一、人體的整體觀
人體本身就是無縫連接的整體。人體發(fā)育的最早階段是由母體宮內(nèi)的受精卵經(jīng)過卵裂、桑椹胚、胚泡形成，再繼續(xù)發(fā)育為成熟的胎兒。受精卵的各個部分分化，組成不同的系統(tǒng)，按照各自的順序排列著，肌肉系統(tǒng)以及運動系統(tǒng)就是其中的一部分，由中胚層分化后與結(jié)締組織結(jié)合成為一個有機的整體。
二、治療思路·策略
1.下肢對于上肢功能范圍的影響
腦卒中引起的各種上下肢功能障礙，在臨床中十分常見。治療中容易出現(xiàn)哪里有問題就治哪里的情況，從而忽視了人作為一個整體進行康復(fù)的原則。將已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建才是康復(fù)的目標。當人體的某一部分運動時，整個身體都在響應(yīng)?！?」例如進行一個簡單的坐位下向前夠物操作，除了上肢的正常的關(guān)節(jié)活動度、肌力以及手部的精細運動能力，還需近端姿勢肌對軀干及肩胛帶的穩(wěn)定，當進一步擴大夠物范圍時，為了防止摔倒，軀干和骨盆前傾，腿部肌群也會逐步收縮，小腿（比目魚肌）和膝（股外側(cè)肌、股二頭肌）的肌肉活動阻止身體在活動末端繼續(xù)向前運動「2」，從而安全地完成“夠物”的操作。
2.核心肌群的影響
軀干的穩(wěn)定性下降，在進行不同的運動時，上下肢肌肉就會出現(xiàn)代償，同時也不同程度的影響著呼吸和言語功能。久臥不動的人想要離開病床，除了需要面對肌力不足，還要面對軟組織對廢用的適應(yīng)。偏癱患者容易出現(xiàn)腹直肌，腹內(nèi)、外斜肌，腹橫肌的不對稱，從而正常的力學(xué)平衡被打破，姿勢上就容易表現(xiàn)為軀干向患側(cè)側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)，脊柱次生曲線消失，原生曲線增大，骨盆前傾或后傾等問題，同時影響到上下肢的運動模式。
古語說先“安內(nèi)”以“尊王”，“尊王”而后才能“攘外”。因此，連接上下肢核心肌群的生物力學(xué)平衡的構(gòu)建能否順利進行，是恢復(fù)性訓(xùn)練中的一個重要切入點。
3.結(jié)締組織架構(gòu)的影響
筋膜·整體張拉結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性改變影響著偏癱患者的恢復(fù)進程。人的機體是非常神奇的，它能適應(yīng)各種環(huán)境需求改變其生物力學(xué)特性。適應(yīng)性變化可以發(fā)生在神經(jīng)肌肉骨骼系統(tǒng)的所有水平上，從肌纖維到運動皮質(zhì)都可以發(fā)生「3」。
越來越多的研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肌肉韌帶等結(jié)締組織的僵硬主要是適應(yīng)性變化導(dǎo)致。肌肉韌帶等結(jié)締組織的廢用會引起組織中水分喪失和膠原沉積，長期廢用的組織也因此僵硬度不斷增加。當偏癱患者上肢活動受限，正常的“夠物”動作減少時，患側(cè)軀干肌肉、筋膜等組織收縮活性的缺乏，其長度、彈性同時也發(fā)生改變，即體側(cè)線、螺旋線的縮短，在步行中約束到骨盆帶的正?；顒樱瑒t顯現(xiàn)一些異常的步態(tài)。重復(fù)的經(jīng)歷變成動作姿勢，這些姿勢繼續(xù)重復(fù)形成習(xí)慣，習(xí)慣性姿勢的養(yǎng)成影響了結(jié)構(gòu)和功能。
整個體側(cè)線、螺旋線的縮短造成上肢功能與下肢功能的相互制約引起了整體運動功能的下降，所以只針對上肢或者只針對下肢的治療是屬于拆了東墻補西墻，忽略了整體性的行為。
上下肢一體化治療應(yīng)滿足整體評估分析、局部精確診斷治療、再次整體評估的思路。從整體出發(fā)，精確定位問題的所在是上下肢一體化治療的根本。
三、上下肢一體化治療的策略
1.響應(yīng)肌肉的治療
當人有目的地完成一個動作時，全身都會響應(yīng)，都會參與到這個動作中去。不管是何種運動，機體一定會面臨穩(wěn)定及調(diào)整姿勢、目的性運動、再次穩(wěn)定及調(diào)整姿勢這三個環(huán)節(jié)。即預(yù)備、進行、結(jié)束三個時期。機體對目的性運動所作出的預(yù)備性姿勢反應(yīng)，是完成目標動作的前提。
教科書上都清楚地指出，踝跖屈的主動肌是小腿三頭肌。但我們在“踮腳”這個踝跖屈的運動時，最先響應(yīng)的肌肉卻是脛前肌。
只有重心向前移動，脛前肌興奮（限制重心前移，穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)），足踝的力學(xué)結(jié)構(gòu)變成省力杠桿時，小腿三頭肌的收縮才能使我們輕易的完成“踮腳”這個動作。研究表明，站立時踮起腳尖，脛前肌的準備活動先于抬起足跟，使體重向前轉(zhuǎn)移，隨后比目魚肌、腓腸肌和股四頭肌才收縮「4」。踮起腳尖后，維持踮腳尖的姿勢站立則會繼續(xù)響應(yīng)一部分肌肉。此時，支撐面積的縮小和重心的提高影響著踮腳尖后姿勢的維持，腰腹部肌群也得到響應(yīng)以穩(wěn)定軀干，腰腹部肌群力量不足以維持穩(wěn)定時，上肢和頭頸部肌群收縮，來輔助軀干的穩(wěn)定。身體各節(jié)段不斷在相互作用，由此可見肌肉之間協(xié)同運動的復(fù)雜。所以，“踮腳”這個動作的完成，在治療中僅僅考慮小腿肌肉力量是不夠的，需要從整體出發(fā)，綜合考慮各項影響因素。也因為這種全身肌肉的協(xié)調(diào)，在部分偏癱患者在步行過程中，患側(cè)下肢推進力不足時，也需對軀干力量、上肢的節(jié)律性擺動進行強化，同時在保證脛前肌既不僵硬也不短縮的情況下，使用肌內(nèi)效貼進行促進及穩(wěn)定脛前肌的貼扎后，通過站立位下的超過穩(wěn)定極限的夠物操作，來激活比目魚肌，提高下肢推進力。
2.擴大夠物范圍的治療
一般而言，人上肢的長度和所夠取的距離是相對的。而肩胛帶的前伸，軀干前傾，髖膝踝的穩(wěn)定前移能夠?qū)蛭锓秶M一步擴大。人不超過上肢長度的夠物應(yīng)首先滿足的條件是肩復(fù)合體的正常運動，即良好的肩肱節(jié)律，SC關(guān)節(jié)的下沉和AC關(guān)節(jié)的上抬，肩胛骨向后傾斜，鎖骨向后旋轉(zhuǎn)，肱骨外旋。隨著夠取的距離不斷增加，上肢和軀干的運動幅度也在擴大。而此時的軀干和下肢在維持平衡、支持體重等方面起著重要作用。
面對肌力嚴重不足的患者，在簡單練習(xí)和誘發(fā)肌肉活動的同時，軀干和下肢力量的強化也得同時進行，軟組織的僵硬和短縮也需要密切關(guān)注。通過牽伸和體位牽伸的方法，使上肢在伸展狀態(tài)下維持，加上簡單的反復(fù)運動或等長收縮來促通神經(jīng)。而患者活動減少后結(jié)締組織適應(yīng)性變化，水分減少膠原沉積而變得僵硬，可用富含水、甘油等成分的制劑來滋潤皮膚、筋膜等結(jié)締組織，改善其僵硬程度，逐步恢復(fù)結(jié)締組織的生理特性。當上肢的肌力、關(guān)節(jié)活動度等條件滿足后，進一步擴大夠物范圍時，則需軀干和下肢的輔助來穩(wěn)定軀體，安全的完成夠物。
坐位下的夠物練習(xí)：端坐位，雙手或單手將身體前方、側(cè)方或后方的目標物體（可一個或多個）轉(zhuǎn)移至指定位置。根據(jù)患者自身能力盡可能多的增加夠物范圍。
站位下的夠物練習(xí)：站立位原地夠物，向下或向上拾起物體并轉(zhuǎn)移至指定位置。站立位跨步夠物，同樣可設(shè)定不同方向的目標物體進行指定位置的轉(zhuǎn)移練習(xí)。練習(xí)過程中不斷提醒患者，減少代償性運動，減少健側(cè)肢體的使用，鼓勵患者練習(xí)不同的夠物方式。
3.穩(wěn)定肌的治療
核心肌群作為聯(lián)系上下肢的樞紐，其充分高效的訓(xùn)練也是提高上下肢運動能力的關(guān)鍵。
腦卒中患者在發(fā)病后，隨著臥床時間的延長，會出現(xiàn)不同程度的軀干功能減退。中樞神經(jīng)的原發(fā)性損傷導(dǎo)致下傳命令的減少，肌肉活動的缺乏及制動引起肌肉的廢用和適應(yīng)性變化。
腰背部肌群的不對稱性是影響患者恢復(fù)的關(guān)鍵之一。只有骨盆和軀干部位肌群的穩(wěn)定，才能為上下肢運動啟動創(chuàng)造支點，并以此為樞紐協(xié)調(diào)上下肢的發(fā)力，使力能以最佳的方式產(chǎn)生和傳遞。常見的大的軀干肌群如腹直肌、腹內(nèi)外斜肌、腹橫肌、豎脊肌等，我們可用肌內(nèi)效貼介入，對較為緊張的肌肉進行放松處理，對較為松弛無力的肌肉以促進肌力的方式貼扎，使雙側(cè)的肌群受力維持在一個平衡狀態(tài)，并增加本體感覺的輸入。較小的肌群如多裂肌、骶脊肌、橫突棘肌等，因其位于機體脊柱深層，以參與穩(wěn)定與耐力的作用為主，需用以SET、DMS等專項的治療技術(shù)才能有效的刺激。
維持身體在不穩(wěn)定狀態(tài)下的姿勢是穩(wěn)定肌治療的原則。穩(wěn)定肌的治療可借助瑞士球、平衡板、彈力棒、充氣墊等器械，在非穩(wěn)定狀態(tài)下，提高身體穩(wěn)定肌群的能力。
（圖片出自魏宏文，核心訓(xùn)練）
核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：1.雙橋練習(xí)；2.單橋練習(xí)；3.充氣墊/瑞士球+橋式運動；4.瑞士球坐位練習(xí)；5.充氣墊站立位練習(xí)；6.懸吊Neurac技術(shù)。
（本圖片出自寧煜，SET培訓(xùn)課題）
Neurac技術(shù)結(jié)合核心區(qū)訓(xùn)練進行的高水平的神經(jīng)肌肉刺激，能有效激活肌肉組織。完成弱鏈接測試后，從低于弱鏈接的難度開始，給予閉鏈運動、不穩(wěn)定支持面、振動、言語激勵等條件，完成對應(yīng)神經(jīng)肌肉的刺激。
4.筋膜·張拉整體結(jié)構(gòu)與姿勢的矯正
筋膜張拉整體結(jié)構(gòu)意味著一種自然的力的平衡狀態(tài)。每條經(jīng)線以及各條經(jīng)線之間都具有均衡性。
（本圖片出自Myers，T.W.解剖列車第3版）
張拉整體結(jié)構(gòu)的均衡性可以增加肌肉的長度、放松度、動作的幅度、及患者軀體和身心兩方面的適應(yīng)度。當某種原因?qū)е碌倪@種均衡性被打破，其日常生活中的一些姿勢就會出現(xiàn)異常，甚至出現(xiàn)疼痛等各種不適感。
腦卒中后患者因廢用而產(chǎn)生的適應(yīng)性改變直接影響了肌肉筋膜韌帶這些結(jié)締組織。偏癱患者中，常見的異常姿勢如圓肩、脊柱生理曲線改變、骨盆前傾或后傾、膝過伸、足內(nèi)翻等。以圓肩患者為例，大部分表現(xiàn)出圓肩的患者同時也會出現(xiàn)頸椎過伸、胸椎原生曲線延長，骨盆后傾等異常姿勢，坐姿及輪椅坐姿多以半躺為主。所以單獨考慮胸大肌過于緊張導(dǎo)致的圓肩太過片面，脊柱的關(guān)節(jié)活動度、肩背部肌群僵化及下肢的主動運動不足同樣需要重點關(guān)注。這些不良姿勢的形成加上長期不良姿勢的累積效應(yīng)，不利于患者功能恢復(fù)，甚至是給患者造成二次損傷的重要原因。因此，異常姿勢的矯正同樣需要姿勢的干預(yù)，生活中患者所處的各種靜息體位，運動中體位的正確擺放，它和患者的功能恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)。
力是細胞的語言，組織所經(jīng)受的持續(xù)的壓力可使其產(chǎn)生回應(yīng)。MFR技術(shù)與肌筋膜鏈理論的結(jié)合能有效的改變肌筋膜組織學(xué)的長度，傳統(tǒng)中醫(yī)治療中的走罐、刮痧也與其有著許多相似之處。因此，面對異常的姿勢，使用姿勢評估在定位問題后，松解其筋膜組織，改變其應(yīng)力作用，進而調(diào)整姿勢。張拉整體結(jié)構(gòu)相當于是個張力適配器，各種原因引起導(dǎo)致的張力分配不均，通過各種手段介入，按需分配基質(zhì)后，重塑壓力模式。
在構(gòu)建新的力學(xué)平衡后，結(jié)合良肢位的擺放，打破惡性循環(huán)，避免不良的習(xí)慣性姿勢重復(fù)進行影響機體的結(jié)構(gòu)和功能，才能進一步加快患者的恢復(fù)進程。
【參考文獻】
賈杰. “上下肢一體化”整體康復(fù)：腦卒中后手功能康復(fù)新理念. 中國康復(fù)理論與實踐, 2017, 23(1).
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