醫(yī)院管理者不可不知的五個質(zhì)量管理工具

2015-05-28健康界劉宇

許多醫(yī)院質(zhì)量提高工具都是從傳統(tǒng)的質(zhì)量管理領域借鑒而來，醫(yī)院管理者們對一些常用的質(zhì)量提高工具也大多耳熟能詳。醫(yī)院管理工具主要包括：全面質(zhì)量管理，六西格瑪，精益，失敗模型分析，及根本原因分析等。本文中筆者將為大家逐一介紹這些管理工具。

全面質(zhì)量管理(Total Quality Management)

全面質(zhì)量管理是一種全面、持續(xù)、系統(tǒng)的質(zhì)量改進方法，其核心理念是鼓勵全部員工參與到質(zhì)量管理的過程中。美國質(zhì)量管理專家阿曼德·費格保（Armand V.Feigenbaum）在1950年出版的書籍《全質(zhì)量控制》(Total Quality Control)中，第一次提出“全質(zhì)量控制”的概念，也是“全質(zhì)量管理”的前身。

全面質(zhì)量管理是系統(tǒng)地整合組織內(nèi)資源，從而提高質(zhì)量的過程。企業(yè)制定戰(zhàn)略、使命和目標后，每一個成員都要參加到質(zhì)量提高、服務流程優(yōu)化的工作中，使整體質(zhì)量改進成為企業(yè)系統(tǒng)工作之一。

全面質(zhì)量管理在醫(yī)院內(nèi)的實施步驟如下：

1.醫(yī)院管理層學習并決定對全面質(zhì)量管理的承諾，全面質(zhì)量管理被定為醫(yī)院的戰(zhàn)略之一。

2.評估目前的醫(yī)院文化、患者和醫(yī)務人員滿意度以及目前的質(zhì)量管理系統(tǒng)。

3.醫(yī)院高管定義核心價值和原則，并對其進行宣傳。

4.根據(jù)第一步到第三步制定全面質(zhì)量管理的計劃。

5.醫(yī)院定義并優(yōu)先考慮患者和醫(yī)務工作者的需要，對產(chǎn)品和服務進行調(diào)整。

6.醫(yī)院管理層制定重要的流程，滿足患者和醫(yī)務工作者的需求。

7.醫(yī)院管理層監(jiān)督流程改進團隊的組建。

8.醫(yī)院管理層直接管理全面質(zhì)量管理的進程。

9.每個部門主管都通過計劃、培訓、輔導及其他方式參與、貢獻到質(zhì)量提高項目進程中。

10.已經(jīng)制定的標準化流程以及流程規(guī)范化管理融入每日工作中。

11.評估改進流程，并根據(jù)其結(jié)果調(diào)整計劃。

12.持續(xù)收集員工的反饋，建立獎懲系統(tǒng)。

加州大學伯克利分校公共衛(wèi)生學院校長舒特爾（Shortell）和其他學者的許多研究均證明，使用“全面質(zhì)量管理”(TQM)工具可以使醫(yī)院質(zhì)量管理工作實施得更加徹底，而且質(zhì)量改進工作對醫(yī)院人力資源發(fā)展，病人診療結(jié)果、醫(yī)院財務結(jié)果、臨床結(jié)果的有效性，以及平均住院日縮短都有積極推動作用。

六西格瑪(Six Sigma)

六西格瑪方法最早可追溯到德國數(shù)學家卡爾·高斯（Carl Frederick Gauss）。高斯發(fā)明的正態(tài)分布曲線是六西格瑪?shù)幕A。六西格瑪作為一種測量誤差的標準首先出現(xiàn)于1920年。當時，美國統(tǒng)計學家華爾特·石瓦特（Walter Shewhart）建議距離平均值3個標準差，及3個西格瑪，就需要重新糾正。

六西格瑪在工業(yè)和商業(yè)中的應用最早起源于摩托羅拉。摩托羅拉的工程師比爾·史密斯(Bill Smith)被譽為六西格瑪之父。史密斯經(jīng)過多年努力，最終說服摩托羅拉高層采取統(tǒng)計學方法降低錯誤率、提高利潤。他一生中用了大量的時間向商業(yè)領袖、政府官員和教育家普及六西格瑪概念和方法。

20世紀80年代，摩托羅拉已經(jīng)有了一套檢查質(zhì)量的方法，其檢驗標準是每千例產(chǎn)品中的錯誤數(shù)量。當鮑勃·蓋文(Chairman Bob Galvin)成為摩托羅拉主席時，聽取了比爾.史密斯的建議，決定采取更加嚴格的檢驗標準，即每百萬產(chǎn)品中的錯誤率。更重要的是，摩托羅拉在制定質(zhì)量標準的同時，營造了質(zhì)量改進的文化。具體來講，六西格瑪方法雖然依靠數(shù)據(jù)收集、分析、評估等一系列定量的方法，但更重要的是其開創(chuàng)了“自下而上”的企業(yè)質(zhì)量改進文化。據(jù)統(tǒng)計，六西格瑪方法在摩托羅拉實施的前期就幫助摩托羅拉節(jié)省160億美金。隨著六西格瑪理念的推廣，許多美國知名大公司都開始使用六西格瑪工具，例如著名的通用電氣公司。

六西格瑪提高質(zhì)量的標準是每百萬產(chǎn)品中只允許3.4個錯誤，相當于99.9997%的正確率，基本排除錯誤的可能性。由于六西格瑪項目制定目標和判斷項目是否成功需要嚴格的數(shù)據(jù)支持，所以在實施六西格瑪項目之前，最主要的一個步驟就是基線數(shù)據(jù)的收集和分析。六西格瑪方法最普遍被認可的方法是“DMAIC”，即：定義(Define)，評估(Measure)，分析(Analysis)，提高(Improve)，控制(Control)。

精益(Lean)

精益工具的核心是利用有效的資源減少浪費，使客戶的價值最大化，其起源于日本豐田公司的“豐田生產(chǎn)系統(tǒng)”。豐田公司從一家小公司成長為世界上最大的汽車生產(chǎn)企業(yè)，其成功離不開“精益”理念。

雖然從1918年就開始推行其生產(chǎn)系統(tǒng)，但豐田公司的“精益理念”發(fā)展時間并不長。麻省理工商學院學生約翰·克拉夫克(John Krafcik)在自己1988年的碩士論文“精益生產(chǎn)系統(tǒng)的勝利”中首先使用“精益”(Lean)這個專用詞，并提出“精益理念”。求學麻省理工學院之前，克拉夫克曾在通用汽車和豐田汽車聯(lián)合投資的工廠任質(zhì)量工程師?！熬胬砟睢笔紫扔杉s瑟夫·赫然（Joseph M.Juran）引入到醫(yī)療領域。早期“精益”在醫(yī)療領域的應用主要在減少庫存方面，“精益理念”慢慢被更多地應用于組織結(jié)構(gòu)，患者流程，管理支持等方面?！熬胬砟睢痹卺t(yī)療領域能夠發(fā)展的一個關鍵就是“以患者為中心”，其核心是為客戶提供有價值的服務、減少各種浪費。

最初，“豐田生產(chǎn)系統(tǒng)”集中在如何減少7種浪費。慢慢地，“減少7種浪費”演變?yōu)楹喕麄€橫向改善流程，即產(chǎn)品從開始到最終成型的整個流程、以及流程之間的銜接，而不是僅關注一個部門的效率。“精益理念”是一個整體思考哲學和做事方法，項目的實施者在這個過程中會思考哪些是可能造成的浪費，哪些浪費可以被減少，哪些流程可以被優(yōu)化。

失敗模式和影響分析（Failure Mode and Effects Analysis）

“失敗模式和影響分析”方法是一種分析潛在風險并避免其發(fā)生的管理工具。這種方法最早起源于美國軍方，隨后被用于飛機和汽車制造業(yè)。其核心方法是判斷流程中可能出現(xiàn)的錯誤，以及這些錯誤可能產(chǎn)生的影響，并評估這些影響的嚴重性，根據(jù)嚴重程度進行有針對性的預防。具體來講，在工具使用和分析的過程中，首先由團隊討論產(chǎn)生差錯的可能性、錯誤的性質(zhì)、及其影響，并按照“失敗模式和影響分析”量表進行打分來決定“風險優(yōu)先分值”(Risk Priority Score)。團隊成員隨后根據(jù)“風險優(yōu)先分值”從高到低進行資源分配，并制定解決方案，在錯誤發(fā)生之前進行干預。

進行“失敗模式和影響分析”的核心是回答三個問題：

●哪些方面可能出現(xiàn)問題？

●問題出現(xiàn)的原因是什么？

●這些問題最終的影響是什么？

在使用“失敗模式和影響分析”模型進行質(zhì)量提高改進的時候，可以分為三個步驟。

第一步：對可能出現(xiàn)的問題，及其可能影響、嚴重程度、可能原因、防范方法、被發(fā)現(xiàn)概率等按照“失敗模式和影響分析”量表進行頭腦風暴，并計算“風險優(yōu)先分值”。

第二步：根據(jù)第一步計算出的“風險優(yōu)先分值”，選擇優(yōu)先要避免的可能發(fā)生的錯誤，并制定采取的行動以及負責人和任務完成時間。

第三步：在相關的行動執(zhí)行后，重新進行第一步的步驟，計算出新的“風險優(yōu)先分值”，并開始新的一輪改進行動。

“失敗模式和影響分析”工具從開始分析“可能的錯誤”到得出“風險重要數(shù)值”的標準化分析模板。以下以肥皂制作為例展示分析模板。

(失敗模式和影響分析圖例)

根本原因分析（Root Cause Analysis）

根本原因分析可能是醫(yī)院管理者最為耳熟能詳、也是使用最多的醫(yī)院質(zhì)量管理相關工具。相較“失敗模式和影響分析”對潛在風險的前瞻性，根本原因分析是一種回顧性的管理工具，可以幫助醫(yī)院管理者和醫(yī)療服務提供者理解醫(yī)療錯誤或者事故發(fā)生的根本原因，尤其是那些涉及到不同部門和人員的復雜醫(yī)療服務流程。

根本原因分析的核心是通過跨部門、跨團隊共同分析、討論，最終找到事故或者錯誤發(fā)生的根本原因。根本原因分析通常使用“魚骨圖”方法。魚骨圖可以幫助團隊在頭腦風暴的時候系統(tǒng)地分類總結(jié)、歸納，并思考可能的原因。然后逐層剖析，最終找到錯誤和事故發(fā)生的根本原因。其最終的分析結(jié)果可能并不是一個。根本原因分析針對的不是某個人的錯誤，而是整個系統(tǒng)的缺陷。其最終目的也不是對某個人進行教育和改進，而是對整個系統(tǒng)進行改進和優(yōu)化。團隊進行根本原因分析的時候，各成員能夠暢所欲言是根本原因分析成功的重要條件。所以組織和諧，無風險的文化對根本原因分析至關重要。

利用魚骨圖進行根本原因分析的優(yōu)點在于：

●全面性：在公開、無風險的環(huán)境里鼓勵跨部門團隊的成員參與討論。這種廣泛征求意見的方法，使得相關問題的原因能夠比較全面的總結(jié)，不容易被遺落；

●分類性：把所有集思廣益提出的原因進行歸類，以便在尋求解決方法的時候理順思路；

●互補性：在公開、無風險的環(huán)境下集體討論可以幫助團隊成員理解和正確評價他人考慮問題、提出問題原因的角度，進一步促進團隊互相理解和信任。