甲狀腺癌
甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的要點在于良惡性的區(qū)別和處理。
甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在美國，4-7%的成年人有觸診可及的甲狀腺結(jié)節(jié)，但是幸運(yùn)的是僅約5%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的[ 1]。而實際上，如果借助超聲檢查等，人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的比例高達(dá)19-67%[ 2]，而尸檢（60歲以上）也證實了甲狀腺結(jié)節(jié)的高發(fā)生率，約50%[ 1]。 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)普外科·乳腺甲狀腺中心高健
甲狀腺結(jié)節(jié)，在我國，難以有良好的，確切的診斷、治療資料。而我院近年的檢測資料毫無疑問的顯示了高發(fā)生率和難以接受的一些比例。
本文盡量查閱最新及權(quán)威的醫(yī)療資料，關(guān)注一些實際的、關(guān)鍵問題。
甲狀腺結(jié)節(jié)如何處理，B超發(fā)現(xiàn)小于1厘米的結(jié)節(jié)如何處理，甲狀腺癌的預(yù)后如何，國際最權(quán)威的甲狀腺指南資料。
一: 甲狀腺結(jié)節(jié)一般情況
甲狀腺結(jié)節(jié)最常見的是colloid nodules（膠質(zhì)結(jié)節(jié)）, cysts（囊腫）, thyroiditis甲狀腺炎（上述三種約占80%); benign follicular neoplasms （良性濾泡狀瘤）約10-15% 。甲狀腺癌約5% [ 1]。而實際上，甲狀腺癌的發(fā)生比例可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個比例。 在美國，尸檢甲狀腺癌的發(fā)生率可能是0.01%，日本某些地區(qū)11.3-28.4%，但在芬蘭可能高達(dá)35.6%[ 3]。
甲狀腺癌的高發(fā)生率和預(yù)后的一些特殊因素，決定了其的診斷及治療有一些與通常思維不一致的地方。
二：甲狀腺癌預(yù)后
要知道甲狀腺癌預(yù)后，就需要了解一些甲狀腺癌的分類。詳細(xì)的分類非常復(fù)雜，國外也有專門的指南[ 4]。常見的病理分類有4種：①乳頭狀腺癌，占60％一80％；②濾泡狀腺癌，占10％一28％(國外另分一類嗜酸細(xì)胞腺癌"J，國內(nèi)沒有劃分，歸入濾泡狀腺癌)，以上兩種均起源于甲狀腺濾泡上皮，且治療后預(yù)后很好，又合稱為分化型甲狀腺癌；③髓樣癌，起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞或稱c細(xì)胞，占3％一10％；④未分化癌，占3％～8％。在甲狀腺癌中，90％以上為分化型甲狀腺癌” [5]。
未分化癌病情發(fā)展很快，出現(xiàn)頸部腫物后增長迅速，1—2周內(nèi)腫物可固定，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難。大多數(shù)患者就診較晚，失去根治性或姑息性的手術(shù)治療機(jī)會。大多數(shù)病例預(yù)后很差，多數(shù)在1年內(nèi)死亡，5年生存率僅5％一15％[5]
而從一個醫(yī)生的感覺來說，從醫(yī)多年，雖然不是腫瘤科或者普外科醫(yī)生，從未見過甲狀腺癌死亡的病例。而美國2009年甲狀腺癌的新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)的預(yù)計分別是37200例和1630例[6]，死亡比例約4.38%?？紤]未分化癌占的比例，這其中死亡的可能決大多數(shù)都是未分化癌。（順便一提，2009中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志發(fā)表的“甲狀腺癌的診斷及治療”報道 在美國每年約有17 000新發(fā)病例，依據(jù)的是美國1998-2000年的資料，所以重要的文獻(xiàn)一定需要查閱國外有無最新的資料）
大多數(shù)甲狀腺癌是分化型的，預(yù)后較好。AMES(age，metastasis．extrathyroidal invasion and size)分期是根據(jù)年齡、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、性別、有無包膜外侵犯、腫瘤大小，將患者分為低危組和高危組， 低危組患者20年生存率為98．2％．復(fù)發(fā)率為5％；高危組20年生存率為54％，復(fù)發(fā)率為55％¨ 而即使有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（有資料，這是比較常見的），5年和lO年生存率分別為84．3％和80．4％，臨床頸部陰性術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移再行頸清掃患者的5年和lO年生存率分別為91．4％和82.2%[5]。
三、甲狀腺癌的治療
甲狀腺癌的高發(fā)生率及預(yù)后，決定了其治療特殊的一些地方。芬蘭高達(dá)35.6%，日本某些地區(qū)11.3-28.4%，但在芬蘭及日本，我們看到10-40%的人都進(jìn)行甲狀腺手術(shù)？對于1厘米以上的甲狀腺結(jié)節(jié)，治療及指南都有比較明確的治療步驟和推薦，詳見指南。而國內(nèi)對1厘米以下結(jié)節(jié)的處理，有意無意的都有些回避，但這其實在臨床隨著 體檢的應(yīng)用，是非常重要的。國外資料中，也發(fā)現(xiàn)了一個重要的問題，國家指南交換所 http://www.guideline.gov中查到的網(wǎng)絡(luò)版（Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer）里沒有發(fā)現(xiàn)對小于1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)（癌）的討論，或來在PDF版的指南里發(fā)現(xiàn)了對于小于1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)（癌）專門文字。所以即使國外資料，查閱，也是有一定周折的。
雖然不可觸及的，超聲等發(fā)現(xiàn)的小于1厘米的甲狀腺結(jié)節(jié)與大于1厘米的結(jié)節(jié)有類似的惡變情況。但其實對1厘米以下的結(jié)節(jié)過激手術(shù)及處置，危害可能大于收益，1厘米以下的甲狀腺結(jié)節(jié)，很少需要特殊評估[ 2]（需要特殊評估的情況，等有心人在總結(jié)，文獻(xiàn)中有資料）。
在一項研究中，1993-2001，732個甲狀腺乳頭狀癌病人（最大直徑小于1厘米），162個保守治療，約10.2%增大至1厘米以上，單側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.2%，而手術(shù)的對照組組織學(xué)確定有轉(zhuǎn)移的50.5%，5年的復(fù)發(fā)率2.7%，8年的復(fù)發(fā)率5.0%[8] 。
有文獻(xiàn)統(tǒng)計，甲狀腺乳頭狀癌有極好的預(yù)后，10 年及 15年的生存率為96.6% 和96.3%,各類手術(shù)方式與之影響不大，唯一與預(yù)后有統(tǒng)計意義的是高齡，有學(xué)者認(rèn)為，待甲狀腺癌有進(jìn)行性癥狀表現(xiàn)時再手術(shù)也不算耽誤[ 3]。
甲狀腺微小癌（小于1厘米），過度的手術(shù)（全切，甲狀腺素替代，也會有一些后繼問題，而復(fù)發(fā)比例也不低）。95%甲狀腺微小癌建議保守治療，少數(shù)進(jìn)行性進(jìn)展的可考慮手術(shù)治療[ 8]。故而國際上很多公認(rèn)看法對無癥狀的，超聲偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺微小結(jié)節(jié)，繼續(xù)觀察為宜。
甲狀腺疾病比例非常高，診斷，治療因素眾多，資料繁雜，國內(nèi)尚無良好的指南及權(quán)威資料。為了我們同時代的較好治療（每一個威脅都是如此之近和直接），有心人為之。
[1] Hegedus L. Clinical practice:the thyroid nodule.New England Journal of Medicine .2004, 351(17)
[2] Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer。Thyroid。 Number 11, 2009
[3] Occult thyroid carcinoma. ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2009;29:296-304
[4] Guidelines ：Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cancer.
[5] 王曉雷.甲狀腺癌的診斷及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009.4.
[6] 解讀美國甲狀腺協(xié)會2009年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）
[7] Wada N，Hasegawa S，Masudo Y，et a1．Clinical outcome by AMES risk definition in Japanese differentiated thyroid carcinoma patients．Asian J Surg，2007。30：102-107．
[8] Ito Y, Uruno T。An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid. Thyroid. 2003 Apr;13(4):381-7.
[ 9]Three distinctly different kinds of papillary thyroid microcarcinoma should be recognized: our treatment strategies and outcomes. World J Surg. 2010 Jun;34(6):1222-31.
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