特邀專家 王擁軍 北京天壇醫(yī)院副院長、神經(jīng)內(nèi)科主任、北京市腦血管病搶救治療中心主任
楊新春 北京朝陽醫(yī)院心臟中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長
溫紹君 北京安貞醫(yī)院高血壓研究室、國家藥物臨床試驗機構(gòu)Ⅰ期臨床實驗室主任、老年心內(nèi)科研究員
張 茁 北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科教授、主任醫(yī)師
丁文惠 北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師 我們本期約請5位相關(guān)科室專家，共同就高血壓的治療進行討論，目的是從不同學(xué)科角度出發(fā)，探討將血壓控制在什么水平才是最理想的血壓，力求能夠更全面地為患者提供高血壓合理治療的建議。
如果您是一名高血壓患者，看了以下5位專家的文章，您將清楚地了解到，如果要預(yù)防腦血栓、腦出血、心律失常、心梗和心衰，您應(yīng)該將血壓控制到多少。
預(yù)防腦出血 血壓120/80最理想
王擁軍
王大爺今年71歲了，眼不花，耳不聾，面色紅潤，平時喜歡下象棋、看電視，還時常做做家務(wù)，晚年生活過得很愜意。但是，一月前他突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、右側(cè)肢體癱瘓等癥狀，家人緊急通過“120”送他到醫(yī)院，一查是腦出血。雖經(jīng)醫(yī)院的積極搶救及治療，但仍遺留右側(cè)肢體活動不靈等后遺癥，生活不能自理。醫(yī)生追問病史得知，王大爺已經(jīng)有15年的高血壓了，雖然一直服用降壓藥物，但卻很少監(jiān)測，血壓控制如何也不清楚。醫(yī)生說，正是由于王大爺平時對血壓控制不重視，導(dǎo)致了腦出血的發(fā)生。
腦出血又叫出血性卒中或腦溢血，是指腦內(nèi)血管突然發(fā)生破裂，迅速形成局部血腫，擠壓周圍腦組織，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀或體征。全國每年發(fā)生腦出血約50萬人。腦出血的病因有多種，但高血壓是最常見的病因，約占整個腦出血的70%以上。長期的高血壓易導(dǎo)致腦的小動脈硬化，血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，形成微小動脈瘤。當過度用力或情緒變化時可引起血壓驟然升高，即可造成腦內(nèi)小血管破裂發(fā)生腦出血。
血壓越高，患腦出血的風(fēng)險越大。要減少腦出血的發(fā)生，控制高血壓很關(guān)鍵。
那么，在腦出血的預(yù)防中，血壓應(yīng)控制在多少才合適呢？一般情況下，血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下，如能把血壓控制在120/80mmHg以下則最理想。
老年人由于動脈硬化，血管彈性小，血壓易波動。在一天當中的不同時刻，血壓可能不一樣。這就要求高血壓患者要勤測血壓，使24小時內(nèi)血壓的波峰和波谷接近。尤其在剛開始服用降血壓藥，或者更換降壓藥時，更應(yīng)該加強血壓的監(jiān)測。有的老年人每天一次口服心痛定等短效降壓藥，服藥半小時測血壓都在120/80mmHg，認為血壓就控制好了。殊不知，這種藥物的作用時間短，藥效降低后血壓可能已超過140/80mmHg，但如果患者疏于監(jiān)測，則不能發(fā)現(xiàn)血壓的波動。高血壓患者應(yīng)選用長效降壓藥物，并加強血壓監(jiān)測，保證血壓在不同時刻都相對平穩(wěn)，這樣才能有效預(yù)防腦出血的發(fā)生。
研究顯示，超過六成的老年患者存在擅自減藥或停藥的情況。擅自減藥或停藥，不僅不利于血壓的控制，而且還容易引起血壓反彈，發(fā)生腦出血危險。高血壓患者在一旦確診并開始服藥后，就必須長期堅持按醫(yī)囑服用降壓藥。降非有醫(yī)生的指導(dǎo)，勿擅自減藥或停藥。
減肥、多吃水果蔬菜、低鹽低脂飲食、規(guī)律的有氧運動和減少酒精攝入都有利于血壓的控制。另外，保持樂觀情緒，避免劇烈咳嗽、用力大便等，也可防止血壓急驟升高，減少腦出血等意外情況的發(fā)生。
新發(fā)腦血栓 過度降壓有害
張 茁
缺血性腦卒中又稱腦梗死或腦血栓。我國是腦卒中發(fā)病大國，每年有150萬~200萬新發(fā)腦卒中患者。而高血壓病是腦卒中最重要的危險因素，因此很好地控制血壓是減少腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵。缺血性腦卒中的血壓控制標準，在不同情況下是不一樣的。
未發(fā)生腦血栓
在沒有其他危險因素的情況下，患者應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，當然控制在120/80mmHg最理想。大量的研究和經(jīng)驗證明，嚴格把血壓控制在標準范圍內(nèi)，可以明顯減少腦卒中的發(fā)生或再發(fā)。
腦血栓急性期
剛發(fā)生腦血栓的1~2周，血壓應(yīng)如何控制，目前尚有爭議。但多數(shù)研究結(jié)果認為，過度降壓是有害的。此時應(yīng)將血壓維持在一個相對較高的水平如180~200/100~110mmHg，這樣對缺血性腦卒中周邊部位血液循環(huán)的改善可能有幫助，進而減少腦梗死范圍。缺血性腦卒中急性期過后仍然需要把血壓控制在正常范圍。
目前在腦梗死的防治中仍存在一些誤區(qū)：
1.一些高血壓患者服用降壓藥物后，一旦血壓正常就停藥，使血壓又增高，這種反復(fù)的血壓波動十分有害。
2.使用保健品代替降壓藥，高血壓長期得不到有效控制，對心、腦、腎、血管等器官造成很大危害。
3.為了防止腦梗死的再次發(fā)生，不堅持對高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等危險因素進行有效控制，而是采取定期輸液，所謂“三個月、半年通一通”的方法是沒有科學(xué)依據(jù)的，必須予以糾正。
4.一些高血壓患者突然出現(xiàn)視物不清、說話不利、口眼歪斜、半身麻木、半身無力等癥狀，但很快自行恢復(fù)。反復(fù)出現(xiàn)上述癥狀，卻不盡快就診，認為一定還會自行恢復(fù)。這種情況是短暫腦缺血發(fā)作（TIA），很可能是缺血性腦卒中的先兆，必須盡快就診。
5.防治腦梗死必須采用抗血小板治療。一級預(yù)防可以選用小劑量阿司匹林，二級預(yù)防可以選擇小劑量阿司匹林或氯比格雷。
總之，高血壓患者除在缺血性腦梗死急性期需要維持較高的血壓以外，均要積極控制血壓；同時要對高脂血癥、糖尿病等危險因素進行治療，并改變不良的生活方式。
高血壓合并冠心病 降壓要緩慢
溫紹君
冠心病是高血壓患者最常見的并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，當患者的血壓水平在115/75mmHg~185/115mmHg的范圍內(nèi)時，收縮壓每增加20mmHg（或舒張壓每增加10mmHg），嚴重冠心病事件的發(fā)生率可增加一倍。因此，高血壓患者進行適當?shù)目垢哐獕褐委熓直匾?，這可使心血管事件的發(fā)生風(fēng)險大大降低。
當高血壓患者還未發(fā)生冠心病時的預(yù)防稱為冠心病一級預(yù)防。既有高血壓又發(fā)生過冠心病，為了預(yù)防再次發(fā)生急性冠脈事件，而采取的預(yù)防措施稱為冠心病的二級預(yù)防。冠心病包括穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高性急性心肌梗死和非ST段抬高性急性心肌梗死。對于不同類型的冠心病患者，選擇降壓藥物的種類和降壓目標是不一樣的。
有高血壓但未發(fā)生冠心病
這類患者一般應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，如果患者同時合并其他冠心病的高危因素，如糖尿病、慢性腎病等，最好將血壓控制到130/80mmHg?；颊呖稍卺t(yī)生指導(dǎo)下選用任何一種有效的降壓藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果患者的收縮壓水平高于160mmHg或舒張壓高于110mmHg，常需聯(lián)合應(yīng)用兩種或兩種以上的降壓藥物。
有高血壓且發(fā)生過冠心病
這類患者進行降壓治療的主要目的是為了預(yù)防猝死、心肌梗死的再次發(fā)生和腦卒中，以及減少心肌缺血發(fā)生的次數(shù)，最好能將血壓控制在130/80mmHg。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛患者和合并心力衰竭的患者，可將血壓控制在120/80mmHg。要注意緩慢降低血壓水平，且舒張壓最好不要低于60mmHg。通常需聯(lián)合使用兩種或兩種以上的藥物，一般推薦聯(lián)合使用β受體阻滯劑和ACEI或ARB類藥物，但需要強調(diào)的是一定要由專業(yè)醫(yī)生來指導(dǎo)用藥。
高血壓患者為預(yù)防冠心病應(yīng)注意：
1.所有患者在服藥的基礎(chǔ)上，都要進行適當?shù)纳罘绞秸{(diào)整，包括限鹽、戒煙、限制飲酒、飲食調(diào)整、適度運動、控制體重等。
2.控制血脂?？寡“逯委煟ㄐ┝堪⑺酒チ帧⒙冗粮窭椎龋┰诠谛牟〉囊患夘A(yù)防和二級預(yù)防中與抗高血壓治療同樣重要。
3.堅持服藥。高血壓是一種需要長期治療的慢性病，絕大多數(shù)患者需要長期甚至終身服藥，間歇服藥或者頻繁換藥會造成血壓波動加劇，反而會增加心肌梗死和腦卒中的發(fā)生率。
4.高血壓合并冠心病者要緩慢降壓。由于高血壓患者特別是老年患者的心腦血管都有不同程度的硬化，血管腔相應(yīng)變細，血流減少，一般主張選用小劑量、較緩和的降壓藥，并在1周內(nèi)每日觀察藥后血壓變化的情況，最終選擇一個最佳有效的維持量。老年人降壓不是越快越好，也不是越低越好。有不少高血壓患者對較高的血壓已經(jīng)適應(yīng)，突然降得過低反而會引起不適，出現(xiàn)一些不良的癥狀，導(dǎo)致重要臟器缺血和體位性低血壓，更容易發(fā)生心肌梗死。因此，老年患者最好不要急于降低血壓水平，一般主張選用長效藥，使血壓緩慢降至適宜水平。
5.高血壓合并冠心病的患者的舒張壓不宜降得過低，最好不要低于60mmHg，過度降低舒張壓可能因為心臟灌注不足而導(dǎo)致心肌梗死。
6.定期監(jiān)測血壓水平，定期到心血管專科門診復(fù)查，由醫(yī)生根據(jù)患者的血壓水平、心臟情況等多方面因素對病情進行綜合評價，選擇和調(diào)整用藥的劑量和種類。
預(yù)防心律失常 需積極降壓
楊新春
65歲的王大媽患有高血壓已經(jīng)多年了，早些年沒有引起重視，最近兩年知道了一些高血壓的害處后，一直吃利尿劑把血壓控制在正常范圍?？墒墙肽陙硭偢杏X心慌，還有心臟停跳的感覺，自己測血壓每次都在130/80mmHg左右，也就沒在意。大年三十這一天，王大媽正在為全家人張羅年夜飯，忽然覺得心慌、胸悶、頭暈眼花，躺下休息了十幾分鐘也不見好，家人趕緊叫來“120”急救車把她送到醫(yī)院。
醫(yī)生經(jīng)過認真詢問和體檢，發(fā)現(xiàn)王大媽血壓140/80mmHg，血鉀3.2mmol/L，做了心電圖檢查結(jié)果是快速房顫。醫(yī)生說王大媽這次犯病主要是高血壓引發(fā)的心律失常?？蔀槭裁赐醮髬尳鼉赡暄獕阂恢笨刂坪芎茫€會引起心律失常呢？
臨床上高血壓患者并發(fā)心律失常的發(fā)生率高達5％～15％，高于同年齡的正常血壓者。心律失常類型多種多樣，輕的是室性早搏、房性早搏，嚴重者可發(fā)生各種心動過速甚至心源性猝死。血壓快速升高可誘發(fā)心律失常，這種心律失?？呻S著血壓降低而減少或消除。高血壓導(dǎo)致心律失常的原因是多方面的，影響因素主要有高血壓持續(xù)時間、收縮壓與舒張壓水平、年齡、心肌肥厚程度、左心室舒張末容積、血鉀水平以及合并心力衰竭等。高血壓患者合并心律失常在白天較晚上多，尤其6~12時最多。
在高血壓早期或輕、中度高血壓時，心律失常多為功能性的。如果高血壓治療不及時或控制不理想，長期高血壓會導(dǎo)致左心室肥厚、心肌組織纖維化、左心房擴大，使心肌處于相對缺血、缺氧狀態(tài)，心肌的舒張功能下降，從而誘發(fā)心律失常。到高血壓晚期，心臟因長期維持高血壓需要更多的做工，使心臟逐漸增大，最后發(fā)生心力衰竭，伴隨心力衰竭的發(fā)生和加重，都可產(chǎn)生各種心律失常。
王大媽早期對高血壓并未引起足夠重視，近兩年才口服藥物治療，長期的高血壓已經(jīng)對心臟產(chǎn)生損害。另外，王大媽長期使用利尿劑治療高血壓，沒有注意監(jiān)測血液中的電解質(zhì)，導(dǎo)致細胞內(nèi)各種離子成分發(fā)生異常，尤其是血鉀，使心肌細胞穩(wěn)定性失調(diào)而誘發(fā)心律失常。
高血壓合并心律失常會給患者帶來更多的不利?？焖傩氖衣实姆啃孕穆墒С？墒剐墓δ苎杆贉p退，導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生；嚴重室性心律失?？蓪?dǎo)致心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中；長期嚴重的高血壓產(chǎn)生的嚴重心肌肥厚或冠心病，有時甚至可發(fā)生猝死。
對于高血壓患者，控制血壓、降壓達標是最重要、最基本的治療，血壓的有效控制可預(yù)防心律失常。對于沒有并發(fā)癥及老年的高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓。對較高危的患者或合并心律失常的患者，應(yīng)較迅速地控制血壓，使血壓達標。
普通的高血壓患者應(yīng)將血壓嚴格控制在140/90mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低至130/80mmHg以下。合并糖尿病和高危/極高危以及腦卒中、心肌梗死、腎功能不全、蛋白尿等患者的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下。對高血壓患者應(yīng)在出現(xiàn)明顯的心血管及其他臟器損害之前予以降壓治療。此時降壓達標更容易，并且可預(yù)防高血壓并發(fā)癥。老年人、糖尿病以及存在心血管損害的患者盡管采用了聯(lián)合藥物治療，將血壓控制在140mmHg或130mmHg以下通常很困難，因此對這些患者應(yīng)進行強化降壓治療。
防治心衰 血壓應(yīng)降至130/80
丁文惠
張大媽不知為什么近幾天一走路就覺得氣短。一天夜里她在睡眠中突然憋醒，開始氣喘，不能平臥，含了速效救心丸也不管用，家人趕緊叫“120”急救車送她到醫(yī)院。醫(yī)生說張大媽心力衰竭了。經(jīng)醫(yī)生及時治療，張大媽總算呼吸通暢，也不喘了。
醫(yī)生問張大媽平時有什么病，張大媽說沒什么病，就是血壓高點兒，十來年了，沒啥感覺，也就沒吃藥。醫(yī)生給張大媽做了心電圖和超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，高血壓已經(jīng)引起了心肌肥厚，也就是患上了高血壓性心臟病。醫(yī)生說要是早治療高血壓，就可以避免心力衰竭的發(fā)生了。張大媽問醫(yī)生高血壓怎么會引起心力衰竭，有什么危險，什么降壓藥最好，血壓降到多少就不得心力衰竭，醫(yī)生給張大媽做了一一解答：
心臟收縮將血液泵到主動脈并分布到全身臟器，需要克服遇到的血管阻力（即血壓）。高血壓患者的心臟收縮時把血液泵到主動脈，要比血壓正常者受到的阻力大，需要花更大的力氣。因此，在長期高血壓的情況下，左心室心肌就會逐漸肥大。日積月累，肥大的心肌不僅需要消耗更多的能量，而且可引起心肌纖維化，使得左心室壁僵硬度增加，嚴重影響左心室的舒張功能。
與此同時，高血壓本身也可加重血管硬化、狹窄，加上高血壓患者常合并冠心病，更可加重冠狀動脈狹窄，使心肌缺血缺氧更為明顯，導(dǎo)致早期發(fā)生左室肥厚、舒張性心力衰竭，進而心臟擴大，出現(xiàn)收縮性心力衰竭，這是高血壓最嚴重的并發(fā)癥。有人提出，高血壓（無論是收縮壓還是舒張壓的升高）是心力衰竭的最主要危險因素，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題。積極治療高血壓，對防止心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。
早發(fā)現(xiàn)、早治療是預(yù)防由高血壓引起心力衰竭的關(guān)鍵。心室肥厚是高血壓損害心臟的主要早期表現(xiàn)。高血壓病人應(yīng)定期進行心電圖、超聲心動圖檢查，以利于心衰的早期診治。體重超重、攝鹽過多、飲酒過量、缺乏運動以及合并血脂異常、糖尿病等可使高血壓的發(fā)病危險大大增加。因此，堅持科學(xué)健康的生活方式，如戒煙，減輕體重，將每日的食鹽攝入量限制在6克以下，增加有氧運動，調(diào)節(jié)心理平衡和緩解環(huán)境壓力等，可大大減少高血壓的發(fā)病率，從而降低心力衰竭和其他心腦血管疾病的發(fā)生。在堅持健康生活方式的前提下，在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗高血壓藥，可使98%以上的高血壓病人的血壓水平得到良好和長期的控制。
高血壓是一種慢性病，需要長期服用藥物。選擇適合自己的降壓藥物，換言之尋找適合自己的“好藥”就顯得格外重要。對于高血壓合并心力衰竭的患者應(yīng)優(yōu)選既能控制血壓，又能治療心力衰竭的藥物，包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑，而應(yīng)避免使用具有心臟抑制作用的大多數(shù)鈣通道阻滯劑。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體阻滯劑也適合于合并冠心病或糖尿病的患者。
血壓降到多少才能預(yù)防心力衰竭的發(fā)生發(fā)展呢？對于一般高血壓患者應(yīng)降至130/80mmHg；對于合并糖尿病的高血壓患者降壓治療應(yīng)更為嚴格，應(yīng)在130/80mmHg以下；合并高血壓的左心室射血分數(shù)正常的舒張性心力衰竭患者，或左心室射血分數(shù)異常但無心力衰竭癥狀的無癥狀性心力衰竭患者，血壓應(yīng)降得更低些，以減輕心臟收縮所受到的阻力負荷，但收縮壓（高壓）不應(yīng)低于115~120mmHg，舒張壓（低壓）不應(yīng)低于70~75mmHg。適當?shù)氖鎻垑簺Q定有效的心肌供血，如果血壓過低，特別是舒張壓過低，就會影響心肌血液灌注，導(dǎo)致心肌缺血。
小 結(jié)
抗高血壓治療的主要目的除了降低血壓外，更重要的是靶器官的保護，最終降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。為了達到這個目的，在高血壓的治療過程中需遵循以下原則：
一、個體化治療。由于高血壓患者合并不同的心腦血管疾病，其治療方案是有很大區(qū)別的。因此，患者要由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)每位患者的不同情況，對病情進行綜合分析，在《高血壓防治指南》的基礎(chǔ)上，制訂適合該患者的治療方案。
二、小劑量開始用藥，緩慢平穩(wěn)降壓。老年人和合并心腦血管疾病的患者推薦使用一天服用一次的長效制劑。
三、定期監(jiān)測血壓水平，重視降壓藥物的不良反應(yīng)。
四、病情復(fù)雜患者可考慮小劑量聯(lián)合用藥?！ 。ǜ兄x溫紹君主任在組稿過程中給予的大力支持）
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