未恢復語言能力。入院時檢查心電圖無明顯異常。
近來血壓、心律、脈搏等生命體征還算正常，一天早上還未到上班時間，家屬來告訴醫(yī)生：今早近天亮時，患者出現(xiàn)煩躁不安，四肢抖動，呼吸急速。
前兩天也偶有躁動，但時間不長，告訴過主管醫(yī)生，醫(yī)生來看看后說，沒問題！
隨即值班醫(yī)生到床邊了解情況，摸脈搏偏快，皮膚有點濕冷，呼吸稍速，其它無明顯異常。
醫(yī)生即一邊洗漱，一邊叫護士測血壓、體溫、脈搏。未見發(fā)熱，血壓比平時高一些，心率稍快，105 次/分。
后來又查血常規(guī)、電解質、尿常規(guī)檢查等，還是基本正常。科內醫(yī)生折騰了半天，病情沒有好轉。
近中午，當天值班醫(yī)生見心電圖醫(yī)生到該科出診，就想了一想，做個心電圖吧！于是一邊叫心電圖醫(yī)生打圖，一邊開醫(yī)囑。
幾分鐘后，心電圖醫(yī)生告訴他，患者的心電圖是典型急性下側壁心肌梗死。
「好險呀！差點在此擔誤了病情！」值班醫(yī)生慶幸地對心電圖醫(yī)生說。
教訓：長期臥床者失語者，應該定期復查心電圖，別小看心電圖。特別高血壓腦出血者，是否合并冠心病心絞痛，對于不能語言者，煩躁不安，找不到發(fā)熱等因素，要考慮有無心絞痛心肌梗死，及時復查心電圖！
招工體檢、甚至招收運動員、體校學員不查心電圖
心電圖檢查是一般體檢的常規(guī)項目，可是由于政府規(guī)定的體檢收費不多，一般都省去常規(guī)心電圖檢查。
因此，很多農(nóng)民工在工作數(shù)年后，出現(xiàn)心衰到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)先天性心臟?。◤V東多見此情況），最小的 16 歲，最大的 40 多歲。
其中半數(shù)以上常規(guī)心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)有明顯心臟肥大心電圖改變。
更令人驚奇的是招收運動員、體校學員也不查心電圖。
我在某省鎮(zhèn)級醫(yī)院工作其間發(fā)現(xiàn)一位 30 歲的甲 A 運動員心電圖異常，結果心臟超聲證實是篩狀孔型房缺，房間隔中心處局部回聲篩孔樣失落, 范圍約 1.3 cm，呈典型房間隔膨出瘤。運動生涯到此結束。
此外，在一次體校學生體檢中發(fā)現(xiàn) 1 例 16 歲學生先心房缺，右室已經(jīng)擴大，還有兩例 13 歲新生（姐妹）有 Q-T 間期延長。
身體健康的 13 歲姑娘，出現(xiàn) Q-T 延長，是不是家族性 Q-T 延長？如果是家族性 Q-T 延長，還敢給她從事體育專業(yè)嗎？
后三位青少年再退回一般中學讀書，對他（她）們將是一次嚴重的精神打擊！如果招收學員前查一查心電圖，就可以減少此類情況發(fā)生！
家屬幻覺＋醫(yī)生不自信＝白跑太平間
十幾年前，一位高血壓病腦溢血老年患者，進院后經(jīng)數(shù)小時搶救無效，呼吸心跳停止了近一個小時，最后經(jīng)心電圖監(jiān)測證實沒有心跳后，于上夜 1 時許送進太平間了。
次日，我上班不久，突然神經(jīng)內科主任找我，說要我到太平間去做心電圖，說：「家屬剛才來報告，他們準備進太平間給昨晚腦疝死亡的老人換新壽衣時，看到他坐了起來，叫我們快去看看?！?/p>
我問了問病情，并找到晚上做的心電圖。心電圖上報告：經(jīng)心電圖監(jiān)測，觀察了 6 分鐘，記錄 II 導聯(lián)心電圖 3 段，均呈一條直線。診斷：全心停搏。我隨即對主任說了一句：「你信嗎？」
不信也得去！
當我們與家屬一起進了太平間，揭開被單看，尸體僵硬，尸斑明顯，都聞到有點腐敗的氣味了。神經(jīng)科主任問我還做心電圖不？我說不！我問家屬，是誰看到他坐起來的？他的兒子回答：可能是我看走眼了。
遇到此情況，你會怎么辦？
親人逝去，心情不好，精神高度緊張，產(chǎn)生幻覺是常有的事。為了安撫家屬，一定要詳細問清楚他看到的情況，如果真的不能去現(xiàn)場看，要很好交代患者家屬，再去看清楚一點。千萬別訓斥家屬。
對于臨床確定死亡的患者，臨床醫(yī)生常常不放心，需要做一次心電圖后才送太平間。很多心電圖醫(yī)師很不情愿！其實，這時候不做一次心電圖，有時侯真的不放心。特別那些有搶救價值的患者，還是要慎重一些。
我從事心電圖工作不久，曾經(jīng)遇到兩例患者臨床宣布死亡了，搶救醫(yī)生護士已經(jīng)撤離或準備撤離現(xiàn)場，但心電圖卻沒有明顯異常。
一例是溺水的 4 歲患兒，搶救了 2 個小時后，主管醫(yī)生說，已經(jīng)沒有心跳呼吸半小時了，撤了罷！
好在他叫了心電圖檢查。搶救醫(yī)生剛離開搶救室門口，我就進入里面，看到家屬圍著患兒在哭。當發(fā)現(xiàn)心電圖有完整的 P-QRS-T 波群，是心率 140 次/分的竇性心動過速與輕度 ST 段改變時，我也感到意外。
我轉身離開，走到醫(yī)生辦公室叫醫(yī)生來看。醫(yī)生來后用聽診器認真再聽了一陣，說還有點微弱的心跳。后來上了心電監(jiān)護，再經(jīng)過近四小時搶救，最終因腦缺氧時間太長，沒有搶救過來！
另一例是腦外傷的青年人，已經(jīng)上呼吸機兩天多時間，準備叫家屬處理后事了。我去到做心電圖，居然還是正常的。主管醫(yī)生再來聽診，也真的能聽到微弱的心跳！
教訓：對于宣布患者死亡的事，一定慎之又慎。這樣對自己下的診斷才有足夠的自信。對待患者死亡的家屬，也需妥當處理。
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