作者：cmt 來(lái)源：醫(yī)學(xué)論壇網(wǎng)
抑郁癥狀與抑郁診斷
談到軀體疾病與抑郁，作為一名精神科醫(yī)生，首先想強(qiáng)調(diào)一下抑郁與抑郁癥的區(qū)別。二者雖僅一字之差，但內(nèi)容卻有很大區(qū)別。
抑郁一般是指抑郁情緒或抑郁癥狀，抑郁癥狀有很多，總體而言有心理癥狀、軀體癥狀兩大類。心理癥狀包括核心癥狀的情緒低落、興趣下降、快感缺失，還有自我評(píng)估下降，嚴(yán)重的有自罪妄想、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越、聯(lián)想困難或自覺思考能力下降、消極觀念或行為。軀體癥狀有精力減退或疲乏感、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降等?；颊哂猩鲜鲂睦砘蜍|體癥狀的部分(核心癥狀之一為必需)均可稱之為抑郁情緒或抑郁癥狀(簡(jiǎn)稱抑郁)。
對(duì)于抑郁癥狀的嚴(yán)重程度即定量評(píng)估，可以使用患者自評(píng)性抑郁量表，例如莊氏抑郁自評(píng)量表(SDS)等，也可使用他評(píng)的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)或蒙哥馬利抑郁量表(MARDS)等。上述量表比較簡(jiǎn)便、容易操作，因此，許多研究常應(yīng)用上述量表或類似量表。非精神科的內(nèi)外科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)研究更常使用自評(píng)性的量表，例如SDS。
但是，大家要注意的是，抑郁量表提供的僅僅是對(duì)抑郁情緒輕重的判別，而不是抑郁癥的判別。有抑郁情緒并不一定屬于抑郁癥。判別是否屬于抑郁癥需要相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)或世界衛(wèi)生組織(WHO)的國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)當(dāng)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)中，不但有癥狀標(biāo)準(zhǔn)，還有病程標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)。只有符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能診斷抑郁癥。也就是說(shuō)，抑郁癥狀要達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，持續(xù)一定的時(shí)間(例如2周以上)，對(duì)社會(huì)功能有較大損害，不是其他精神疾病或軀體疾病所導(dǎo)致的，才能診斷為抑郁癥。
軀體疾病伴發(fā)抑郁
軀體疾病患者出現(xiàn)抑郁，大概可見以下3種情況。
第一，患軀體疾病本身可作為心理應(yīng)激，從心理層面促使患者出現(xiàn)抑郁。例如患癌癥、艾滋病的消息本身可對(duì)患者造成重大打擊而出現(xiàn)抑郁。此外，一些慢性疾病患者有抑郁情緒或共病抑郁癥的比例也很高，例如糖尿病、類風(fēng)濕疾病等疾病長(zhǎng)期對(duì)患者形成的心理困擾、經(jīng)濟(jì)壓力及勞動(dòng)能力下降等，較容易從心理層面促使患者出現(xiàn)抑郁。
第二，軀體疾病可通過(guò)病理生理機(jī)制使患者出現(xiàn)抑郁，例如，胰腺癌、甲狀腺疾病、腦血管疾病等軀體疾病本身即可伴有抑郁癥狀，或者說(shuō)抑郁癥狀就是這些軀體疾病的癥狀之一。有時(shí)還因?yàn)橐钟羟榫w出現(xiàn)較早而誤診為單純的抑郁癥，例如胰腺癌、甲狀腺疾病等。
第三，軀體疾病可以從心理及生理兩方面或兩方面交織在一起，促使患者出現(xiàn)抑郁，我們生活中的許多軀體疾病即是如此。
抑郁本身會(huì)出現(xiàn)許多軀體癥狀
前面，我們講了精力減退或疲乏感、睡眠障礙、食欲下降、性欲下降等軀體癥狀屬于抑郁癥狀的一部分。另外，從全世界應(yīng)用最廣泛的漢密爾頓抑郁量表來(lái)看，還包括了許多主要涉及心、胸、胃腸的植物神經(jīng)癥狀，以及背痛、頭痛等軀體不適等。
抑郁為什么會(huì)出現(xiàn)軀體癥狀呢?除了其中涉及許多病理生理機(jī)制外，在心理學(xué)機(jī)制方面，它涉及到“軀體化”這一概念。
人的軀體可以作為人們情緒或心理的另一種表現(xiàn)方式或表達(dá)途徑。如果我們說(shuō)通過(guò)“口”，將我們的情緒困擾或心理沖突表達(dá)、訴說(shuō)出來(lái)或體驗(yàn)到了，那么軀體癥狀就是我們心理的另一張“口”。如果前面的“口”因?yàn)楦鞣N因素受到抑制，那么后面的“口”就會(huì)充分發(fā)展。這就是為什么有的人體驗(yàn)不到抑郁情緒卻有諸多軀體不適，有的人盡管感覺沒(méi)有情緒問(wèn)題，服了抗抑郁劑后軀體不適卻“意想不到”地得到改善。
老年抑郁癥患者更容易出現(xiàn)軀體癥狀，而且軀體不適表現(xiàn)也豐富，可能與老年人對(duì)抑郁情緒體驗(yàn)傾訴與表達(dá)受到壓抑轉(zhuǎn)而“軀體化”有關(guān)。受文化等各方面影響，老年人很難向子女訴說(shuō)自己的抑郁體驗(yàn)，而子女則很容易向父母表達(dá)自己的體驗(yàn)。與青壯年比較，老年的社會(huì)支持明顯少，尤其是在喪失配偶之后。另外，軀體功能下降也限制了老年人社會(huì)交往及情緒表達(dá)的范圍。臨床上一種稱之為“隱匿性抑郁”的患者，這種患者以軀體不適為主訴，抑郁體驗(yàn)不深刻，甚至沒(méi)有。這種患者常見于老年抑郁癥患者。
抑郁伴發(fā)軀體癥狀有可能發(fā)展為軀體疾病
抑郁持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)了，量變會(huì)發(fā)生質(zhì)變，部分軀體癥狀可能發(fā)展成軀體疾病或促使許多軀體疾病發(fā)生，特別是與免疫、內(nèi)分泌關(guān)系較密切的疾病，以及癌癥等。2007年，梁琳琳對(duì)北京一家綜合醫(yī)院患者數(shù)據(jù)進(jìn)行研究后報(bào)告，容易出現(xiàn)抑郁情緒的疾病主要有心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病、消化系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。
抑郁癥是一種全身心的疾病，抑郁可對(duì)全身心造成負(fù)面影響。抑郁對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)、下丘腦-垂體-甲狀腺軸(HPT)以及下丘腦-垂體-性腺軸等都有影響。在抑郁癥患者中，地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)脫抑制者遠(yuǎn)比非抑郁癥者比例高。抑郁可以通過(guò)一系列內(nèi)分泌因子的改變對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等全身諸多器官和組織產(chǎn)生負(fù)面影響。
臨床上，我們?？吹皆S多抑郁癥患者的支氣管肺炎總治不好，抑郁癥治好后，炎癥也很快得到控制。女性抑郁癥患者常有月經(jīng)紊亂，有時(shí)即使未處理婦科問(wèn)題，患者抑郁癥治好后，月經(jīng)也恢復(fù)正常。
軀體疾病和抑郁之間存在惡性循環(huán)
軀體疾病患者容易出現(xiàn)抑郁，而抑郁若持續(xù)或加重又可加重或促發(fā)更多的軀體疾病。內(nèi)外科醫(yī)生在治療軀體疾病時(shí)應(yīng)重視患者的心理、情緒問(wèn)題，處理好患者的心理、情緒問(wèn)題，很多時(shí)候?qū)|體疾病的治療會(huì)有正性促進(jìn)作用，有事半功倍的效果，反之亦然。
精神科醫(yī)生也要認(rèn)識(shí)到正確治療軀體疾病的重要性。各專業(yè)的醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)識(shí)到阻斷軀體疾病和抑郁之間這一惡性循環(huán)非常重要，應(yīng)向患者積極建議或邀請(qǐng)相關(guān)專科醫(yī)生治療。
無(wú)論是什么專業(yè)的醫(yī)生，都應(yīng)該從全身心的角度去對(duì)待患者，切勿“腦科醫(yī)生只管腦，而腳科醫(yī)生只管腳”。
軀體疾病相關(guān)抑郁的治療
在治療方面，無(wú)論是軀體疾病伴發(fā)的還是繼發(fā)的抑郁，均可使用抗抑郁劑。目前使用的抗抑郁劑常用的有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、選擇性5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)以及去甲腎上腺素能和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)等。這些藥物總體上療效好，副作用少，比較適合軀體疾病患者使用，而既往使用的三環(huán)類(TCA)及單胺氧化酶抑制劑(MAOI)類抗抑郁劑由于不良反應(yīng)較多，已逐漸少用，并有淘汰之趨勢(shì)，也不適合軀體疾病患者使用。
除了抗抑郁劑，對(duì)于心理因素明顯的患者也可單獨(dú)(僅限輕度抑郁)或合并使用針對(duì)抑郁的心理治療，例如認(rèn)知性心理治療等。
小結(jié)
軀體疾病與抑郁的關(guān)系反映了生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的重要性，也反映了會(huì)診-聯(lián)絡(luò)醫(yī)學(xué)的重要性。我國(guó)目前大力加強(qiáng)精神?？啤⑿睦韺？平ㄔO(shè)發(fā)展，要求綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院有心理科醫(yī)生的配置，也反映了這一點(diǎn)。
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