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【附原文】美更新頑固性高血壓科學聲明:睡眠不好,血壓不易控制;還可考慮換氫氯噻嗪為壽比山

9月13日,美國心臟協(xié)會(AHA)公布新的頑固性高血壓診治科學聲明。AHA曾于2008年首次發(fā)表頑固性高血壓診治科學聲明。【點擊下載原文】

定義更新:應用≥4種降壓藥即便血壓達標也是頑固性高血壓

2018版科學聲明(以下簡稱聲明)最大的特點是,修改了頑固性高血壓的定義,使其更具體。

聲明特別說明,頑固性高血壓的新定義既包括未控制住的高血壓,也包含已控制住的高血壓,主要取決于患者應用的降壓藥物種類。

聲明明確,頑固性高血壓是指應用最大劑量或最大可耐受劑量的3種不同降壓藥物(通常包括長效鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑)但血壓仍未達標。另外,需要服用≥4種降壓藥物血壓才能達標的情況也考慮為頑固性高血壓。

聲明指出,臨床醫(yī)生要特別注意患者是否降壓效果不佳,部分患者并非真正的頑固性高血壓患者,有幾種情況會導致頑固性高血壓假象。

首先,患者是否正確服用降壓藥物很關鍵。聲明指出,在需要服用降壓藥物的患者中,50%~80%并沒有正確服藥,要么是降壓藥比較貴,要么就是藥物有副作用。

另外,臨床醫(yī)生在診治高血壓患者時,要注意詢問患者是否應用非甾體類抗炎藥物(如布洛芬、阿司匹林、萘普生)、口服避孕藥和激素替代治療、擬交感胺類藥物(如安非他明)、免疫抑制劑(如環(huán)孢素)以及重組人紅細胞生成素、酪氨酸激酶抑制劑、可卡因、抗抑郁藥等藥物,因為這些藥物可以升高血壓。

還有一種頑固性高血壓假象是白大衣高血壓,即在醫(yī)生診室量的血壓高于家庭自測血壓。聲明建議,為了去除白大衣效應,鼓勵患者在家多次自測血壓。

臨床醫(yī)生還應注意排除患者是否有繼發(fā)性高血壓,尤其注意有無原發(fā)性醛固酮增多癥,大約20%的頑固性高血壓患者合并這種疾病。其他繼發(fā)性高血壓病因有:慢性腎臟病、腎動脈狹窄,嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合征、睡眠呼吸暫停、主動脈縮窄等。

頑固性高血壓的評價流程

改善生活方式非常重要:DASH飲食、多運動、保證充足睡眠等

聲明強調,改善生活方式對于頑固性高血壓的防治非常重要。一旦患者在排除各種干擾因素后確診頑固性高血壓,臨床醫(yī)生首先應幫助患者改善生活方式。

臨床研究證實,堅持DASH飲食方式(多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品、禽肉和魚肉,限制紅肉和高糖高鹽食物)可降低血壓。部分頑固性高血壓患者對鹽特別敏感,因此要尤其注意控制鹽的攝入。

頑固性高血壓患者還應該注意維持健康體重,多進行身體鍛煉,戒煙、戒酒,保證每晚不中斷睡眠至少6小時。

藥物治療分六步

第一步

對于頑固性高血壓患者的藥物治療,聲明指出,臨床醫(yī)生首先要根據(jù)患者的個體特征,評估患者是否已經(jīng)服用對其最有效的降壓藥物,是否已用至最大劑量或最大可耐受劑量,并進行降壓方案調整。以及是否堅持了健康的生活方式,如睡眠、鍛煉、減輕體重和健康飲食。

第二步

根據(jù)最新的證據(jù),聲明建議,臨床醫(yī)生可考慮將常用的利尿劑氫氯噻嗪換成氯噻酮或吲達帕胺。中國的吲達帕胺商品名為壽比山。

第三步

可考慮加用鹽皮質受體拮抗劑(MRS),如螺內酯或依普利酮。

第四步

如果血壓仍然控制不佳,可逐步添加有互補作用機制的降壓藥物。

如果心率≥70次/min,可考慮加用β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾),或α和β受體阻斷劑(拉貝洛爾、卡維地洛等)。如β受體阻滯劑禁忌,可考慮中樞性α受體激動劑(如每周用一次可樂定貼片或睡前用胍法辛)。如果這些藥物都不耐受,可考慮每天一次地爾硫卓。

第五步

如果血壓還不達標,可在β受體阻斷劑和利尿劑的基礎上加用肼苯達嗪(25 mg,每天三次,可逐漸滴定至最大劑量)。射血分數(shù)降低的慢性心衰患者,肼苯達嗪必須在每天應用30 mg單硝酸異山梨酯的基礎上應用。

第六步

如血壓仍未達標,可將肼苯噠嗪替換為米諾地爾(2.5 mg,每日2~3次,可逐漸滴定至最大劑量)。若血壓仍未達標,就需要轉診至高血壓??漆t(yī)師那兒就診或接受新藥試驗了。

首次闡明:睡不好覺與血壓控制不佳有關

聲明首次指出,睡不好覺與血壓控制不佳有關。

有一種與睡眠障礙相關的疾病叫偽嗜鉻細胞瘤(pseudopheochromocytoma)。許多有偽嗜鉻細胞瘤的患者睡眠質量不好,而睡眠障礙會升高血壓,尤其是下午和晚上。

合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者也存在睡眠剝奪(每晚不中斷的睡眠時間<6小時),這種情況也能增強交感神經(jīng)活動,從而升高血壓。聲明指出,連續(xù)正壓通氣治療對阻塞性睡眠呼吸暫停相關的高血壓療效很有限。

因此,臨床醫(yī)生應多詢問患者的睡眠質量和睡眠時間。有睡眠障礙的患者需要盡量保持正確的睡眠模式,同時應用阻斷交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物。

聲明提醒,如果患者正服用利尿劑且未堅持低鹽飲食,夜間就會頻繁排尿,從而影響睡眠。而且,利尿劑會增強交感神經(jīng)活性,而螺內酯會抑制這種活動,但腎素-血管緊張素系統(tǒng)無影響。

來源:Robert M. Carey, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management:A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018. DOI: 10.1161/HYP.0000000000000084 

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