作者：武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內科 程遠植
來源：好大夫在線
20世紀50年代誕生了我的大家族——雙胍類藥物。大哥叫甲丁雙胍，二哥叫苯乙雙胍，我是老幺，叫二甲雙胍(通用名)。我還有許多小名(商品名)，如格華止、甲福明、美迪康或迪化糖錠等。
我是最常用的一種口服降糖藥之一。不過很少有一種藥像我一樣，走過曲折的漫長路, 50年來長期不受重視，隨著對糖尿病的深入研究, 對胰島素抵抗的認識, 近幾年才受到大家的重視。大約在30多年前中國已能生產我，但是長期以來未被推廣應用。二哥苯乙雙胍(降糖靈)，他并不比我強，卻出盡了風頭，備受關愛。二哥受寵十多年，外國的專家說他引起乳酸性酸中毒，因此，在某些國家被禁用，只能用我。中國也從進口到國產，逐漸推廣了我。近年深入研究代謝綜合征的發(fā)病機理，又發(fā)現了我的許多新用途，可以減肥，我還是治療脂肪肝的特效藥, 又可以減少癌癥的發(fā)生率。各個國家的糖尿病治療指南把我列為一線首選藥, 出盡了風頭。
只降高血糖，不致低血糖
我是一種降血糖藥，但確切地說，應稱我為抗高血糖藥。因為血糖正常的人服后不會發(fā)生低血糖；而血糖高的糖尿病患者服后可使增高的血糖降低，但極少引起臨床的低血糖。這與磺脲類降血糖藥是不同的，所以老年糖尿病患者特別適宜選用我。
有些降糖藥(如磺酰脲類)是刺激胰島B細胞分泌胰島素，胰島素多了可以降低血糖。這里有兩個問題：①近年研究證明，2型糖尿病患者在確診為糖尿病時，胰島B細胞功能已有不同程度地衰竭，而且在確診后的5-10年最終會衰竭。如果把胰島B細胞比喻成一頭老黃牛，刺激胰島β細胞的藥物比喻成鞭子，使用促胰島素分泌的藥物好比在“鞭打病?！保撤N程度將加快胰島B細胞功能的衰竭。②2型糖尿病的發(fā)病除了由于胰島B細胞分泌胰島素的功能衰竭外，近年的研究更提示，外周肌肉、脂肪、肝臟等組織中細胞膜上的胰島素受體對胰島素不敏感(胰島素抵抗)。為了降低血糖，胰島B細胞分泌更多的胰島素，于是引起了高胰島素血癥。
改善胰島素抵抗
我不增加肥胖或非肥胖2型糖尿病患者的血胰島素水平，但可降低血糖，改善糖耐量，提示我不是通過刺激胰島B細胞功能而降低血糖，而是通過促進葡萄糖氧化，增加肌肉，肝臟和脂肪肌肉的糖原合成和脂肪合成改善胰島素抵抗；增加周圍組織對胰島素的敏感性，增加葡萄糖的利用，減少葡萄糖對組織的毒性作用來降低血糖。多數研究提示我可增加胰島素的敏感性20%-30%，增加葡萄糖利用達15%-40%。骨骼肌是我增加胰島素介導的葡萄糖利用的主要部位，當餐后血糖升高時，我可增加骨骼肌對葡萄糖的攝取并加速葡萄糖的氧化代謝，來降低血糖。
控制體重
肥胖和體重增加是2型糖尿病的危險因素，減肥和控制體重可減少并發(fā)心血管病邊的危險性。我與磺酰脲類降糖藥相比，其主要優(yōu)點是不但不會使非肥胖和肥胖的2型糖尿病患者的體重增加，卻可使其體重減輕。尤其是同時采用飲食控制和體育鍛煉者，在眾多的臨床研究中，我與磺酰脲了藥物相比，我可使體重指數(BMI)下降達2%-4%。有報道，服用我治療3-6個月，體重減輕最明顯，可達1%-3%。
對脂肪代謝的作用
2型糖尿病患者約50%伴有脂肪代謝紊亂，這是引起動脈血管病變的前驅病變，也是并發(fā)心血管疾病和血栓形成的危險因素。而我能有效地降低血三酰甘油、總膽固醇和血游離脂肪酸。
1．降低血甘油三酯水平 我可使非糖尿病患者和2型糖尿病患者的血三酰甘油水平降低達20%-45%。在非高三酰甘油患者，降低10%-20%，而在高三酰甘油患者則可降低達50%。
2．降低血總膽固醇 有報道，我可使2型糖尿病患者的血總膽固醇降低17%，低密度脂蛋白(壞膽固醇)降低5%-10%，高密度脂蛋白(好膽固醇)升高2%。
3．血游離脂肪酸 在胰島素抵抗中，血游離脂肪酸升高起重要作用。血游離脂肪酸升高可引起血三酰甘油平增高、高胰島素血癥和胰島素抵抗，還可引起胰島B細胞分泌胰島素功能障礙、葡萄糖攝取減少。我可使非糖尿病患者、糖耐量受損者、肥胖和非肥胖2型糖尿病患者的空腹和餐后血游離脂肪酸水平輕度降低10%-20%，還可改善胰島素抵抗，減少肝糖元異生和基礎狀態(tài)的胰島素分泌。
對高血壓的影響
高血壓是糖尿病的危險因素之一。我可使血壓和周圍血管阻力降低，改善微動脈的順應性，增加局部血液供應和營養(yǎng)交換，有報道，254例2型糖尿病患者，接受我治療6個月后，收縮壓和舒張壓降低分別為11.3%和13.3%。
治療多囊卵巢綜合征（PCOS）
二甲雙胍可治療與PCOS有關的月經失調，改善月經狀況, 恢復排卵及治療雄激素過多癥狀如多毛、痤瘡，可治療不排卵及不育癥。而且,狀二甲雙胍可用于治療各年齡段多囊卵巢綜合征, 能有效降低PCOS中的早期自然流產,并有保護心血管、降低2型糖尿病危險的作用。
患癌癥的危險逐漸下降
英國Evans進行的一項病例對照研究顯示,接受二甲雙胍治療的2型糖尿病患者與未接受該藥治療的患者相比,癌癥的患病危險降低。(BMJ 2005,330:1304)二甲雙胍與癌癥之間似乎存在量效關系, 隨著二甲雙胍治療時間和總劑量的增加,患癌癥的危險逐漸下降。
作為脂肪肝的治療藥
采用二甲雙胍增強胰島素敏感性能夠改善非酒精性脂肪肝患者的肝臟病情，二甲雙胍對肥胖患者常見的并發(fā)癥脂肪肝非常有效。
糖尿病治療的適應證
大家推崇我的作用，我特別適宜被下列人群選用：
1.超重(胰島素抵抗為主)，無明顯心、腎等慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者，飲食控制及運動療法未能有效控制高血糖的合理應用后。我除了降低血糖外，并可降低食欲、體重及血脂。
2.磺酰脲類藥物療效欠佳，繼發(fā)性失效可改用或加用我。
3.1、2型糖尿病患者胰島素治療時可加用我，提高療效，減少胰島素用量。
此外，還可以用于一些因胰島素抵抗引起的病，如多囊卵巢綜合征、肥胖病等。最近剛公布的美國糖尿病預防研究認為，糖耐量受損者服我可減少2型糖尿病的發(fā)病率。
由于我不是通過“鞭打病?！?刺激胰島B細胞分泌胰島素)來降低血糖，只是顯著增加胰島素受體數量和親和力，改善肌肉、脂肪的組織胰島素受體酪氨酸激酶活性，進一步改善這些組織的胰島素敏感性，從而降低高血糖。由于這些優(yōu)點，當代一些有經驗的醫(yī)生把我與磺脲類、甚至胰島素同用，因此我也可治療1型糖尿病。這種聯合用藥的方法被譽為二聯或三聯療法。
服用有講究，謹防副反應
別看我自吹自擂了一番，我還是有自知自明的。與其他任何藥一樣，我也有不良反應，多在消化道。我的普通片劑在用藥初期，約有20%的病人出現胃部不適反應，能引起一過性惡心、嘔吐、厭食、口中有金屬異味、大便稀薄及腹瀉等胃腸道反應，如改為飯中或飯后服用，反應要小一些。因此，若不是為了減肥應在餐中或飯后即服，以減少這些反應。降血糖用量為：500毫克，一日3次，或850毫克，一日2次。減肥用量可大一些。
由于我會增加糖的無氧酵解，增加乳酸的生成，因此，最嚴重的反應是乳酸性酸中毒，但是發(fā)生率極低，每100萬人中只有2-5人。遠較大哥甲丁雙胍和二哥苯乙雙胍少。但不要怕，只要您掌握劑量適當，您的腎功能良好，就不會發(fā)生。
由于我經腎排出，所以腎功能不全、血清肌酐明顯大于正常者禁用。此外，嚴重的心功能不全，以及將進行手術或X線造影術者均不宜用。
注意了以上問題，一般來說，我是比較安全的，所以目前用得很廣泛。
關于停藥問題
若出現肝、腎功能損害等禁忌癥，應立即停藥。在血乳酸濃度持續(xù)增高、腎功能損害或出現肝功能異常時即應停藥。需禁食的外科手術、全身麻醉及使用含碘造影劑行放射學檢查前，至少應停藥48小時。年齡不是考慮是否停藥的因素，只要沒有禁忌癥，老年人也可有效而安全地用藥。
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