一葉小舟醫(yī)海日志（頭暈眩暈篇）
2015年3月31日星期二
今天下午門診病人，她是第一個病人，外地的。我看了將近40分鐘。不是因為病情有多復雜，是病人有很多話要說，而這樣的病人我也必須給她足夠的時間。
女，68歲，主訴：頭暈2年余。
現(xiàn)病史：
2012年10月份的某一天，在床上躺著翻身時突然眩暈，持續(xù)數(shù)秒。左右翻身都暈。到當?shù)蒯t(yī)院就診，查頸部動脈彩超發(fā)現(xiàn)左側椎動脈起始部狹窄，CTA證實左側椎動脈起始狹窄70%左右，診斷后循環(huán)缺血，醫(yī)生建議放支架，病人自己不愿意放支架，輸液治療大約一周后不再眩暈，此后一直服用他汀治療。醫(yī)生和病人都認為輸液治好了眩暈。
2013年4月，再次出現(xiàn)眩暈，在床上躺著一翻身就眩暈，與第一次的發(fā)作形式完全相同，再次被診斷為后循環(huán)缺血，依然給予輸液治療，輸液10余天后眩暈發(fā)作雖有減輕，但未完全消失。醫(yī)生再次建議支架治療，病人接受了醫(yī)生的建議。于2013年5月4日行左側椎動脈起始部狹窄的介入治療。支架治療后在床上翻身的眩暈消失。
病人支架后出現(xiàn)了持續(xù)至今且越來越重的慢性頭暈。病人支架后不久就開始頭脹頭木頭暈乎乎的難受，有時候腦袋過電似的嗖的一聲，有時忽悠一下，走路有時搖搖晃晃不穩(wěn)，因為每天都很不舒服，就擔心支架是不是堵了，血管又不通了，醫(yī)生檢查超聲后說支架很好，血管通暢的沒有問題。但病人仍然頭暈，時輕時重，休息好的時候會稍好一些。后逐漸頭不能向左右轉動，轉動后頭暈會加重，因此，又擔心是不是頸椎引起的頭暈，又去做頸椎檢查，檢查后說C3-7椎間盤后凸，醫(yī)生告訴她頭暈不是頸椎病引起的。就還是擔心支架有問題，又再次查彩超，說支架很好，血管通暢的。從2013年支架后到2014年，病人的頭暈癥狀越來越重，以及各種頭部的其他不適癥狀及心慌等軀體癥狀。這期間曾經(jīng)服用過多種所謂能改善腦供血不足的藥物，也經(jīng)常去輸輸液，均無效。
到2014年底，癥狀突然加重，在床上翻身的眩暈再次發(fā)作，仍表現(xiàn)為左右翻身誘發(fā)眩暈。在原本慢性頭暈的基礎上又出現(xiàn)了從臨床表現(xiàn)看很像BPPV的眩暈發(fā)作，這無疑雪上加霜。病人的恐懼心理無以復加，暈得難受的時候想死的心都有。病人已經(jīng)完全不相信椎動脈支架能夠治療她的頭暈，她非常后悔放了這個支架。
我問病人是否去耳科看過，病人說看過了，3月份已經(jīng)去耳科做過檢查，已經(jīng)排除耳石癥了。我看到2015年3月11日北京某醫(yī)院的檢查結果：雙側Dix-hallpike(-)，雙側rolltest(-)，冷熱水試驗（-）。
病人現(xiàn)在天天暈，已經(jīng)幾乎說不清楚是什么樣的暈了，幾乎無時無刻都在暈，即使平躺著不動的時候，頭里面也嘩嘩地轉。坐著的時候頭也不能動，無論往左還是往右轉頭暈都會加重，只要活動暈就加重，走路時總擔心要摔倒，甚至不敢一個人出門。
失眠3-4年，在第二次眩暈發(fā)作之前就失眠，但那時不焦慮，在第二次眩暈發(fā)作之后開始有焦慮，但還不嚴重。表現(xiàn)入睡困難，易醒，醒后難再入睡。偶爾服用半片安定。
在支架之后病人出現(xiàn)了明顯情緒障礙，容易起急、易煩躁、易擔心。心情不好，情緒低落。越來越重。2014年曾經(jīng)服用黛力新半年，每日半片，自覺無效。病人已經(jīng)極度焦慮，因為沒有任何醫(yī)生曾經(jīng)明確跟她說她的頭暈是怎么回事，她本來寄希望于是耳科的毛病，結果查了又不是，就更加擔心了。所以，在診室里反反復復問我她的頭暈到底是什么原因引起的？也反復強調(diào)她特別后悔放了那個支架。
有高血壓病史，在服用施慧達，血壓在130/80mmHg左右。否認DM。有高脂血癥。目前在服用阿托伐他汀及阿司匹林。支架前頭MRI無異常，支架后頭CT未見異常。
查體：雙眼球各方向活動好，未見自發(fā)或凝視誘發(fā)眼震。雙側甩頭試驗（-）。雙側聽力正常（-）。雙手指鼻輪替正常（-），Tandem romberg征左右搖晃，轉移注意力后正常，未引出病理征（-）。
診斷：1、BPPV？；2、精神性頭暈；3、焦慮抑郁；4、無癥狀性椎動脈狹窄支架后；5、HT；6、高脂血癥。
治療：1、解釋。我用了很長時間傾聽病人訴說，也認認真真看了病人帶來的每一張片子，然后細致地做了體格檢查，最后，詳細分析給病人聽，告訴她這幾年來這些不同癥狀最可能是什么原因引起的。也表示很同意她的看法，支架不能治療她的頭暈。但支架放得很成功，對于預防腦梗是有幫助的，雖然即使不放支架吃藥也是可以的，但好歹支架是成功的，所以，不必太后悔放置了這個支架；2、帕羅西汀，阿普唑侖；3、繼續(xù)控制血壓、他汀、抗血小板。4、一個月后復診。
病人離開診室的時候說了一句話：我心里終于敞亮了。
說幾句：
病人的幾次發(fā)作性眩暈從臨床特點看比較符合BPPV，但在幾次發(fā)作期都沒能做體位誘發(fā)試驗，最后一次發(fā)作三個月后才做的體位誘發(fā)試驗，即使陰性也不能排除病人曾經(jīng)的發(fā)作是BPPV，因為BPPV可以自愈。
可能很多人會問為什么放支架之后發(fā)作性眩暈就消失了，有幾種可能：1、巧合，病人的BPPV可能正好那個時候自己復位了，眩暈的發(fā)作也就停止了。曾經(jīng)不止一次有醫(yī)生問我，你總不能用巧合解釋吧？我倒想知道為什么不能？這和病人第一次發(fā)作時輸液7天后眩暈不發(fā)作了不是一樣的道理嗎？病人和醫(yī)生都認為是輸了7天液才輸好的，其實這個7天就是巧合，病人只不過在第7天的時候耳石自己復位了。2、支架的心理暗示作用，病人對于頭暈眩暈的體會有時準確，有時欠準確，當反復發(fā)作多次之后，特別是開始焦慮之后，有些病人其實耳石已經(jīng)復位了，但病人依然不敢翻身。放置支架之后，病人得到了心理上的安慰，眩暈消失了。
病人支架后的慢性頭暈完全是精神性頭暈。再復習一下精神性頭暈的特點：1、長期不穩(wěn)或非旋轉性頭暈感，伴隨對運動不耐受（對自身運動或周圍物體運動不耐受）和對視覺刺激敏感（超市、商場、人流涌動、看天上漂浮的云彩、閱讀或電腦前工作）；2、恐懼性姿勢性眩暈，常常表現(xiàn)為瞬間的不穩(wěn)或姿勢改變錯覺，忽悠一下，要摔倒的感覺，人群中、過人行道、過天橋時易誘發(fā)。這個病人的頭暈特點很符合。有些醫(yī)生對于與轉頸有關的頭暈就考慮頸椎病引起或者至少是和頸椎有關其實在很多時候是不對的。如果是轉頸誘發(fā)的短暫頭暈或眩暈，更常見的是前庭陣發(fā)癥。如果轉頸或轉頭時頭暈加重，這在任何前庭相關疾病發(fā)作期或急性期都可能有這種情況的存在，因為轉頭的同時前庭也在轉，即轉頭的時候也刺激了前庭。精神性頭暈病人中，有不少表現(xiàn)為對運動的不耐受，對自身運動不耐受或對周圍物體運動不耐受，轉頭時頭暈加重就是對自身運動的不耐受，雖然轉頸轉頭時需要用到頸椎，但頭暈加重與頸椎本身無關。
介入醫(yī)生的良好愿望是放了支架，血管通了，病人就能不暈了。這個病人偏偏一種暈好了（也不是支架治好的），另一種暈又開始了。在之前一個病例的分析中，我曾經(jīng)問：不知道我們的介入醫(yī)生是否長期隨訪過那些因為頭暈而被放支架病人的頭暈情況？我相信幾乎沒有醫(yī)生曾經(jīng)長期隨訪過。我們的醫(yī)生如果多隨訪一些這樣的病人，可能會有更多的切身感受和體會。
有些醫(yī)生可能暗自琢磨，這次點兒背，趕上病人有失眠焦慮，焦慮的病人以后盡量躲著點不給放支架，就沒事了。很希望做醫(yī)生的不是這種思維方式，而是：如果需要放支架，病人即使有焦慮，也應該放。如果不需要放支架，病人即使無焦慮，也不應該放。無癥狀椎動脈起始部狹窄病人，給予他汀、抗血小板和降壓治療（如果有高血壓）后，發(fā)生后循環(huán)卒中的年風險僅有0.4%，如果同時合并有頸內(nèi)動脈起始部狹窄者，后循環(huán)年卒中風險0.8%，如果僅僅只有椎動脈狹窄而無頸動脈狹窄的病人，后循環(huán)年卒中風險0.2%。這項研究發(fā)表在2011年Stroke雜志。這個病人僅有椎動脈狹窄，年卒中風險只有0.2%，這么低的卒中風險，為什么還要給病人放支架？支架本身是有風險的，其風險遠遠高于獲益，所以是完全不值得做的，這道理還不夠簡單嗎？即使既有椎動脈狹窄，又合并了頸動脈狹窄，這條無癥狀椎動脈狹窄導致后循環(huán)卒中的年風險也只有0.8%，椎動脈放支架的風險照樣高于獲益，也是不值得的。所以，選擇放不放支架與病人是否有焦慮無關，和點兒背不背更無關。
也有醫(yī)生可能會說，椎動脈狹窄放不放支架應該根據(jù)側枝循環(huán)好不好來決定，如果側枝循環(huán)好的，可以不用放支架，如果側枝循環(huán)不好的，就應該放支架。可是，側枝不好的病人應該放支架有證據(jù)嗎？？？如果你這樣想，那是在想當然，因為從無RCT證實椎動脈狹窄側枝不好的病人，椎動脈支架優(yōu)于藥物治療。而我前面講的那項隊列研究中的椎動脈狹窄病人并未排除側枝不好的。
或許有醫(yī)生會說，如果同時合并前循環(huán)動脈狹窄，后循環(huán)血流通過willis環(huán)參與前循環(huán)供血時，這個狹窄的椎動脈就應該放支架，那么我想問，這是預防前循環(huán)缺血性卒中？還是預防后循環(huán)缺血性卒中？如果你想說預防前循環(huán)卒中，那么你和我都知道，對于癥狀性頸動脈狹窄，從無研究證實在后循環(huán)參與側枝代償?shù)牟∪?，椎動脈支架治療能夠預防前循環(huán)卒中，對于無癥狀性頸動脈狹窄，也從無研究證實在后循環(huán)參與側枝代償?shù)牟∪耍祫用}支架治療能夠預防前循環(huán)卒中。如果你想說預防后循環(huán)卒中，那么你和我都知道，對于癥狀性椎動脈狹窄，從無研究證實在后循環(huán)參與側枝代償?shù)牟∪耍祫用}支架治療能夠預防后循環(huán)卒中，對于無癥狀性椎動脈狹窄，也從無研究證實在后循環(huán)參與側枝代償?shù)牟∪?，椎動脈支架治療能夠預防后循環(huán)卒中。那么，請你告訴我，椎動脈支架治療究竟要防什么？能防什么？
我再啰嗦一遍，癥狀性動脈狹窄指的是因為這條狹窄動脈導致了其相應區(qū)域的TIA或腦梗死，無論前循環(huán)還是后循環(huán)都是一樣的。后循環(huán)缺血僅包括后循環(huán)TIA和后循環(huán)腦梗死，不存在既非后循環(huán)TIA也非后循環(huán)腦梗死的所謂第三種狀態(tài)的后循環(huán)缺血。以頭暈、眩暈或不穩(wěn)為主訴到急診就診的病人中，其病因是TIA或腦梗死的比例在3.2%（2006年，Stroke雜志發(fā)表，313,645居民，一年內(nèi)到急診就診的1666名病人，僅有53例是腦血管病所致）或2.8%（2014年，ANN NEUROL雜志發(fā)表，340,000居民，一年內(nèi)到急診就診的1273名病人，僅有28例是腦血管病所致）。那么，是不是診斷錯了？那些沒有被診斷為腦血管病的頭暈病人可能還是血管病引起的？在2014年發(fā)表的文章中，作者隨訪了1245例診斷為非腦血管病所致的頭暈病人，隨訪一年，15例（1.2%）發(fā)生了腦梗死，其中后循環(huán)3例，前循環(huán)12例?？吹搅耸裁矗康谝?，腦梗死的發(fā)生率非常低，遠遠低于TIA后的年卒中風險，所以，說明這些被診斷為非腦血管病所致的頭暈病人真的不是腦血管病。第二，在發(fā)生腦梗死的病人中，后循環(huán)梗死很少，絕大部分是前循環(huán)梗死，也說明這些頭暈病人與后循環(huán)缺血的相關性比較小，如果當時是后循環(huán)TIA引起的話，隨訪過程中發(fā)生后循環(huán)梗死的風險應該高于前循環(huán)梗死。所以，作者得出以下結論：基于人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，急診非卒中頭暈病人隨訪中發(fā)生卒中的風險很低，支持病人頭暈的確不是源于卒中。上述研究是在美國社區(qū)做的。那么，我們中國頭暈病人是不是與美國人不一樣呢？如果哪位有心，做一做研究，我們才能知道。在我們?nèi)狈ψ约旱难芯抠Y料之前，只好用人家的研究資料說事。其實還有一個非常有意思的研究，發(fā)表在2014年Stroke雜志，加拿大8家醫(yī)院急診做的研究，從2006年-2011年，歷時5年，從TIA的角度看頭暈和眩暈。3906例TIA病人，7天內(nèi)2.2%發(fā)生了缺血性卒中。多變量分析發(fā)現(xiàn)有12種變量能獨立預測7天內(nèi)卒中：房顫、已使用抗血小板藥、最初DBP≥110mmHg、構音障礙或失語、步態(tài)障礙、偏癱、血糖≥15mmol/L、首次TIA、癥狀≥10m、血小板數(shù)≥400X109/L、頸動脈狹窄、CT上有梗死灶（新或舊）。但有一種變量與后續(xù)卒中呈負相關，這個變量就是眩暈。什么意思呢？就是說如果在你診斷的TIA病人中，這個病人僅僅是以眩暈為臨床表現(xiàn)，那么，他后續(xù)不容易發(fā)生缺血性卒中。所以，這項研究制定的“加拿大TIA評分”的總分是（-3到23分），分值越高，發(fā)生卒中的風險越高。而這個-3就來自于眩暈，如果是眩暈癥狀，不但不加分，還減3分。
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