平時(shí)寫腹部CT或MR報(bào)告的時(shí)候，不知道到家有沒有遇到過這種情況：總感覺這個(gè)肝臟怪怪的，但又說不出來到底是哪個(gè)地方有問題。如果你也有類似的感覺，那證明你離成功已經(jīng)不遠(yuǎn)了。事實(shí)上，這種怪異的感覺往往是由肝臟彌漫性病變導(dǎo)致的，由于彌漫性的異常改變會(huì)導(dǎo)致正常參照物丟失，因此診斷起來比較困難，尤其是對(duì)那些還不太熟悉正常組織形態(tài)、大小、密度/信號(hào)的朋友而言。今天借這個(gè)機(jī)會(huì)，簡單聊一聊肝臟彌漫性疾病的影像學(xué)特點(diǎn)。
1.脂肪肝
脂肪肝是由于甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)貯積過多造成的，相關(guān)研究表明，每1g肝實(shí)質(zhì)內(nèi)甘油三酯增加1mg，肝臟密度就會(huì)減低約1.6HU，但CT掃描單純依靠密度變化無法準(zhǔn)確判斷脂肪肝。MR中的同反相位或DIXON技術(shù)則能有效判斷脂肪肝的存在，并可量化脂肪肝的程度。
年輕女性，重度脂肪肝患者，平時(shí)喜食甜食及奶茶。CT平掃上可見肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性減低，低于同層面脾實(shí)質(zhì)密度（黃箭），肝內(nèi)血管呈相對(duì)高密度影（紅箭）。
同一患者的MR平掃圖像，T1WI反相位肝實(shí)質(zhì)信號(hào)較同相位明顯減低，提示重度脂肪肝（反相位圖帶有勾邊效應(yīng)）。
2.肝內(nèi)鐵沉積
肝內(nèi)鐵沉積（又稱鐵過載）在平時(shí)工作中也經(jīng)常遇到，引起肝內(nèi)鐵沉積的原因很多：遺傳性血色病、鐵負(fù)荷性貧血、長期血液透析、多次輸血、慢性肝病等。臨床上需要重點(diǎn)排除遺傳性血色?。ǔＨ旧w隱性遺傳?。?，因?yàn)檫z傳性血色病如果不能早期診斷和治療，將導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥。遺傳性血色病患者的鐵質(zhì)多沉積于肝臟、胰腺和心肌肉，而其它原因?qū)е碌蔫F過載鐵質(zhì)多沉積于肝臟、脾臟。因此在MR抑脂T2WI圖像上，當(dāng)患者肝臟信號(hào)均明顯減低而脾臟信號(hào)相對(duì)正常時(shí)，可提示遺傳性血色病。
老年男性患者，因重度貧血就診。CT平掃上可見肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性增高，且明顯高于同層面脾實(shí)質(zhì)密度（黃箭），肝內(nèi)血管呈較為明顯的低密度改變（綠箭）。肝實(shí)質(zhì)CT值75HU、脾實(shí)質(zhì)CT值50HU。
同時(shí)需要注意的是肝實(shí)質(zhì)密度增高≠肝內(nèi)鐵沉積，肝實(shí)質(zhì)密度增高還見于結(jié)節(jié)病、Wilson病以及服用胺碘酮、甲氨蝶呤藥物的患者。通常而言，肝實(shí)質(zhì)密度在45~65HU之間，一般CT值大于或接近75HU可提示肝實(shí)質(zhì)密度異常增高。
同一患者的MR平掃圖像，T1WI同相位肝、脾實(shí)質(zhì)信號(hào)較反相位明顯減低，提示肝、脾鐵沉積。
將鐵沉積與脂肪肝的同反相位T1WI圖像放在一起對(duì)比觀察，可以看出兩者的信號(hào)變化正好相反。造成這種現(xiàn)象的原因是由于鐵屬于順磁性物質(zhì)，臟器內(nèi)過多的鐵沉積會(huì)縮短該臟器組織的T1和T2弛豫時(shí)間，T1弛豫時(shí)間的縮短會(huì)導(dǎo)致該臟器在T1WI序列上呈現(xiàn)高信號(hào)，而T2弛豫時(shí)間的縮短則會(huì)在T2WI序列上呈現(xiàn)明顯低信號(hào)。
同一患者的T2WI抑脂序列圖像，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)顯著減低（紅箭），同層面脾實(shí)質(zhì)信號(hào)亦明顯減低（黃箭），注意椎體及附件的信號(hào)也有明顯減低（綠箭）。
將該患者與正常人的T2WI抑脂圖像放在一起對(duì)比觀察，用以加深印象。注意觀察肝實(shí)質(zhì)、脾實(shí)質(zhì)、椎體及附件的信號(hào)變化。
遺傳性血色病患者，肝實(shí)質(zhì)（紅箭）及椎體（綠箭）信號(hào)在T2WI抑脂序列上明顯減低，而脾臟信號(hào)未明顯減低（黃箭）。注意該患者的肝臟體積略縮小，肝緣欠光整，肝裂增寬，脾大，已經(jīng)出現(xiàn)比較明顯的肝硬化傾向。
3.肝損傷
肝損傷是各種原因引起肝功能受損的病理改變的統(tǒng)稱，包括各類原因?qū)е碌募毙愿窝住⒓毙愿沃卸镜?，比較常見的原因包括：藥物性肝中毒、酒精性肝炎、淤膽型肝炎等。
急性肝炎在影像學(xué)上無法直接診斷。但肝炎導(dǎo)致的肝損傷征象是可以通過MR圖像觀察到的。不過肝損傷的影像特征并不明顯，漏診率很高。
中年女性患者，皮膚黃染、瘙癢一月余前來就診。能從這幅圖像上發(fā)現(xiàn)什么問題嗎？
將正常人與該患者的T2WI抑脂序列放在一起對(duì)比觀察。在抑脂較均勻的區(qū)域，可以發(fā)現(xiàn)該患者肝實(shí)質(zhì)的T2WI信號(hào)輕度增高（紅箭），門靜脈周圍的膽管間隙增寬（綠箭），肝周間隙縮?。ㄋ{(lán)箭）提示肝臟腫大，脾大（黃箭）。上圖特征不甚明顯，需要反復(fù)對(duì)比觀察。
增強(qiáng)動(dòng)脈期，患者肝實(shí)質(zhì)呈彌漫性斑點(diǎn)狀強(qiáng)化（類似于粟粒型肺結(jié)核），這種強(qiáng)化方式可能與動(dòng)脈及門脈的細(xì)小分支異常分流及部分肝組織灌注不良有關(guān)。門脈期及靜脈期患者肝實(shí)質(zhì)呈較均勻強(qiáng)化（未給出圖像），提示病程相對(duì)可逆。
與正常人對(duì)比可以更好地觀察上述圖像特征，注意肝損傷患者的肝臟強(qiáng)化程度整體較低（以脾臟強(qiáng)化程度作為參照，兩幅圖像的強(qiáng)化時(shí)間大致相仿），但平衡期強(qiáng)化程度并無異常減低（未給出圖像）。
4.肝硬化
一例比較典型的肝硬化病例：T1WI上呈均勻稍高信號(hào)的再生結(jié)節(jié)（綠箭頭）遍布全肝，再生結(jié)節(jié)在T2WI上呈明顯低信號(hào)，這種低信號(hào)也是由于鐵質(zhì)沉積造成的，再生結(jié)節(jié)周圍的纖維分隔因炎癥浸潤而呈高信號(hào)（紅箭頭）。
增強(qiáng)延時(shí)期，富纖維的肝組織呈較明顯強(qiáng)化，而再生結(jié)節(jié)在纖維化背景肝實(shí)質(zhì)的襯托下呈相對(duì)低信號(hào)（紅箭標(biāo)注幾個(gè)較典型的再生結(jié)節(jié)）。
5.彌漫型肝癌
彌漫型肝癌，由無數(shù)個(gè)1cm以下的小結(jié)節(jié)遍布全肝，部分區(qū)域呈融合改變（看起來結(jié)節(jié)比較大），增強(qiáng)動(dòng)脈期諸病灶呈明顯強(qiáng)化，門脈期造影劑廓清，呈典型的“快進(jìn)快出”強(qiáng)化。
6.彌漫性肝轉(zhuǎn)移瘤
胰腺癌術(shù)后3月復(fù)查，肝周少量積液，增強(qiáng)門脈期肝實(shí)質(zhì)密度略欠均勻，隱約可見許多細(xì)小斑點(diǎn)狀低密度影。
同一患者，又過了3個(gè)月復(fù)查，可以比較清楚地觀察到肝內(nèi)有很多異常強(qiáng)化灶，邊界不清，表明肝臟已經(jīng)出現(xiàn)彌漫性轉(zhuǎn)移。如果能夠提高意識(shí)，在第一次復(fù)查時(shí)就給出異常提示或進(jìn)一步檢查，或許能。。。
另一例乳腺癌導(dǎo)致的肝臟彌漫性轉(zhuǎn)移病例。
7.肝竇阻塞性病變
在不抑脂T2WI序列上可見肝實(shí)質(zhì)彌漫性增大，信號(hào)相對(duì)均勻，增強(qiáng)延時(shí)期肝右葉強(qiáng)化程度明顯減低，余肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻，提示肝臟血管源性病變。肝臟營養(yǎng)血管（動(dòng)脈、門脈）內(nèi)的血液注入肝血竇以后，經(jīng)肝小靜脈收集并匯入較大的肝靜脈分支，最后經(jīng)下腔靜脈流入右心房。臨床上常見于服用有毒藥物導(dǎo)致肝竇或肝小靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷和閉塞，肝臟因淤血而腫大，同時(shí)伴有不規(guī)則的肝組織壞死（表現(xiàn)為無強(qiáng)化區(qū)域）。
小結(jié)
相較于肝硬化以及肝臟腫瘤，脂肪肝、肝內(nèi)鐵沉積以及肝損傷在平時(shí)工作中可能會(huì)更常遇到，但也很容易漏診。因?yàn)榇蠖鄶?shù)低年資診斷醫(yī)生往往會(huì)過度關(guān)注腫瘤性病變，而對(duì)肝損傷、遺傳性血色病這類“無關(guān)緊要”的病變不怎么去了解，但如果一份影像報(bào)告單能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地提示肝損傷或遺傳性血色病，那么臨床就可以更早地開展針對(duì)性的檢查，而不至于使疾病發(fā)展到不可逆的境地。雖說影像科診斷醫(yī)生只是個(gè)沒有處方權(quán)的“技術(shù)員”，但努努力，說不定咱也能做到“治未病”的高度。
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