目前臨床獸醫(yī)對(duì)于心臟疾病的治療，除了外科手術(shù)外，最為普遍的方式仍屬內(nèi)科的對(duì)癥治療與支持療法，主要目的為改善心臟各腔室之前后負(fù)荷平衡[10]、及控制容積與壓力的穩(wěn)定以改善生活質(zhì)量，包括減少心肌纖維緊迫、增加血液含氧量[1]、改善循環(huán)與平衡血管張力、調(diào)控心律與心跳速度、排除心臟周邊積液、改善瓣膜逆流與郁血性心衰竭[16]，另外如心絲蟲、血栓治療以及心臟營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等。本篇心臟血管用藥為本院常用選擇藥物，且便于臨床應(yīng)用進(jìn)行分類，包括利尿劑、降血壓、增加心肌收縮力、抗心律不整、抗血栓、止咳與支氣管擴(kuò)張等藥物，分類介紹與劑量選擇[5]，希望可以給臨床獸醫(yī)師概括性的了解，并于文中舉例病例討論，若臨床有類似疾病也有參考的方向，文中如有不足或繆誤更希望前輩與先進(jìn)們能給予指正，以共同提升獸醫(yī)心臟血管疾病治療用藥的水平。
犬只常見(jiàn)心臟血管疾病
高血壓
系統(tǒng)性高血壓是指平均收縮壓及舒張壓上升，其正常范圍在成年小型犬只為SBP=136±13mmHg、DBP=74±17mmHg[15]。造成高血壓的原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性，犬只原發(fā)性高血壓如容積上升、血管張力變高及交感神經(jīng)刺激等。而繼發(fā)性常因腎臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺素、腎上腺素異常等[6]。
容積上升導(dǎo)致血壓過(guò)高包括攝取過(guò)多鈉鹽、慢性腎臟疾病、長(zhǎng)期使用類固醇及庫(kù)欣氏癥候群（Cushingsyndrome）、甲狀腺或副甲狀腺疾病皆會(huì)活化腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）引起鈉-水滯留及血管收縮，導(dǎo)致血壓升高[6]。
血管張力變化造成壓力上升，包括交感神經(jīng)調(diào)控失衡與α、β受體的活化[7]、內(nèi)源性一氧化氮釋放異常會(huì)造成平滑肌松馳失衡及血管收縮素的釋放等而引起高血壓。
瓣膜疾病
犬只瓣膜病變多是屬于慢性退行性變化，最常發(fā)生的位置再于左心僧帽瓣處，包括心內(nèi)膜?。?/span>endocardiosis）、慢性瓣膜纖維化（chronic valvular fibrosis）及退行性黏液性瓣膜?。?/span>myxomatousvalvular degeneration）等，且根據(jù)研究其中退行性黏液性瓣膜病即占40%的高比例，且其盛行率與年齡呈現(xiàn)正相關(guān)[17]。瓣膜疾病會(huì)造成長(zhǎng)時(shí)間的血液逆流、左心房壓升高與容積增加而影響舒張功能，接著左心室及瓣膜基部擴(kuò)張而影響收縮功能，心肌為增加心輸出量之代償機(jī)制，最后會(huì)引發(fā)離心性心臟肥大（eccentric hypertrophy），即左心室之容積及質(zhì)量均增加[18]。
先天性疾病
犬只較常見(jiàn)先天性心臟病如心室中膈缺損（ventricular septal defect，VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patentductus arteriosus，PDA）或瓣膜發(fā)育不全等[19]。這些疾病皆可以彩色多普勒超聲超聲波掃描檢出。
常用心臟血管用藥分類介紹[5]
利尿劑
Furosemide (lasix?) 呋塞米是一種強(qiáng)效環(huán)利尿劑（loopdiuretics，髓袢利尿劑），主要作用為抑制鈉離子與氯離子的重吸收，作用位置主要在亨利氏環(huán)、也會(huì)作用于腎小管的近端與遠(yuǎn)程，亦會(huì)使得遠(yuǎn)程腎小管鈣離子的運(yùn)送增加。相對(duì)于正常代謝能力，可以加速腎臟排出鈉鹽與水分達(dá)40倍[3,4]。副作用主要是低血鉀與脫水，使用必須定期監(jiān)控腎臟功能，血清肌酐清除率（Clcr）低于30mL/min的病患仍可使用。
Thiazide噻嗪類利尿劑（hydrochlorothiazide；Trichlormethiazide）主要抑制遠(yuǎn)程小管對(duì)氯化鈉重吸收，會(huì)增加尿液排出減少血液容積，進(jìn)而降低血壓與血管松馳。不建議使用于Clcr <</SPAN>30mL/min的病患。副作用包括低血鉀、低血納、嗜睡與食欲下降。
Spironolactone (aldactone?) 螺內(nèi)酯的機(jī)制為阻斷集尿管上的醛固酮受體，達(dá)到留鉀排鈉、排水的效果，并會(huì)抑制醛固酮的活性。其利尿效果弱，多與噻嗪類或髓袢利尿劑聯(lián)合使用，具加成效應(yīng)。副作用少、可見(jiàn)高血鉀、低血壓、嗜睡、嘔吐或下痢。使用禁忌為慢性腎衰竭、第二型糖尿病。
降低血壓藥物
ACEI?。?/span>angiotensinconverting enzyme inhibitor，血管收縮素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 其機(jī)制為抑制血管收縮素轉(zhuǎn)化酶作用，進(jìn)而抑制血管收縮素生成，使血管松馳，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致緩激肽累積，亦會(huì)使血管松馳。具有心臟及腎臟保護(hù)作用，對(duì)于合并有糖尿病、腎臟病與心衰竭者優(yōu)先選擇。副作用有高血鉀、干咳。
ARB （angiotensin IIreceptor blocker，血管收縮素受體阻斷劑） 其作用機(jī)制為選擇性作用于血管收縮素受體，阻斷血管收縮素作用，進(jìn)而使血管松馳，臨床試驗(yàn)顯示ARB的效果并沒(méi)有優(yōu)于ACEI。副作用為急性腎衰竭、高血鉀。
CCB （calcium channelblocker，鈣離子通道阻斷劑） 此類會(huì)抑制細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入，使血管平滑肌松馳進(jìn)而降低血壓。依結(jié)構(gòu)主要分為：二氫吡啶類（dihydropyridine，DHP）及非二氫吡啶類（non-dihydropyridine，NDHP）。DHP為強(qiáng)力的周邊動(dòng)脈擴(kuò)張劑，易引起反射性心動(dòng)過(guò)速（reflextachycardia），副作用包括頭痛、潮紅、四肢水腫及心搏過(guò)速。除了氨氯地平(amlodipine)及非洛地平（felodipine）外，其余的DHP類鈣離子阻斷劑皆具有抑制心肌收縮的作用，故不可用于收縮性心衰竭的病人。而NDHP（Diltiazem、verapamil）具有阻斷房室結(jié)（AV node）效果，故可用于治療上心室心律不整（supraventriculartachyarrhythmia）。因其具有抑制心肌收縮的作用，不可用于收縮性心衰竭的病人。主要副作用有惡心、低血壓、便秘。
Arterial vasodilator（動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑） 此類直接作用在動(dòng)脈血管平滑肌，使其松弛而降低血壓。肼苯噠嗪（hydralazine）會(huì)影響血管平滑肌鈣離子的代謝與移動(dòng)，主要減低動(dòng)脈血管阻抗力并增加心輸出量。不建議單獨(dú)使用，常引起反射性心搏過(guò)速（tachyphylaxis：血管松馳會(huì)刺激交感神經(jīng)活化，而減弱此類藥物降壓效果）而抵消其降血壓作用，可與β-受體阻斷劑并用，以減少此現(xiàn)象發(fā)生。
Organic oxide
增加心肌收縮力相關(guān)藥物此類藥物會(huì)釋放或增加一氧化氮，活化鳥甘酸環(huán)化酶而增加cGMP，使輕鏈肌蛋白去磷化引起血管舒張，達(dá)到降低血壓的效果。西地那非（Sildenafil，VIAGRA?）主要作用于肺臟血管，會(huì)抑制其平滑肌上的cGMP之特異磷脂酶，增加一氧化氮含量作用于肺臟血管平滑肌細(xì)胞，使其松馳達(dá)到降低肺臟高血壓。另外如ISDN（isosorbide dinitrate）、硝化甘油也有使血管平滑肌松馳降低血壓效果，不過(guò)不如前者對(duì)肺臟血管有特異性。
Pimobendan 匹莫苯丹常用來(lái)治療犬只繼發(fā)于擴(kuò)大性心肌病之郁血性心衰竭及慢性僧帽瓣閉鎖不全。抑制磷酸二酯酶III（phosphodiesterase III，PDE-III）及增加肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子敏感性，因此可以降低血壓與增加心收縮力。對(duì)于肥大性心肌病、主動(dòng)脈狹窄或其他結(jié)構(gòu)所造成之收縮障礙必須小心使用。
Digoxin 地高辛主要用于郁血性心衰竭、心房纖維性顫動(dòng)及上心室性心搏過(guò)速，多與利尿劑與ACEI并用。加強(qiáng)心肌的收縮力以增加心輸出量、降低交感神經(jīng)以達(dá)利尿，并作用于房室結(jié)造成PR interval增長(zhǎng)、OT interval及ST segment減短。
抗心律不整
Beta-adrenergicblocker/乙型交感神經(jīng)阻斷劑其作用為抑制心肌收縮、降低心率，進(jìn)而降低心輸出量（cardiac output）。阻斷位于腎臟腎小球球旁細(xì)胞的β受體，抑制腎素釋放而降低血壓。阿替洛爾（Atenolol，TENORMIN?）屬于偏重β1交感神經(jīng)阻斷劑，用來(lái)治療上心室性心律不整、心室過(guò)早期期收縮、系統(tǒng)性高血壓以及治療貓之肥大性心肌病，對(duì)于冠狀動(dòng)脈疾病、心律不整即容易緊張病患特別有效，若心跳低于50bpm時(shí)需實(shí)時(shí)停藥。副作用包括心跳過(guò)慢、氣管痙攣與氣喘禁用。
Diltiazem（地爾硫卓） 屬于CCB類藥物，用于治療高血壓、心房纖維性顫動(dòng)及上心室性心搏過(guò)速，許多臨床獸醫(yī)用于治療貓肥大性心肌病。
抗血栓
Dipyridamole（persantin?） 雙嘧達(dá)莫能抑制紅血球、血小板及內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)腺甘酸 (adenosine) 的攝取，刺激血小板之腺甘酸環(huán)化酶(plateletadenylate cyclase)，導(dǎo)致血小板環(huán)狀腺嘌呤核苷單磷酸化(platelet cAMP) 的濃度增加，從而抑制血小板凝集作用(platelet aggregation)。此外，腺甘酸具有血管擴(kuò)張作用，此亦為雙嘧達(dá)莫產(chǎn)生血管擴(kuò)張作用的機(jī)制之一。
Lumbrokinase（LUNWAN?） 蚓激酶含多種纖溶酶和纖溶酶原的制劑，具有良好的溶解血栓作用，實(shí)驗(yàn)可令兔血漿組織型纖溶酶原活力增加，血小板聚集性顯著降低，全血粘度和血漿粘度降低，紅細(xì)胞剛性指數(shù)降低，使其通過(guò)促進(jìn)纖溶、抑制血小板聚集、增強(qiáng)紅細(xì)胞膜穩(wěn)定性等發(fā)揮作用[9]。
Aspirin阿司匹林抑制前列腺素合成酶（cyclooxygebase），降低前列腺素及血栓素合成，達(dá)到止痛、退燒及減少血小板聚集及抗發(fā)炎作用。副作用為胃腸出血、凝血功能異常。
支氣管擴(kuò)張
Aminophylline（磷酸二酯酶抑制型支氣管擴(kuò)張劑，phosphodiesteraseinhibitor bronchodilator） 抑制磷酸二酯酶以增加cAMP的量，引起內(nèi)源性腎上腺素釋放增加，cAMP增加也會(huì)抑制組織胺釋放降低過(guò)敏反應(yīng)。藥物本身直接作用于支氣管平滑肌與肺臟血管壁使其松馳。會(huì)誘發(fā)利尿、胃酸分泌、抑制膀胱收縮及輕微中樞神經(jīng)刺激，因此用于腎臟病、胃炎、癲癇，高甲狀腺患者需注意監(jiān)控。
營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充
Taurine/牛磺酸又名牛膽酸或牛膽堿，因其結(jié)構(gòu)含硫，故屬含硫氨基酸。牛磺酸不足會(huì)因結(jié)合膽酸含量減少而產(chǎn)生高膽固醇血癥，并影響脂類物質(zhì)的吸收；?；撬徇€具有利膽作用，并抑制膽石的生成。牛磺酸能加強(qiáng)左心室功能，增強(qiáng)心肌收縮力，抗心律失常，防止充血性心力衰竭和降低血壓，抗血乳酸的積累。另外，牛磺酸還具有保肝細(xì)胞和解毒作用，能促進(jìn)急性肝炎恢復(fù)正常；?；撬徇€可作為滲透壓調(diào)節(jié)劑，參與胰島素的分泌，降低血糖，擴(kuò)張毛細(xì)血管[11]。
Coenzyme Q10/輔酵素Q10是一種輔酵素及抗氧化劑，又稱泛醌 （ubiquinone），即是一種脂溶性的二苯酚，其組織結(jié)構(gòu)與維他命K相似，位于細(xì)胞中線粒體（Mitochondria）膜上，可以借著線粒體來(lái)制造產(chǎn)生能量ATP (Adenosine Triphosphate/三磷酸腺苷)。郁血性心臟衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病、心肌病變、高血壓和二尖瓣脫垂都有輔酶Q10不足的現(xiàn)象，因其與ATP合成有關(guān)，因此可用于減輕缺血再灌注時(shí)之細(xì)胞傷害[12]。
Omega-3 fatty acids該不飽和脂肪酸是由碳原子連成的長(zhǎng)鏈，并有3~6 個(gè)不飽和鍵(雙鍵)間隔地排列其中，因此稱不飽和脂肪酸，且雙鍵越多活性越強(qiáng)，其中以EPA和DHA最好?？蓞f(xié)助高密度蛋白膽固醇清理血管內(nèi)壁積聚的脂肪，因此具有降低血液黏稠度及抗發(fā)炎、保護(hù)血管內(nèi)壁細(xì)胞、恢復(fù)血管彈性、舒張血管、抑制血小板聚集的作用，在降低血脂的同時(shí)，還降低了血壓，抑制血栓的形成[13]。
L-Carnitine/左旋肉堿是一種天然產(chǎn)生的氨基酸，早期的名字是維他命Bt，屬于水溶性維他命。左旋肉堿主要功能在促進(jìn)肝臟、骨骼肌和心肌的脂肪酸氧化，長(zhǎng)鏈脂肪酸與其結(jié)合后，方能進(jìn)入粒線體中進(jìn)行能量代謝循環(huán)，產(chǎn)生能量。當(dāng)L-carnitine缺乏時(shí)，脂肪酸會(huì)堆積在細(xì)胞內(nèi)，其代謝物會(huì)累積在粒線體中而產(chǎn)生毒性，身體所需的能量因而匱乏，出現(xiàn)疲勞、肌肉無(wú)力、肥胖與血脂升高[14]。
病例討論
Case 1. 患犬為6歲齡雌性吉娃娃，于4歲發(fā)生子宮蓄膿并摘除子宮卵巢。約一歲齡時(shí)出現(xiàn)喘、有時(shí)會(huì)哀號(hào)，血液檢查BUN、總膽固醇及總膽紅素上升，經(jīng)心臟超聲波檢查發(fā)現(xiàn)有心室中隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、僧帽瓣輕微逆流與左心室肥大及右心房擴(kuò)張、肺水腫及肺高壓，血壓上升。
本院給予藥物如下：
1.furosemide（呋塞米）1mg/kg, bid
2.spirolactone（螺內(nèi)酯） 0.8mg/kg,bid
3.enalapril（依那普利）0.25mg/kg, bid
4.diltiazem（地爾硫卓） 1mg/kg,bid
5.hydralazine（肼苯噠嗪）0.5mg/kg, bid
6.dipyridamole（雙嘧達(dá)莫）1mg/kg,bid
7.viagra（萬(wàn)艾可） 0.8mg/kg,bid
8.silymarine（水飛薊素）適量給予
心室中隔缺損在犬多為先天發(fā)育不全、也可見(jiàn)心內(nèi)膜退化或收縮功能異常時(shí)并發(fā)。于心室收縮期時(shí)血液會(huì)有分流至右心室，造成前負(fù)荷 (容積) 增加[8]，且本病犬有肺高壓與肺水腫，所以給予viagra及低劑量利尿劑。血液分流造成心輸出量減低，進(jìn)而引起心肌缺氧及加速心跳，故給予silymarine抗氧化及保肝、diltiazem控制心跳速度。RAAS引起高血壓，故給予ACEI（enalapril）及低劑量降壓藥（hydralazine）。
該患犬仍持續(xù)監(jiān)控與治療，平日生活質(zhì)量良好，右心室擴(kuò)大的現(xiàn)象也有大幅改善，且藥物根據(jù)血壓、心超檢查隨時(shí)微調(diào)。
Case 2. 患犬為14歲之混種犬約16kg，雌性已節(jié)育，2011年5月因發(fā)燒、呼吸急促與脫水來(lái)診，檢查白血球與血小板降低，GPT、ALKP和總膽固醇上升，有系統(tǒng)性高血壓與心搏過(guò)速，經(jīng)心臟超聲波檢查心肌較為肥厚，無(wú)瓣膜逆流，經(jīng)PCR確認(rèn)布氏焦蟲抗原陽(yáng)性。焦蟲治療與血壓控制后恢復(fù)良好，并于2月后復(fù)檢已無(wú)抗原陽(yáng)性，日舒、四環(huán)素連同降壓藥因此自行停止服用?；既诮衲?/span>6月因喘、嘔吐回診，檢查顯示系統(tǒng)高性血壓(SBP=210mmHg，MAP=170 mmHg)、肝指數(shù)超標(biāo)（GOP，GPT >900 mU/ml）以及內(nèi)分泌異常（T4=0.8ug/dL，cortisol=1.4 ug/dL）。出院時(shí)肝指數(shù)已經(jīng)正常、膽固醇偏高，血壓控制在SBP=150mmHg,MAP=130mmHg。
給予以下口服藥物：
1.enalapril（依那普利） 0.5mg/kg,bid
2.amlodipine（氨氯地平） 0.2mg/kg,bid
3.dipyridamole（雙嘧達(dá)莫） 1mg/kg,bid
4.diprophylline（二羥丙茶堿）3.5mg/kg,bid
5.T4（甲狀腺素） 25mg/kg,sid
6.silymarine/urso/simvastatin/Q10（水飛薊素/熊脫氧膽酸/辛伐他汀/輔酶Q10）適量給予
Case 3. 患犬為13歲之馬爾濟(jì)斯犬，體重為5.45kg雄性已中性化，于今年6月開始出現(xiàn)咳嗽、喘，食欲精神變差，7月初帶至地方動(dòng)物醫(yī)院血液檢查、肝指數(shù)輕微上升(GOP=48、GPT=94)，艾德士四合一檢驗(yàn)陰性。于 7月9日來(lái)本院進(jìn)行心臟超聲波檢查，顯示心臟離心性肥大、收縮協(xié)同性異常、左心房擴(kuò)張、僧帽瓣逆流速度=6.25m/s與三尖瓣逆流速度=2.54m/s，收縮壓約175mmHg、舒張壓約100mmHg及平均動(dòng)脈壓125mmHg。內(nèi)分泌檢查呈現(xiàn)Cushing’s disease(T4=1.2 ug/dL、cortisol=9.6μg/dL)。經(jīng)過(guò)2周治療咳嗽、喘改善，精神與食欲也上升。
本院給予藥物如下：
1.furosemide（呋塞米）1mg/kg, bid
2.spirolactone（螺內(nèi)酯）0.8mg/kg,bid
3.hydralazine（肼苯噠嗪） 0.5mg/kg,bid
4.dipyridamole（雙嘧達(dá)莫） 1mg/kg,bid
5.diprophylline（二羥丙茶堿） 5mg/kg,bid
6.pimobendam（匹莫苯丹） 0.25mg/kg,sid
7.T4 （甲狀腺素）25mg/kg, sid
8.Trilostane（曲洛司坦）2mg/kg, sid
9.silymarin/urso/B-complex（水飛薊素/熊脫氧膽酸/復(fù)合維生素B） 適量給予
Case 4. 患犬為8歲吉娃娃、雌性未節(jié)育約5.8kg，6月初發(fā)現(xiàn)喘的情形加重、無(wú)法趴下，于本院門診聽(tīng)診嚴(yán)重右側(cè)心雜音，艾德士四合一檢驗(yàn)呈心絲蟲母蟲抗原強(qiáng)陽(yáng)性；X光攝影顯示肺臟密度變高，除心因性肺水腫外，亦有肺臟病變；心臟超聲波檢查顯示心肌肥厚，心絲蟲約4~6只寄生于左肺動(dòng)脈并造成擴(kuò)張，僧帽瓣逆流速度4m/s、三尖瓣逆流速度4.75m/s及肺動(dòng)脈逆流速度3.07m/s；白血球上升 (51800)、肝膽指數(shù)上升(GPT=236mU/ml、ALKP=263mU/ml)。于本院氧氣加護(hù)住院、注射伊維菌素殺除幼蟲、以及口服心臟藥約1個(gè)半月后重新拍攝X光片，經(jīng)與畜主商量后注射RM340進(jìn)行心絲蟲成蟲殺滅，目前喘的情況已改善許多，仍在治療中。
本院給予藥物如下：
1.dipyridamole（雙嘧達(dá)莫）1mg/kg,bid
2.furosemide（呋塞米）1mg/kg, bid
3.spirolactone（螺內(nèi)酯）0.8mg/kg,bid
4.hydralazine（肼苯噠嗪） 0.5mg/kg,bid
5.viagra（萬(wàn)艾可） 1.25mg/kg,bid
6.Lunwan?（Lumbrokinase 蚓激酶 力價(jià)=636nmg/tab）1 tab/4 kg,sid
7.prednisolone（強(qiáng)的松龍） 0.5mg/kg,sid
cefazolin/diphenhydramine/silymarine/urso（頭孢唑啉/苯海拉明/水飛薊素/熊脫氧膽酸） 適量給予
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