| 這里收錄了鄧?yán)蠈?nèi)科雜病的經(jīng)驗，共十七章，全部是鄧?yán)显陂L達(dá)大半個世紀(jì)的中醫(yī)生涯的經(jīng)驗概括，頗有獨到見解，其一針見血的論述和無私的奉獻(xiàn)，更值得后人景仰 標(biāo)簽：1.高血壓 一、高血壓病的辨證論治 中醫(yī)無高血壓病之病名，根據(jù)本病的主要癥狀及其發(fā)展過程，屬于中醫(yī)之“眩暈”、“頭痛”、“肝風(fēng)”、“中風(fēng)”等病證的范圍。僅就文獻(xiàn)的論述與臨床實踐，試論本病的病因病機與辨證論治如下。 （一）病因病機 從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，其受病之臟主要屬于肝的病變。肝臟的特性，前人的描述：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽。其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之。則剛勁之質(zhì)，得柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”（見《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》）足見肝臟之陰陽能相對的平衡則無病，而肝臟的陰陽得以平衡，又與其他各臟有密切的關(guān)系。 情志失節(jié)，心情失暢，惱怒與精神緊張，都足以傷肝，可出現(xiàn)肝陽過亢的高血壓，肝陽過亢的繼續(xù)發(fā)展，可以化風(fēng)、化火而出現(xiàn)中風(fēng)證候（腦血管意外）。肝陽過亢不已，可以傷陰傷腎，又進(jìn)而出現(xiàn)陰陽兩虛的證候。 肝與腎的關(guān)系最為密切，前人用母（腎）與子（肝）形容兩者的關(guān)系。先天不足或生活失節(jié)而致腎陰虛，腎陰不足不能涵木引致肝陽偏亢，出現(xiàn)陰虛陽亢之高血壓。其發(fā)展亦可引起陰陽俱虛的高血壓或中風(fēng)等證。 憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心，心脾受損，一方面可因痰濁上擾，土壅木郁，肝失條達(dá)而成高血壓；一方面脾陰不足，血失濡養(yǎng)，肺失肅降，肝氣橫逆而成高血壓。這一類高血壓，往往兼見心脾之證。 （二）辨證分型 1. 頭痛，頭暈，易怒，夜睡不寧，口苦或干，舌邊尖紅（或如常），苔白或黃，脈弦有力。 2. 眩暈，精神不振，記憶力減退，耳鳴，失眠，心悸，腰膝無力或盜汗，舌質(zhì)紅嫩，苔少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。 3. 頭暈，眼花，耳鳴，腰酸、腰痛，陽痿，遺精，夜尿，或自汗盜汗，舌淡嫩或嫩紅，苔白厚或薄白，脈虛弦或緊，或沉細(xì)尺弱。 4. 眩暈，頭腦欠清醒，胸悶，食少，怠倦乏力，或惡心，吐痰，舌胖嫩，舌邊齒印，苔白厚油濁，脈弦滑，或虛大而滑。 （三）辨證論治 本病與肝的關(guān)系至為密切，調(diào)肝為治療高血壓病的重要一環(huán)，但治肝不一定限于肝經(jīng)之藥。清代王旭高《西溪書屋夜話錄》對于肝氣、肝火、肝風(fēng)的療法共 30 清代醫(yī)家葉天士早已對肝風(fēng)一類病有較豐富的經(jīng)驗。如華岫云為葉天士醫(yī)案立“肝風(fēng)”一證，總結(jié)葉氏治肝風(fēng)之法，華云：“先生治法，所謂緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱。……是介以潛之，酸以收之，厚味以填之，或用清上實下之法。若由思慮勞身心過動，風(fēng)陽內(nèi)擾則用酸棗仁湯之類；若由動怒郁勃，痰火交熾則用二陳龍薈之屬。風(fēng)木過動必犯中宮，則嘔吐不食，法用泄肝安胃，或填補陽明。其他如辛甘化風(fēng)、甘酸化陰、清金平木，種種治法未能備敘。”這些論述，對于高血壓的治療都值得重視和參考。 總之，治療高血壓，治肝是重要的一環(huán)，但疾病變化多端，不能執(zhí)一，應(yīng)辨證論治。根據(jù)上述辨證，筆者常用之治法如下： 1. 此方用介類之石決、牡蠣以平肝潛陽為主藥，鉤藤、白芍平肝熄風(fēng)為輔藥，蓮子心清心平肝，蓮須益腎固精為佐，牛膝下行為使藥。如苔黃、脈數(shù)有力加黃芩；若兼陽明實熱便秘者，可加大黃之類瀉其實熱；苔厚膩去蓮須加茯苓、澤瀉；頭痛甚屬熱者加菊花或龍膽草；頭暈甚加明天麻；失眠加夜交藤或酸棗仁。 2. 3. 4. 用赭決九味湯（自訂方）：黃芪30 重用黃芪合六君子湯補氣以除痰濁，配以赭石、決明子以降逆平肝。若兼肝腎陰虛者加首烏、桑椹、女貞之屬，若兼腎陽虛者加肉桂心、仙茅、淫羊藿之屬，若兼血瘀者加川芎、丹參之屬。 以上對辨證論治的一些體會，很不成熟。若從預(yù)防與比較系統(tǒng)徹底的治療來說，應(yīng)針對病因病機采取綜合措施。 （1 （2 （3 二、冠心病的辨證論治 中醫(yī)無“冠心病”病名，但在古代醫(yī)籍中卻有很多類似此病證的記載。漢以前，《素問·藏氣法時論》：“心痛者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥病》：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”《素問·痹論》：“心痹者，脈不通。”這些描述與冠心病的癥狀無大出入，另外從漢以前的文獻(xiàn)中可以看出，心痛與胃病早有所鑒別。后因兩者治療有互通之處，不免混同起來。到了明代，又強調(diào)在辨證上劃清范圍，這是歷史發(fā)展的過程。 漢以后，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“師曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”，“胸痹不得臥”。以上敘述與冠心病十分相似。并指出系因陽虛或痰涎水飲為病，治則以除痰通陽為主。仲景此說一直為后世所沿用。目前臨床證明，栝蔞薤白白酒湯、桂枝枳實生姜湯等8 心律失常為冠心病的常見癥，古代則多列于心悸、怔忡、驚悸等證的范圍。心悸的論治，最早見于仲景《傷寒論》。如《傷寒論·太陽病脈證并治》云：“傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。”炙甘草湯是治療心悸的祖方，其藥物組成，后人概括為七分陽藥，三分陰藥，重點則放在心陽方面。清代葉天士、吳鞠通等把炙甘草湯中的參桂姜棗刪去，加入白芍，或用生鱉甲湯煎藥，一變而成純養(yǎng)陰的方劑，補充了前人的不足。《金匱要略》有半夏麻黃丸治心下悸。心下悸是否即心悸，各注家有爭論，因心下是胃的位置。但《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“卒嘔吐，心下痞，膈間有水。眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”的記載，所言應(yīng)屬心悸，故后世總結(jié)《傷寒論》、《金匱要略》治心悸辨證有二：一曰虛，二曰飲。唐宋學(xué)者多從之。 宋《三因方》治驚悸分：①受驚在心膽經(jīng)；②因事不從心致氣郁涎聚，在心肺經(jīng)；③因冒暑濕，塞閉諸經(jīng)；并強調(diào)五飲停蓄使人驚悸。 明《證治準(zhǔn)繩》對悸證分為：①心氣虛；②心血虛；③陰精不足；④相火妄動；⑤郁火；⑥水氣凌心；⑦痰。論治包括養(yǎng)陰、清熱、除痰、降火、安神等。至此，治療已大為發(fā)展?！毒霸廊珪穼φ珞@悸，辨證雖有心肝腎之分，但強調(diào)陽統(tǒng)乎陰，心統(tǒng)乎腎。雖指出宜辨寒熱痰火，但強調(diào)益氣養(yǎng)陰，滋培根本。張景岳對任何病證都主張補腎，對心悸怔忡自不例外。 清代大致繼承了前人的學(xué)術(shù)思想，但處方用藥思路更為廣闊，比較突出的是王清任。他指出治胸痛用的木金散，若無效則須用血府逐瘀湯。王氏治療胸痛倡用活血祛瘀的治則，頗具有獨創(chuàng)精神。 當(dāng)然，前人所說的心悸、心痛、胸痹等，其內(nèi)容并不一定全屬冠心病。胸痹這一病名唐宋還有所發(fā)展，與仲景所論不全相同?？梢娭嗅t(yī)的一種證，可包括西醫(yī)多種病；西醫(yī)一種病，也可包括中醫(yī)多種證，要搞中西醫(yī)結(jié)合，首先應(yīng)掌握前人的理論與經(jīng)驗，加以總結(jié)提高，弄清哪些理法方藥對何種病證有療效。故沒 辨證首先要辨明病位。本病《內(nèi)經(jīng)》稱“真心痛”，其病位在心已為千古之定論，其次要詳審病機。筆者認(rèn)為本病是標(biāo)實本虛之證。虛與實往往同時并存，但期間有先后主次緩急之分，因而病人即有不同的癥狀表現(xiàn)。本虛雖指全身之虛，但心虛是其突出的矛盾。心虛必累及陰陽氣血，因氣屬陽，血屬陰，故可概括為陰陽。氣血是陰陽派生的，因此輕則反映為氣虛血虛。重則為陰虛陽虛。心虛的特點，心主火，意味著人體能源之所主。心搏一停，其他系統(tǒng)也就隨之停止。《內(nèi)經(jīng)》所謂陽中之陽心也，故全身陽氣中最重要的是心陽。當(dāng)然，還有個命門亦十分重要，但從五臟角度言，心應(yīng)當(dāng)占重要的位置。實，主要是痰和血瘀。虛與實孰先孰后？應(yīng)該說是先有虛。由于心陽心陰俱虛，才引起氣血失暢，氣虛生痰，血滯成瘀。且冠心病的發(fā)病率以老年人為最高，老年之病多虛。至于血瘀如何形成？瘀由于血流不暢。氣與血，陰陽互根，所謂“氣為血帥，血為氣母”，故血瘀乃由于氣滯。血隨氣行，氣行則血行，故氣是主動的，血是被動的。當(dāng)然，血瘀也可導(dǎo)致氣滯；痰濕等引起血瘀，亦可反作用于氣。但冠心病一般是由氣滯引起血瘀的為多。個人認(rèn)為氣虛也可引起血瘀，因氣虛則無力推動血液流行?，F(xiàn)代血流動力學(xué)認(rèn)為，血液的推動力對流速、流量的影響是一個重要因素，這與中醫(yī)所說的氣的作用很相似。聯(lián)系到膽固醇在血管壁內(nèi)膜下的沉積，似可相等于痰的病證，心臟血管的痙攣，可能與氣滯有關(guān)。這些問題有待于我們進(jìn)一步去研究。血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊進(jìn)一步發(fā)展，便會影響血液的流通，產(chǎn)生中醫(yī)的所謂“瘀”。從全國各地對心肌梗塞的治療分析，大部分的方劑是以祛瘀為主的。通常所見之心肌梗塞，亦以瘀證為多。說明冠心病的早、中期以痰證為常見，而中、后期則以瘀證為多。從廣東的病例來看，心氣虛（陽虛）兼痰濁者為多見。特別是早、中期患者，其后則兼痰瘀者為多。而心肌梗塞患者則以瘀閉為主，亦有痰瘀相兼者。 冠心病的病因可歸納為勞逸不當(dāng)，恣食膏粱厚味，或七情內(nèi)傷。但這些因素，并非可使人人罹患此病，而是決定于正氣之盛衰，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣虛則上述因素才起作用。正氣內(nèi)虛包括五臟之虛，但本病是因心陽虧虛，心陰受損，以致“心痹者，脈不通”，痰瘀痹阻心絡(luò)而成“冠心病”。心與五臟關(guān)系非常密切。如高血壓心臟病，往往先有肝陽亢盛，再影響到心，而肝的病又多先由腎陰虛衰，水不涵木所致。此外，與命門亦有關(guān)系。癥見休克，陽氣衰竭，脈微欲絕，這不僅是心陽衰，命門之火亦衰。心陽虛可用獨參湯，甚則用參附湯，命門火衰則以四逆加人參為宜，心與肺的關(guān)系，肺為相傅之官，主治節(jié)，為心主血脈之助。脾為生痰之源，所以冠心病痰阻之證與脾的關(guān)系最為密切。 （一）辨證分型 1. 胸悶，心痛，心悸，氣短，面色蒼白或黯滯少華，畏寒，肢冷，睡眠不寧，自汗，小便清長，大便稀薄，舌質(zhì)胖嫩，苔白潤，脈虛或緩滑或結(jié)代，甚則四肢厥冷，脈微細(xì)或脈微欲絕。 2. 心悸，心痛憋氣或夜間較顯著，口干，耳鳴，眩暈，夜睡不寧，盜汗，夜尿多，腰酸腿軟，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白或無苔，脈細(xì)數(shù)而促，或細(xì)澀而結(jié)。 3. 既有心陰虛證，又有心陽虛證，同時兼痰或瘀。 痰瘀舌脈辨證：舌苔厚濁或膩，脈弦滑或兼結(jié)代者，為痰阻；舌有瘀斑或全舌紫紅而潤少苔，脈澀或促、結(jié)、代者，為瘀閉；若兩者合并則為痰瘀閉阻。此證可并見于上述三型，不論因痰因瘀，心絞痛都較明顯嚴(yán)重，或痛有定處，一般瘀的疼痛比痰的疼痛為甚。 至于心肌梗塞，則以標(biāo)證為主要矛盾，即痰瘀閉阻陽虛型，痰瘀閉阻陰虛型，痰瘀閉阻陰陽兩虛型，一般以治標(biāo)為主，以攻瘀為重點，隨證變通論治。 （二）辨證論治 對于本病的治療，漢代《金匱要略》論胸痹繼承《內(nèi)經(jīng)》“背為陽，陽中之陽心也”之論點，認(rèn)為陽氣虛于上，痰濕等陰邪乘虛干擾而成病，治療強調(diào)溫陽除痰（濕）以恢復(fù)胸中陽氣。其治胸痹諸方從栝蔞薤白白酒湯到薏苡附子散，都是針對陽虛的，筆者根據(jù)這一論點，選用溫膽湯加黨參進(jìn)行治療。從臨證實踐來看，只知陽虛不知有陰虛是不全面的，但我認(rèn)為，心有陰陽兩方面，而心陽則是這對矛盾的主要方面，即使是心陰虛，亦往往宜加補氣之藥，故本病心陰虛型我常用生脈散加味即根據(jù)這個道理。正如腎有陰陽，而腎以陰為主，補腎陽，往往在補腎陰的基礎(chǔ)上是同一道理。 至于治標(biāo)與治本的問題，急則治標(biāo)，緩則治本，先攻后補，先補后攻，攻補兼施，攻多補少，攻少補多，宜根據(jù)具體情況，具體分析，具體處理，切忌一攻到底或只識補虛而忽視疏導(dǎo)痰瘀。 常用方藥如下： 1. 一般用溫膽湯加黨參（竹茹10 2. 一般用生脈散（太子參18 3. 用溫膽湯合生脈散或四君子湯合生脈散，或用炙甘草湯（炙甘草10 4. 痰證為主的可于溫膽湯中酌加膽星、遠(yuǎn)志或栝蔞、薤白之類，并按心陽虛、心陰虛加減用藥，陰虛者可去法夏加花粉。瘀證為主，可用蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、三七之屬為主，并加入補益心陰心陽之藥。 5. 兼血壓高者，于方中選加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝之屬；若氣虛甚之高血壓宜重用黃芪 30 6. ①急性心肌梗塞多數(shù)病例都有較劇之心絞痛，故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1 ②參芎湯：黨參24 冠心病用藥物治療只是一個方面，在藥治同時或藥治后，應(yīng)注意飲食起居，以及精神生活方面的衛(wèi)生，所謂起居以時，飲食有節(jié)，身心愉快等。此外堅持體育鍛煉更是十分重要，體育鍛煉宜采用柔和的運動（如太極拳、八段錦之類），不宜剛勁的運動。年過60 對于冠心病的標(biāo)證，在強調(diào)痰阻的同時，亦不能忽視瘀閉。針對心絞痛有突然發(fā)作、疼痛劇烈難以忍受的特點，急則治其標(biāo)，本人根據(jù)祖?zhèn)髦委熗醋C的驗方，創(chuàng)制出五靈止痛散（已由廣州中藥二廠正式投產(chǎn)面世），用于治療心絞痛發(fā)作獲得較滿意的效果。近年來又在五靈止痛散的基礎(chǔ)上，結(jié)合冠心病心絞痛的病機特點及中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說，加減研制成冠心止痛膏，外貼心俞、膻中、虛里等穴，使其藥效通過臟腑和經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系直達(dá)病所。湯散、膏劑內(nèi)服外用合而治之，標(biāo)本兼顧，急則治標(biāo)，緩則治本。 三、治療腦血管意外經(jīng)驗 腦血管意外屬中醫(yī)中風(fēng)病的范圍，中醫(yī)的“中風(fēng)”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種疾病。歷代醫(yī)家對中風(fēng)病論述甚廣，文獻(xiàn)資料亦很豐富。在病名上有中風(fēng)、風(fēng)痱、風(fēng)懿、風(fēng)氣、卒中、類中風(fēng)、真中風(fēng)、非風(fēng)、偏癱、痿證……等。通過這些病名，可以概見其理論論述廣泛。究其主要焦點，在于病因病機問題，也就是本病辨證論治的關(guān)鍵所在。 關(guān)于本病的病因病機，本人認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》論中風(fēng)，既有外風(fēng)又有內(nèi)風(fēng)，如《靈樞·九宮八風(fēng)篇》云：“其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆、偏枯矣”。《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)中五臟六腑之俞，亦為臟腑之風(fēng)，各入其門戶所中，則為偏風(fēng)”。漢代張仲景則主張正氣虛而感外邪，“寒虛相搏……正氣引邪，口咼僻不遂”（《金匱要略》），這是“內(nèi)虛邪中”論。這種病因說為晉、隋、唐、宋醫(yī)家所接受，但宋、唐以前方書治法多從外風(fēng)著眼，故大小續(xù)命湯幾為法定方劑。至金、元則多否定外風(fēng)之說，而改從內(nèi)因立論，認(rèn)為是內(nèi)生之風(fēng)、痰、氣而致病，尤以七情刺激為重要因素，如劉河間謂：“所以中風(fēng)癱瘓者，非因肝木之風(fēng)實甚而卒中也，亦非外中于風(fēng)。……多謂喜怒思悲恐之五志有所過極而卒中者”。朱丹溪則謂：“西北氣寒，為風(fēng)所中，誠有之矣，東南氣溫，而地多濕，有風(fēng)病者，非風(fēng)也，皆濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。李東垣認(rèn)為：“中風(fēng)乃本氣病，非外來之風(fēng)邪。凡人年逾四旬，氣衰之際，或因憂喜忿怒傷其氣者，多有此疾，若肥盛則間有之，亦是形盛氣衰而如此”。這種理論明代更有所發(fā)展，王履立類中風(fēng)之名以別于外因之中風(fēng)，張景岳更認(rèn)為中風(fēng)與外風(fēng)毫無關(guān)系，為避免后人誤會改為“非風(fēng)”。清代醫(yī)家，在上述的基礎(chǔ)上，對本病發(fā)病機制又有所補充，如華岫云在《臨證指南·中風(fēng)》案后說：“今葉氏（天士）發(fā)明內(nèi)風(fēng)，乃身中陽氣之變動，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”；并在眩暈案后說：“此證之源本之肝風(fēng)，當(dāng)與肝風(fēng)、中風(fēng)、頭風(fēng)門合而參之”。把眩暈、頭風(fēng)、肝風(fēng)、中風(fēng)合論，認(rèn)為病因同而主癥不同，今天從腦血管病變角度來看，葉氏、華氏實有卓見。王清任論半身不遂獨排眾議，認(rèn)為是元氣虧五成所致，治方則重用黃芪大補元氣，配以祛瘀之藥，推其所論，實與氣虛血瘀有關(guān)。根據(jù)上面的分析，結(jié)合自己多年的臨證體會，提出本病的病因病機，應(yīng)以內(nèi)因為主，內(nèi)虛為本，加以七情、飲食、勞倦等因素，以致肝風(fēng)、肝火內(nèi)動，或濕痰、瘀血內(nèi)阻，或虛陽浮越而發(fā)病。但外風(fēng)外寒亦往往為本病之誘發(fā)原因。 本病的辨證分型，分為①中臟：陽閉證，陰閉證，脫證；②中腑：肝陽亢盛，氣虛血瘀，陰虧血虛；③中經(jīng)絡(luò)：風(fēng)痰阻絡(luò)，陰虧陽亢等證型。治療上則根據(jù)上述分型，吸取清·尤在涇《金匱翼》卒中八法及張山雷《中風(fēng)詮》治中風(fēng)八法的精華部分，結(jié)合個人的經(jīng)驗，擬定了下述辨證論治方案。 （一）中臟 以突然昏倒，不省人事，或發(fā)熱或不發(fā)熱為主要表現(xiàn)。 1. 昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，面赤氣粗，或痰聲如鋸，或身熱躁動，舌紅，苔黃或膩，脈弦滑而數(shù)。 治療方藥：至寶丹〔注〕及清肝降火，滋陰潛陽之劑；針治：十二井（針出血），太沖、人中、豐隆（均用瀉法）。 2. 昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不溫，苔白滑膩，脈沉滑。 治療方藥：蘇合香丸〔注〕及熄風(fēng)豁痰之劑；針刺太沖、人中、豐?。ň脼a法）。 3. 昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾、息微，肢冷或手撒遺尿，大汗出，或汗出如油，或面色如妝，脈細(xì)弱或浮大無根，或沉細(xì)欲絕。 治療方藥：急救回陽，用參附湯，若屬腎陰虧而虛陽浮越，而見足冷面赤的，則用地黃飲子；艾灸關(guān)元、神闕（隔鹽灸，不拘壯數(shù)）（以上湯藥均灌服或鼻飼）。 （二）中腑 以神清，或神情默默，善悲而哭，半身不遂或但臂（腿）不遂，失語或語言不利，口眼歪斜，或大小便失禁，關(guān)格等為主要表現(xiàn)。本型多經(jīng)中臟轉(zhuǎn)輕而出腑，或中絡(luò)轉(zhuǎn)重而入腑。 1. 除上述中腑主要表現(xiàn)外，必舌質(zhì)紅絳或艷紅，舌體顫，苔黃或膩腐，脈必弦而有力或兼數(shù)。 治療方藥：宜平肝熄風(fēng)，用羚羊角骨湯（自擬）：羚羊角骨25 2. 除上述中腑主要表現(xiàn)外，舌必胖嫩，有齒印或黯淡，有紫斑瘀點，脈多浮大或大而無力。 治療方藥：治以補氣祛瘀通絡(luò)，用補陽還五湯，或黃芪桂枝五物湯。若兼失語則加全蝎、菖蒲、遠(yuǎn)志，或合猴棗散（成藥）。若以血瘀為主，氣虛不甚者，可用王清任通竅活血湯加減。 3. 除上述中腑主要表現(xiàn)外，舌必嫩紅，舌瘦或舌痿，少苔或無苔，脈多沉細(xì)而澀。 治療方藥：宜養(yǎng)血滋陰，用地黃飲子。若兼失語者，加天竺黃、菖蒲、生蔥。 針刺治療：以調(diào)和經(jīng)脈，疏通氣血為原則。偏癱者，上肢取肩骨禺、曲池、外關(guān)、下肢取環(huán)跳、足三里、陽陵泉、絕骨、三陰交；失語者，取通里、涌泉、廉泉、啞門。 （三）中經(jīng)絡(luò) 以口眼歪斜，語言不利，肌膚不仁，手足麻木為主要表現(xiàn)。 1. 口眼歪斜，語言不利，肌膚不仁，手足麻木，或見惡寒發(fā)熱，肢體拘急，舌苔白或兼滑膩，脈浮滑或弦數(shù)。 治療方藥：宜養(yǎng)血祛風(fēng)通絡(luò)，用秦艽牽正湯（自擬）：秦艽18 針灸治療：針地倉、頰車、攢竹、合谷（均取患側(cè)）、太沖，久病者當(dāng)用灸法，或在上述部分作維生素B1 2. 口眼歪斜，舌強語謇，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦滑數(shù)。 治療方藥：宜滋陰平肝潛陽，用鉤藤飲加減（自擬）：雙鉤藤12 針刺治療：地倉、頰車、合谷（均取患側(cè)）、太沖。 注：至寶丹、蘇合香丸，由于有麝香、安息香、蘇合香等芳香開竅之品，故研碎化水，滴入昏迷病人舌上，患者即能吸收而起治療作用，某些淺昏迷患者在滴入的過程中可逐漸出現(xiàn)吞咽動作，隨即便可順利灌服。 四、治療風(fēng)濕性心臟病的經(jīng)驗 慢性風(fēng)濕性心臟病是臨床常見的心臟病之一。一般人認(rèn)為，此病心瓣膜已損害、變形，心臟不同程度擴(kuò)大，中醫(yī)治療奏效不易，因而文獻(xiàn)報道也很少。本人治療此病積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)簡要總結(jié)于下。 （一）辨治風(fēng)心病，信心應(yīng)充足 慢性風(fēng)心病是在人體正氣內(nèi)虛的情況下，風(fēng)寒濕三氣雜至侵犯，引起痹證，痹證遷延不愈，或復(fù)感外邪，內(nèi)舍于血脈、心臟，反復(fù)日久，導(dǎo)致心臟瓣膜損害而成。正如《濟(jì)生方·痹》說：“皆因體虛，腠理空疏，因風(fēng)寒濕氣而成痹也。”《素問·痹論》說：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”于是便產(chǎn)生“脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”等一系列臨床見癥。中醫(yī)治療慢性風(fēng)心病，首先應(yīng)發(fā)揮其扶正補虛、調(diào)整全身的優(yōu)勢，益氣陰，壯元陽，實表固衛(wèi)，有效地提高機體抗御病邪的能力，使正氣存內(nèi)，邪不可干，從而避免反復(fù)感受風(fēng)寒濕熱之邪。對已感邪者，也可通過祛邪扶正，避免邪毒繼續(xù)內(nèi)舍于心，從而制止心臟瓣膜病變的惡化。 對于已發(fā)生病變的心瓣膜（狹窄或關(guān)閉不全），中藥與西藥一樣，雖不能使其在解剖結(jié)構(gòu)上恢復(fù)到正常，但是中醫(yī)通過嚴(yán)密的辨證論治，補不足，損有余，調(diào)節(jié)機體在有瓣膜損害的情況下，達(dá)到陰陽的盡可能平衡。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點來看，實際上是能夠改善風(fēng)心病患者的血流動力學(xué)障礙，如通過擴(kuò)張血管，減低血液粘稠度，改善心肌血液供應(yīng)和代謝等，增加心臟做功能力和心肌儲備力，從而提高心臟和全身的健康水平，達(dá)到減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥，延長壽命的目的。 對于慢性風(fēng)心病心衰，尤其是應(yīng)用西藥（洋地黃、利尿劑、擴(kuò)張血管藥等）不能控制的所謂難治性心衰，嚴(yán)格地按照中醫(yī)理論辨治，大劑益氣溫陽利水，或佐以祛瘀，或佐以養(yǎng)陰，或佐以通痹，往往能收到良好的效果。 （二）虛損、水飲、瘀、標(biāo)本宜分清 慢性風(fēng)心病，屬重病頑癥，必須辨證精確，治法恰當(dāng)，遣方用藥合理靈活，方能收效。病機乃理、法、方、藥中的理，是四個環(huán)節(jié)中的首環(huán)，它指導(dǎo)立法、遣方和用藥。對于慢性風(fēng)心病的病機應(yīng)從標(biāo)本虛實分析。《素問·標(biāo)本病傳論》說：“陰陽逆從，標(biāo)本為道。”“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行。” 慢性風(fēng)心病常有心悸怔忡，氣短乏力，咳逆倚息，咯血顴紅，胸悶胸痛，小便不利，大便溏薄，肢腫身重，脅下積塊，唇舌紫暗等。本人認(rèn)為，雖癥狀復(fù)雜，變化較大，又往往涉及到多個臟腑，但病機可以概括為本虛標(biāo)實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)；以心病為本，他臟（腎脾肺肝）之病為標(biāo)。 就心氣、心陽而論，心居胸中，為陽中之陽。心主血脈，靠心氣的推動，血液方得如環(huán)無端地周流全身。慢性風(fēng)心病心瓣膜損害，不能把所有回心血液搏出，久之心臟增大，全身循環(huán)血液減少，表現(xiàn)為心陽氣虧虛，產(chǎn)生氣短、神疲、怔忡、自汗、面白、形寒、肢冷等癥狀。有的人兼見口干心煩，舌嫩紅少苔，乃因陰陽互根，氣（陽）損及陰，致氣陰虧損。 就血瘀而論，心氣虧虛不能推動血液運行，停積而為瘀；痹證久病入絡(luò)亦為瘀。瘀積心中，引起心臟增大、心痛、怔忡；瘀積肺中，引起咯吐痰血、喘咳不寧；瘀積肝臟，引起肝大、疼痛；瘀積血脈中，引起唇舌紫暗、面晦肢痛等。 就水飲停積而論，心在五行屬火，脾在五行屬土，心氣虛，火不生土，脾必虧損，致運化失職；心脾虛損，“窮必及腎”，致腎氣漸衰，腎陽不足，溫煦氣化無權(quán)；加之肺氣衰弱，血瘀阻肺，不能通調(diào)水道，于是水濕不能運化排泄，浸漬于臟臟經(jīng)脈，泛濫為腫。晚期水氣上沖，凌心射肺，易成脫證危候。 氣虛、陽虛愈重，導(dǎo)致血瘀、水停愈甚；反之，血瘀、水停加重，更加耗散陽氣，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷加深。 總之，治療慢性風(fēng)心病，一定要審證嚴(yán)密，詳分標(biāo)本虛實，方能在治療上胸有成竹，做到“伏其所主而先其所因”（《素問·至真要大論》），“無盛盛無虛虛而遺人夭殃，無致邪無失正絕人長命”（《素問·五常政大論》）。 （三）補虛兼瀉實，治療重陽氣 治療慢性風(fēng)心病，本人主張標(biāo)本同治，而以補虛治本為主?！端貑?#183;陰陽應(yīng)象大論》說：“治病必求于本。”又說：“不能治其虛，安問其余？” 治本首先要補氣溫陽。水飲之停蓄、泛濫，瘀血之郁滯、留著，皆因陽氣不足之故?！端貑?#183;生氣通天論》說：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。”人體的生命活動全賴乎陽氣的充足?！端貑?#183;臟氣法時論》又說：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”。日中陽氣最盛，故心臟病人神清，一般情況較好；夜半陽氣衰虛，故病情嚴(yán)重；臨床上心臟病人也多數(shù)死于夜晚。顯然是陽氣起決定性作用。 慢性風(fēng)心病，必有心氣虛證，臨床表現(xiàn)為心悸怔忡，氣短乏力，動則尤甚，面色神疲，或納呆便溏，舌淡苔白，脈細(xì)弱或結(jié)代，用四君子湯加黃芪或五爪龍，有時配入少量桂枝、當(dāng)歸或棗仁。黃芪可加強其益氣、固表作用，且可強心利小便；少佐桂枝，取其補少火以生氣，且與炙甘草合為《傷寒論》中治心陽虛、“其人叉手自冒心”的桂枝甘草湯方；配少量當(dāng)歸、棗仁，乃因血為氣母，氣血相配，養(yǎng)心以安神。若出現(xiàn)肢冷畏寒，面黯汗泄，脈微細(xì)或遲虛、散澀等陽氣衰虛癥候，常在原方再加桂枝、熟附子，或逕用四逆湯加人參（用高麗參或吉林參），急急益氣溫陽強心，以防陽氣虛脫。若衛(wèi)陽不固，汗出如注，雖投參附、四逆而汗出仍不止者，應(yīng)重用黃芪以補氣溫陽固表，并助參附之力；并用煅龍骨、牡蠣，重鎮(zhèn)潛陽以斂汗。 若見心悸怔忡，頭目暈眩，顴紅煩熱，夜臥不安，或見咳痰咯血，此多為陽損及陰，成氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。常以生脈散加味，如加入沙參、玉竹、生地、女貞子、旱蓮草、仙鶴草之屬，可用西洋參或紅參參須。俟陰熱一清，當(dāng)酌加益氣扶陽之品。 一些中藥新制劑，如高麗參針、生脈針、參附針等，用之效果亦好，而且有起效更快的優(yōu)點（改革劑型是中醫(yī)的一大進(jìn)展）。但須嚴(yán)格遵照中醫(yī)理論選擇使用，若單憑西醫(yī)“強心”概念孟浪亂投，鮮有不出謬誤。 對于治療風(fēng)心病標(biāo)實證，如血瘀與水腫，必須要在扶正固本的基礎(chǔ)上進(jìn)行，僅能在上述補虛方藥上加味，以免虛其所虛。心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫紺，或咯血，或肝臟腫大，舌青紫，脈結(jié)代或散澀，均為瘀阻心脈或肺、肝之象，用《類證治裁》之桃紅飲（桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、威靈仙），其中當(dāng)歸用當(dāng)歸尾，令其散血，可酌加丹參，兩者相合，活血中有養(yǎng)血生血作用；威靈仙可走四肢，通經(jīng)脈。也常加失笑散。益氣用參，祛瘀用五靈脂，是否有礙？我認(rèn)為，傳統(tǒng)認(rèn)為“人參最畏五靈脂”的說法與臨床實際和一些實驗室研究結(jié)果不相符，當(dāng)存疑待考。在臨床上可以肯定的是黨參、太子參不畏五靈脂。 慢性風(fēng)心病心衰，全身水腫而以雙下肢為甚。若一般癥狀不重，可在益氣扶正的基礎(chǔ)上加用五苓散、五皮飲之類，以利水消腫。若病情重，出現(xiàn)氣急喘促，怔忡煩躁，此乃心腎陽氣大虛，水氣射肺凌心，恐有陰陽將脫之虞，當(dāng)急急以獨參湯（用高麗參）合真武湯濃煎頻服，溫陽益氣，利水解危。緊急時可先用高麗參針靜脈注射，再服煎劑。如此，常能拯救病人于垂危。 在補氣溫陽中，可稍佐行氣藥，如枳殼、橘皮之類，使補而不滯。對利水與消瘀，應(yīng)中病則止，切勿過急過猛，或飲以重劑。利水過快易傷陰，祛瘀過劇多耗血破血，徒加重病人臨床癥狀。 慢性風(fēng)心病幾次感受風(fēng)寒濕熱之邪，出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利，此為風(fēng)濕痹證復(fù)發(fā)，必將幾次出現(xiàn)急性心臟炎而加重原有心臟病變。急性風(fēng)濕性心臟炎以心陰虛和風(fēng)濕多見，而心氣虛與血瘀也不可忽視。因此，可以生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，酌加威靈仙、桑寄生、豨薟草、木瓜、防己、雞血藤、絡(luò)石藤等以祛風(fēng)濕，并選加桃仁、紅花、丹參、失笑散之類以活血祛瘀止痛。 慢性風(fēng)心病患者應(yīng)注意生活調(diào)理。適當(dāng)鍛煉身體，但不能過勞，“勞則氣耗”。堅持練氣功、打太極拳等運動，不但能促進(jìn)氣血周流，增強抗病能力，而且能鍛煉心臟，有效地提高心臟儲備力，起到“治本”的作用。其次要注意后天之本脾胃的運化，“有胃則生，無胃則死”，飲食宜清淡，易消化，富于營養(yǎng)，勿食滯胃腸而增加心臟做功；食物不宜過咸，以免凝澀血脈，加重心臟負(fù)擔(dān)。還應(yīng)注意防寒避濕，防止外感，避免風(fēng)寒濕邪再次侵入為害。如此，方能帶病延年。 |
八、重癥肌無力的辨證論治 重癥肌無力是一種由乙酰膽堿受體抗體引起的自身免疫性受體病，主要臨床特征為受累肌肉極易疲勞，經(jīng)休息后可部分恢復(fù)。全身肌肉均可受累，以眼肌為主，呼吸肌受累則出現(xiàn)肌無力危象，甚至危及生命。中醫(yī)歷代醫(yī)著對重癥肌無力雖未見較完備而系統(tǒng)的記載，但從本病的病理機制和臨床表現(xiàn)來看，應(yīng)屬中醫(yī)的虛損證。虛損證不同于一般的虛證，它有虛弱與損壞的雙重含義。虛弱著眼于功能，損壞著眼于形體，故虛損是對各種慢性疾病發(fā)展到形體與功能都受到嚴(yán)重?fù)p害的概括。重癥肌無力是自身免疫性受體病，臨床上既有功能性障礙也有實質(zhì)性損害，病程長且易反復(fù)，具有虛損證的特點。因此，重癥肌無力不是一般的虛證，其實是虛損性疾患。 祖國醫(yī)學(xué)對虛損證早在公元一二世紀(jì)就已有所認(rèn)識。《難經(jīng)·十四難》就有“一損損于皮毛，皮聚而毛落；二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五臟六腑也；三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚；四損損于筋，筋緩不能自收持；五損損于骨，骨痿不能起于床”的記載。歷代醫(yī)學(xué)對于虛損的認(rèn)識也十分詳盡。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)的虛損理論，結(jié)合脾胃學(xué)說脾主肌肉的理論認(rèn)識和臨床運用，重癥肌無力的中醫(yī)病名診斷應(yīng)是脾胃虛損。根據(jù)重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及分型，具體又可分為瞼廢、痿證和大氣下陷。 眼瞼下垂為重癥肌無力的常見癥狀，《北史》有“瞼垂覆目不得視”的記載。巢元方《諸病源候論·睢目候》中稱“睢目”，亦名“侵風(fēng)”?！妒?jì)總錄·卷第一百一十》稱“眼瞼垂緩”，清·黃庭鏡《目經(jīng)大成》稱為“瞼廢”，后世稱為“上胞下垂”。 重癥肌無力的臨床特征是一部分或全身骨骼肌異常地容易疲勞，晚期病例的骨骼肌可以發(fā)生萎縮?！端貑?#183;痿論》根據(jù)痿證的病因、部位、臨床表現(xiàn)及五臟所主，有皮痿、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分，其中的肉痿與重癥肌無力癥狀有類似之處?！端貑?#183;太陰陽明論》指出：“脾病而四肢不用，何也？岐伯曰，四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，仍得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無以生，故不用焉。”這一論述強調(diào)四肢不用，痿軟乏力乃脾病所致，脾不為胃行其津液，氣血不充而引起肌肉病變，與重癥肌無力的臨床表現(xiàn)及病理機制頗為吻合，現(xiàn)代的臨床觀察也證實了這一點。 重癥肌無力可出現(xiàn)面肌無力，說話聲音逐漸減低，講話不清，吃力，吞咽困難，飲水嗆咳等。聲音嘶啞，中醫(yī)稱為“音口音”。重癥肌無力之聲音嘶啞，乃因脾虛氣陷，肺氣虛衰，腎虛無根，致使氣機無力鼓動聲門而出現(xiàn)聲音嘶啞。吞咽困難，中醫(yī)責(zé)之于腎。咽為胃之系，上接口腔，下貫胃腑，是胃接納水谷之門戶。脾胃虛衰，則攝納運化無權(quán)；又腎為胃關(guān)，胃腎虧損，則吞咽困難。 呼吸困難，是肌無力危象。中醫(yī)稱之為“大氣下陷”。如張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”。 綜上所述，中醫(yī)雖無重癥肌無力之病名，但是根據(jù)其臨床特點及中醫(yī)的理論認(rèn)識，將其歸屬為“脾胃虛損”病之范圍是比較恰當(dāng)?shù)?。具體還可以結(jié)合病位、病性、病機，分別用“瞼廢”、“痿證”和“大氣下陷”進(jìn)行診斷。一般來說，成人眼肌型及少年型多屬“瞼廢”范圍；成人重癥肌無力輕度、中度全身型、遲發(fā)重癥型、伴肌萎縮型多屬“痿癥”范圍；成人重癥激進(jìn)型多屬“大氣下陷”證范圍。 （一）病因病機 重癥肌無力的病因可歸納為先天稟賦不足，后天失調(diào)，或情志刺激，或外邪所傷，或疾病失治、誤治，或病后失養(yǎng)，均可導(dǎo)致脾胃氣虛，漸而積虛成損。因此，重癥肌無力的病機主要為脾胃虛損。脾胃為后天之本，氣血化生之源，居于中焦，為氣機升降出入之樞機。脾主升主運，脾虛氣陷，則升舉無力，上瞼屬脾，故提瞼無力而下垂；脾主肌肉四肢，脾虛生化濡養(yǎng)不足，故四肢痿軟不能隨用；胃主降主納，與脾相表里，脾虛胃亦弱，則升降之樞機不利，受納無權(quán)，故納呆溏泄，吞咽困難；脾氣主升，上充于肺，積于胸中而為宗氣（大氣），司呼吸，貫百脈，中氣下陷，胸中之大氣難以接續(xù)，肺之包舉無力，故氣短不足以息，若胸中大氣亦下陷，則氣息將停，危在頃刻。 重癥肌無力的病機主要為脾胃虛損，然而與他臟關(guān)系亦密切。脾病可以影響他臟，而他臟有病也可影響脾臟。從而形成多臟同病的局面，即五臟相關(guān)，但矛盾的主要方面，仍然在于脾胃虛損。脾胃虛損，則氣血生化乏源。肝乃藏血之臟，開竅于目，肝受血而能視；腎主藏精，“五臟六腑之精，皆上注于目而為之精”，肝血不足，肝竅失養(yǎng)，腎精不足，精明失養(yǎng)，“精脫則視岐，視岐見兩物。”故見復(fù)視、斜視或視物模糊，易倦。脾胃為氣機升降之樞紐，氣出于肺而根于腎，需脾于中間斡旋轉(zhuǎn)運，使宗氣充足以司呼吸。脾胃虛損則樞機不運，聚濕生痰，壅阻于肺，故見胸悶、疼痛、氣促等。脾病及腎，腎不納氣，氣難歸根，甚或大氣下陷，而出現(xiàn)肌無力危象。聲音嘶啞，構(gòu)音不清，吞咽困難等，亦與脾胃肺腎的病理變化關(guān)系密切。有些患者尚有心悸、失眠等癥，則是由于脾胃虛損，心血不足所致。 為了進(jìn)一步探討重癥肌無力的病因病機和辨證規(guī)律，我們對1987 可見，重癥肌無力的病理機轉(zhuǎn)始終以脾胃虛損為中心環(huán)節(jié)，并貫穿于此病的全過程，這就是本病辨證論治的著眼點。 （二）辨證分型 1. 眼瞼下垂，四肢痿軟乏力，納差，便溏，舌淡紅而胖，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)弱。 2. 兼肝血不足者，復(fù)視、斜視明顯。兼腎虛者，抬頸無力，腰背酸軟，陰虛者，口干咽燥；陽虛者，夜尿多。兼心血不足者，心悸、失眠，夜寐多夢。兼胃陰虛者，口干，苔剝。兼痰濕壅肺者，胸悶、氣促。兼濕者，苔白厚或白濁。兼痰者，咳嗽痰粘。兼瘀者，舌暗紅，尖邊有瘀點，瘀斑，脈澀。兼外邪者，鼻塞流涕，喉癢咽痛，脈浮等。 3. 癥見呼吸困難，痰涎壅盛，氣息將停，危在頃刻等肌無力危象。 （三）辨證論治 對于本病的治療，根據(jù)“虛則補之”、“損者益之”之旨，當(dāng)以補脾益損，升陽舉陷為治療大法。此外，本病畢竟有先天稟賦不足，精血虛損，況且氣為血帥，血為氣母，氣血相生，故亦應(yīng)兼顧養(yǎng)血益精以固腎。至于肌無力危象，則以標(biāo)證為主要矛盾，急則治其標(biāo)，緩則治其本。對于兼證的處理，則可隨證加減，靈活變通。 常用方藥如下： 1. 補脾益損，強肌健力飲（自擬方）。主要藥物有黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、五爪龍、甘草等。 2. 肝血不足加杞子、首烏、黃精、雞血藤。腎虛加菟絲子、桑椹子，陽虛明顯加巴戟、肉蓯蓉、淫羊藿。陰虛明顯加山萸肉，或加服六味地黃丸。心血不足加熟棗仁、夜交藤。胃陰虛黨參易太子參，加石斛、金釵。痰濕壅肺加橘絡(luò)、百部、紫菀。兼濕加苡仁、茯苓。兼痰加浙貝母。兼瘀加丹參。兼外邪一般用輕劑之補中益氣湯，酌加豨薟草、桑葉、千層紙、浙貝等。 3. 則應(yīng)及時采取搶救措施，加強吸氧、吸痰、插胃管，鼻飼中藥，辨證使用蘇合香丸或安宮牛黃丸點舌以及其他中成藥除痰，保留灌腸等。感染嚴(yán)重用抗生素。 本病療程較長，應(yīng)注意從心理上使病者樹立信心，保持精神愉快，以防情志所傷。平時應(yīng)慎起居，避風(fēng)寒，預(yù)防感冒，避免過勞。不宜濫用抗生素，忌食芥菜、蘿卜、綠豆、海帶、西瓜、豆腐等性味寒涼的食物，補之以血肉有情之品。凡臨床治愈后，需繼續(xù)服藥1 九、胃、十二指腸潰瘍病的辨證論治 中醫(yī)沒有胃、十二指腸潰瘍病的病名，但本病常見的癥狀為胃部疼痛，故可概括于胃痛證中。胃痛或稱胃脘痛，文獻(xiàn)亦有稱心痛或心氣痛。心痛與胃痛不同，但臨床上心絞痛與胃痛的確有時容易混淆（心絞痛易誤診為胃痛），心絞痛《內(nèi)經(jīng)》名為真心痛，有些文獻(xiàn)因《內(nèi)經(jīng)》有“胃脘當(dāng)心而痛”一語，便心與胃痛并論。但明清兩代已十分強調(diào)心痛和胃痛的鑒別了。如明代《證治準(zhǔn)繩》：“或問丹溪言心痛即胃脘痛，然乎？曰：心與胃各一臟（腑）其病形不同，因胃脘處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？”清代的有關(guān)著作論述更為詳明。今天看來，不僅心痛與胃痛應(yīng)予以鑒別，而且應(yīng)該和西醫(yī)的辨病結(jié)合起來，才能更好地提高辨證論治的水平。 （一）病因病機 胃、十二指腸潰瘍病的病因病機，據(jù)個人的體會，本病的成因較為復(fù)雜，多因幾種因素的反復(fù)作用而成。于諸種因素之中，較為重要的有三大因素———飲食因素、精神因素、體質(zhì)因素。三者之中又以體質(zhì)因素為關(guān)鍵性的因素。體質(zhì)因素即脾胃虛。金代李東垣的內(nèi)因脾胃為主論，對本病的防治的確有指導(dǎo)意義。 從臟腑的關(guān)系來看，病生于胃，受侮于肝，關(guān)鍵在脾。脾氣虛常為本病的重要一環(huán)。 （二）分型與治療 1. 主癥：胃脘疼痛拒按，痛連于脅或脅背，易怒，口苦口干，噯氣或反酸，甚或吐血、便血、舌質(zhì)如常，或偏紅，尖邊紅，或有紅點，舌苔薄白，脈弦。 治療：宜疏肝和胃，方用四逆散加云苓、白術(shù)、大棗。四逆散用以疏肝，云苓、白術(shù)、大棗用以和胃，使肝得條達(dá)，胃氣安和，疼痛自止。若胃脹噯氣可加砂仁或佛手之屬；反酸可加煅瓦楞、海螵蛸或左金丸之屬。肝郁易化火，切忌過用辛燥止痛藥，否則傷津耗氣，反而不愈。肝郁減輕之后，宜用四君子湯加柴胡、白芍，健脾和肝，以作善后，最好能服藥1 若胃部攻刺痛，脅痛易怒，脈沉弦有力，偏肝郁甚者，宜柴胡疏肝湯或四逆散合左金丸。前方適用于肝郁偏寒，后方適用于肝郁偏熱。若肝郁減輕，痛已緩和，則宜疏肝健脾，用四君子湯加首烏、柴胡、白芍、烏豆衣之屬以善后。 若兼見心煩口苦，口干喜飲，舌質(zhì)紅，舌苔白黃，脈弦數(shù)是肝郁化火或胃熱過盛所致。宜三黃瀉心湯加川楝子、元胡索郁金之屬，以清熱疏肝，和胃止痛。熱減后宜調(diào)理脾胃與疏肝若熱盛迫血而吐血，宜清胃熱與止血。方用三黃瀉心湯加側(cè)柏葉、生地、白及、阿膠、田三七，三黃瀉心湯以清泄胃熱，側(cè)柏葉、生地、白及、阿膠、田三七以涼血、止血。 2. 主癥：胃脘隱隱作痛，空腹痛增，得食痛減，喜按喜暖，食后腹脹，時或泛吐清水、酸水、胃納較差，神疲怠倦，四肢乏力，手足欠溫，便溏或大便潛血，舌質(zhì)淡嫩，胖或有齒印，苔白潤或濁膩，脈虛或緩或遲。 治療：宜健脾溫中，方用黃芪建中湯。方中黃芪補氣行氣，小建中湯溫運脾陽。若偏寒則痛增痛劇，四肢不溫，宜附桂理中湯，或再加高良姜。若寒減痛輕，可繼用黃芪建中湯或香砂六君子湯以善后。 若脾胃虛寒而見嘔吐清水冷涎，胃部有水聲，舌苔厚膩者，是胃中停飲，宜溫中化痰，方用平胃散加桂枝、云苓、法半夏。 3. 主癥：胃脘時痛，或痛連于背，過饑過飽痛增，或吐酸，口曹雜，或大便黑，舌質(zhì)嫩，有齒印或暗滯或淡或有瘀斑、瘀點，或唇黯齒根黯黑，脈弦細(xì)或虛大或兼澀象。 本證若肝郁甚則痛增加，或痛連于脅。脾虛不統(tǒng)血，則大便潛血或便血。再加肝郁甚氣血逆亂，而至吐血，這種吐血，其勢較緩，脈不太數(shù)，舌不紅，苔不黃，而脈虛，舌嫩是其特點。 治療：健脾去瘀或兼舒肝。用四君子湯加黃芪、紅花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸之屬。大便潛血，可用四君子湯加黃芪、側(cè)柏葉、阿膠、白及、血余炭之屬。兼便血宜用四君子湯合黃土湯。 4. 主癥：胃脘痛，或胃部有灼熱感，口干欲飲，干嘔，或食后胃脹，便秘，舌紅少津，苔少或花剝，甚則舌光無苔，脈細(xì)數(shù)或弱。 治療：宜益胃養(yǎng)陰，方用麥門冬湯加減（麥冬、黨參、沙參、石斛、玉竹、云苓、甘草、烏梅）。若胃陰虧而兩手脈虛大者，宜加吉林參以大補元氣。 （三）體會 本病雖成因多種，但必因脾胃元氣受損至不能自復(fù)而后成病，常常是慢性而反復(fù)發(fā)作，故不能滿足于癥狀的緩解而中止治療。既然脾胃氣虛為本病之根本，因此不管原屬何證型，最后均需健脾益氣或健脾益氣再加養(yǎng)胃陰，鞏固治療2 西醫(yī)治療本病重視制酸，個人認(rèn)為，制酸并不能根治本病，但在調(diào)理脾胃藥中加入一些制酸之劑，使標(biāo)本兼顧，亦是良策。如配合用烏貝散（烏賊骨85% 止痛藥亦是治標(biāo)，止痛藥多辛燥，久用則耗氣傷津，有損脾胃，不可不知。 筆者不成熟的意見認(rèn)為：舒肝與健脾有調(diào)節(jié)神經(jīng)與腸胃功能的作用，故常以下方為基本方：黨參18 十、慢性胃炎的辨證論治 慢性胃炎是指由各種不同原因引起的胃粘膜慢性炎癥性改變，為最常見的胃部疾病。慢性胃炎從胃粘膜的病變來分，以慢性淺表性胃炎和慢性萎縮性胃炎為多見，淺表性與萎縮性胃炎可同時并存，故有慢性淺表———萎縮性胃炎之稱。 慢性淺表性胃炎可發(fā)生于任何年齡，而萎縮性胃炎的發(fā)生率常隨年齡的增長而增高。本病進(jìn)展緩慢，大部分患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的消化不良癥狀，和胃納減低、惡心、噯氣及中上腹不規(guī)則的隱痛、鈍痛、燒灼痛。有的疼痛亦呈周期性與節(jié)律性，服抗酸藥可緩解，酷似消化性潰瘍。飽脹感也是常見而突出的癥狀，尤以餐后為明顯。上述癥狀的出現(xiàn)有時與飲食不慎、情緒變動及氣候變化有關(guān)。淺表性胃炎伴糜爛者有時可伴嘔血及解柏油樣便。長期少量出血或大出血，則可發(fā)生缺鐵性貧血。慢性淺表性胃炎經(jīng)積極治療，癥狀常可完全消失，而病理的改變有時需經(jīng)數(shù)月或數(shù)年才能完全恢復(fù)，但也有部分患者可發(fā)展為萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎病程長而不易治愈，部分病例有癌變之慮，故引起人們的廣泛關(guān)注。個人認(rèn)為，運用中醫(yī)理論治療本病，是可以收到一定效果的。 （一）病因病機 中醫(yī)將慢性胃炎歸在“胃痛”、“痞滿”等范圍。本病的病因病機，多由煩勞緊張，思慮過度，暗耗陽氣，損傷陰液而引起；亦可因長期飲食失節(jié)，缺少調(diào)養(yǎng)，致使后天損傷而發(fā)??；還可因先天不足，后天失養(yǎng)，大病失調(diào)所致。從中醫(yī)辨證角度，個人認(rèn)為本病是本虛夾標(biāo)實的病。其虛，主要為脾胃虧虛。脾虧虛于陽氣，胃虧虛于陰液，此為發(fā)病的前提和本質(zhì)。本病之實，多為虛損之后所繼發(fā)。如脾氣虧虛，血失鼓動，血滯成瘀阻絡(luò)，此為一；脾失健運，濕濁不化，痰濕停驟，此為二；瘀阻濕郁，加之陰液虧損，則易引起虛火妄動；此為三。脾陽虧虛，故見身倦乏力，脘腹脹悶，納呆，體重下降，面色淡白，舌胖淡嫩，齒印，脈虛弱；胃陰虧損，則見胃部隱痛，甚則燒灼痛，舌嫩苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)；血瘀阻絡(luò)，則胃脘疼痛明顯，上腹及背部夾脊壓痛明顯，舌暗、唇暗、舌邊見瘀點、瘀斑；痰濕凝聚，則脘腹脹悶，惡心，噯氣，甚至嘔吐；陰虛內(nèi)熱則見低熱，五心煩熱，急躁易怒，燒灼感，大便干燥等。 （二）辨證論治 對于本病的治療，在治法上，補脾氣，養(yǎng)胃陰，這是大法，是治療的根本。但標(biāo)實不除，不能很好的固本，所以活絡(luò)祛瘀，除濕化痰，清退虛熱，亦不可忽略?；痉綖椋禾訁?0 慢性胃炎是傷于后天，其本既虛，脾胃消化吸收功能甚差，故培補不能急功求成，驟投大溫大補之厚劑。如按此法，只能滯其胃氣，灼其胃陰。同時，救護(hù)胃陰亦不宜用過于滋膩之品，以免壅阻脾臟陽氣的恢復(fù)。此外，活絡(luò)祛瘀要防破血太過，清退虛熱要防傷陽，亦同上理。個人認(rèn)為，治療本病培元時，宜用太子參、淮山、云苓、炙草等，雖補氣之力不及黨參、黃芪，但不會滯氣助火；再反佐以麥芽使之易于受納，這對于消化吸收功能甚差、胃陰已傷的患者，是恰如其分的。至于救胃陰，石斛、小環(huán)釵、淮山最為適宜?；罱j(luò)通瘀、清降虛熱，丹參配鱉甲較為妥貼。至于化濕濁，宜選用扁豆、云苓、雞蛋花、苡仁等藥性較平和的藥物，切忌用溫燥之品，因為易傷元氣與胃陰，胃陰不足，病機不轉(zhuǎn)，則犯虛虛之弊。 本病乃慢性疾病，病程較長，日久窮必及腎。脾胃屬土，肝屬木，脾虛往往使肝氣乘之，故治療時不能忽視與肝腎的關(guān)系，同時亦應(yīng)注意肺脾的關(guān)系，故應(yīng)先抓主要矛盾，于適當(dāng)之時選加調(diào)養(yǎng)肺、肝、腎之品。同時，注意消除可能致病的因素，如戒除煙酒，治療口腔、咽喉部慢性病灶，忌用對胃有刺激的藥物，避免過勞及精神緊張。注意飲食，戒刺激性、過熱、過冷及粗糙食物，以軟食為宜，少食多餐，細(xì)嚼慢咽。 |
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