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肺癌的病理分型和臨床分期

從病理分型上，肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。其中，非小細(xì)胞肺癌占80-85%，小細(xì)胞肺癌占15-20%。而非小細(xì)胞肺癌根據(jù)其特點(diǎn)和治療措施的區(qū)別，又可進(jìn)一步細(xì)分為：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和大細(xì)胞癌。簡而言之，病理分型是“定性”，告訴我們是哪種肺癌。

臨床分期是我們經(jīng)常聽到的I期、II期、III期、IV期，這是根據(jù)TNM分期系統(tǒng)“打分”得來，T指原發(fā)病灶，N指區(qū)域淋巴結(jié)受累情況，M指腫瘤有沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。每一種腫瘤的TNM分期系統(tǒng)各不相同，因此TNM分期中字母和數(shù)字的含義在不同腫瘤所代表的意思不同。TNM分期中T，N，M確定后，就可以得出相應(yīng)的總的分期，即I期，II期，III期，IV期等。所以，臨床分期是衡量患者體內(nèi)腫瘤的發(fā)展程度。

影響肺癌治療方案的因素

不同的肺癌患者可能治療方案有很大區(qū)別，影響肺癌治療方案的因素主要是病理分型和臨床分期。通過免疫組化、基因檢測等方式，我們能夠?qū)崿F(xiàn)“定性”；通過胸部CT、腹部CT、骨掃描、腦部核磁共振或者最新的PET-CT，我們能夠?qū)崿F(xiàn)肺癌的“定量”診斷。

當(dāng)然，除了病理分型和臨床分期，影響肺癌治療方案的因素還有很多，比如患者的既往病史（有沒有治療禁忌）、一般身體情況（能接受的治療強(qiáng)度）、經(jīng)濟(jì)情況（有沒有醫(yī)保、是否能承擔(dān)這類治療費(fèi)用）以及患者心理狀況（治療意愿），異地就醫(yī)便捷性等等。

所以，能不能手術(shù)、能不能用靶向藥、可不可以用免疫這些問題不能一概而論，必須視患者具體情況決定。

什么是免疫治療？

提起免疫治療，很多人誤認(rèn)為就是提高身體免疫力，實(shí)際上免疫治療遠(yuǎn)不只這么簡單！

正常情況下，我們的免疫系統(tǒng)可以識別并清除體內(nèi)的“異己分子”，比如腫瘤細(xì)胞。但狡猾的腫瘤細(xì)胞能夠采取一些手段，使人體的免疫系統(tǒng)受到抑制，從而不能正常地殺傷腫瘤細(xì)胞。

打個比方，免疫系統(tǒng)就是看家護(hù)院的大狼狗，腫瘤細(xì)胞會想方設(shè)法讓大狼狗失去看門的能力，而免疫治療就是要讓大狼狗保持活力，保持看家護(hù)院的能力。

目前腫瘤的免疫治療分為四大類：免疫檢查點(diǎn)抑制劑、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫治療以及非特異性免疫調(diào)節(jié)劑。在肺癌治療中經(jīng)常聽到的PD-1或者PD-L1就是屬于免疫檢查點(diǎn)抑制劑。

2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎授予兩位免疫學(xué)家：美國的詹姆斯·艾利森和日本的本庶佑，以表彰他們在癌癥免疫治療方面做出的貢獻(xiàn)。100多年來，科學(xué)家們一直試圖將免疫系統(tǒng)整合到癌癥治療中，但在這兩位諾貝爾醫(yī)獎獲得者做出這些發(fā)現(xiàn)之前，相關(guān)的臨床研究進(jìn)展一直較為緩慢?，F(xiàn)在，免疫檢查點(diǎn)抑制劑使癌癥治療取得了革命性突破，免疫治療的時代已經(jīng)到來。

我適合用免疫治療嗎？

患者經(jīng)常會問，既然免疫治療這么好，那么我能不能用免疫治療？

其實(shí)與影響肺癌治療方案的因素一樣，對于能不能用免疫治療，同樣也是具體問題具體分析。免疫治療可采用的方案有很多，既有免疫單藥，也可以聯(lián)合化療、聯(lián)合靶向，或者雙免聯(lián)合。

當(dāng)然，對肺癌患者而言，免疫治療常見于晚期患者的治療方案中，不過已有晚期往前線推進(jìn)的趨勢。一位晚期肺癌患者，如果有突變靶點(diǎn)并且有可及的靶向藥，那往往是采用靶向治療的，也就是所謂的“有靶打靶”。要是沒有基因突變，那么可以考慮化療+/-免疫。對于PD-L1檢測強(qiáng)陽性（50%+）的肺癌患者晚期初治方案選擇上，甚至可以考慮免疫單藥治療。PD-L1弱陽性或陰性患者一般以聯(lián)合治療為主。

此外，除了考慮疾病本身，在使用免疫治療時，我們還應(yīng)考慮藥物適應(yīng)癥問題、患者身體情況（肝腎功能、心功能、是否有自身免疫性疾病）等。

免疫治療的具體用藥方式、用藥效果與不良反應(yīng)

目前免疫治療以靜脈注射的方式為主，一次一個小時以內(nèi)，最近也研發(fā)出了皮下注射的方式，總體而言是比較方便的。PD-1用藥周期一般為每二周或三周用藥，四周用藥乃至更長的周期也在研究探索中。

免疫治療對于提高癌癥患者生存率具有積極作用。在化療時代，晚期肺癌患者五年生存率極低，僅5%左右。而現(xiàn)在已有數(shù)據(jù)顯示，部分類型的肺癌患者采用免疫治療，其五年生存率可高達(dá)31.9%。

不良反應(yīng)是患者和臨床醫(yī)生都非常關(guān)注的內(nèi)容。正所謂“是藥三分毒”，免疫治療也是有不良反應(yīng)的，主要包括皮膚毒性、內(nèi)分泌毒性、胃腸毒性以及肝臟毒性等等，而且可能發(fā)生在身體任何部位。

原理很簡單，前文打了個比方，把免疫系統(tǒng)當(dāng)作看家護(hù)院的大狼狗，大狼狗睡著了可能會讓壞人乘虛而入；但如果大狼狗太興奮了也不行，可能會咬傷自己人。

不過，與靶向治療和化療相比，免疫治療不良反應(yīng)的發(fā)生概率相對較低，總體安全。而且通過密切的檢測和及時的干預(yù)，以及現(xiàn)在多學(xué)科的強(qiáng)大力量，絕大部分不良反應(yīng)都能得到很好的控制，所以也不必過分擔(dān)心，更不能“因噎廢食”。