四逆，即“四肢厥逆”，是中醫(yī)古籍中經(jīng)常出現(xiàn)的論述，這一癥狀在諸多方劑的主治中都有描述，但是實際對應(yīng)的病因不同，最終的治法也不同，中醫(yī)的同病異治，就體現(xiàn)在對于相同癥狀疾病表現(xiàn)的兼雜與辯證分析，體現(xiàn)了中醫(yī)整體與局部相結(jié)合的觀點。

本文就《傷寒論》四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、大承氣湯、吳茱萸湯主治中“四肢厥逆”的差異進(jìn)行分析，并詳細(xì)解讀用藥遣方的特點。

組成主治特點鑒別

非常明確的是，四首方劑雖然都可以治療“四肢厥逆”，但是藥物組成的差異非常大，而這四首方劑恰恰針對了四種不同原因的厥逆及其變證，下面我們就進(jìn)行具體的分析。

陽虛之厥——吳茱萸湯

這是相對容易直觀理解的一種厥逆，生活中我們也經(jīng)常容易體會到，比如大熱天突然進(jìn)了空調(diào)房會覺得一陣顫栗，這就是陽氣防御的一種表現(xiàn)，而陽氣無法迅速保護(hù)肢體，所以產(chǎn)生了肌肉震顫而發(fā)熱，而吳茱萸湯則是更根本的陽氣受損——中陽不足。

《醫(yī)方集解》評述：（吳茱萸湯）治陽明食谷欲嘔者，吳茱萸、生姜之辛以溫胃散寒下氣；人參、大棗之甘以緩脾益氣和中；若少陰證吐利厥逆，甚至于煩躁欲死、胃中陰氣上逆，將成危候，故用吳茱萸散寒下逆，人參、姜、棗助陽補(bǔ)土，使陰寒不得上干，溫經(jīng)而兼溫中也，吳茱萸為厥陰本藥，故又治肝氣上逆，嘔涎頭痛。

我們注意到其中的方法，治療中陽不足，古人并非一味地溫胃，而是兼顧了胃與肝的關(guān)系，方中吳茱萸辛熱而味厚，《經(jīng)》曰味為陰，味厚為陰中之陰，故走下焦而溫少陰、厥陰。

這里傳達(dá)了以陰補(bǔ)陰，陰極化陽的概念，肝體陰用陽，此時以味厚的吳茱萸為君藥，調(diào)理肝氣化肝血生陽，實則是助力自身產(chǎn)生機(jī)制推動中陽恢復(fù)，更重要的是兼顧了嘔逆的癥狀，肝氣上逆也會嘔逆，而此時單純補(bǔ)陽無疑是火上澆油，由陰補(bǔ)陽，才是高明之舉。

陽明之厥——大承氣湯

與上文陽氣不足導(dǎo)致的厥逆不同，陽過度，也會導(dǎo)致厥逆——陽明府實，熱深厥深是其核心病機(jī)。有一則故事如下：

南省參議官常德甫，路感傷寒證，遷延數(shù)日，病不瘥。診六脈沉數(shù)，外癥卻身涼，四肢厥逆，發(fā)斑微紫，見于皮膚，唇及齒齦破裂無色，咽干聲啞，默默欲眠，目不能閉，精神郁冒，反側(cè)不安。

此證乃熱深厥深，其證最急——這種看似為寒的疾病實際是內(nèi)熱異常嚴(yán)重格陰于外的假象，此因平時積熱于內(nèi)，津液已經(jīng)蒸發(fā)干，又發(fā)汗過多，津液重竭，因轉(zhuǎn)屬陽明——急以大承氣湯下之，得更衣、再用黃連解毒湯，病減大半，復(fù)與黃連犀角湯，數(shù)日而安。

這一例我們就看到，陽亢盛導(dǎo)致的厥逆，需要用瀉的方法治療，并且一定要與假寒的癥狀之下看到熱的本質(zhì)，方能病起沉珂。

血虛之厥當(dāng)歸四逆湯

有時候，在夢中醒來會有這樣的體會：兩手發(fā)麻，似蟻走感，手指活動不利，持針不便，但握力尚存。手微冷，觸覺、痛覺無異變——此寒邪凝滯，經(jīng)脈受阻，血行不運，肢端絡(luò)脈失養(yǎng)之候，當(dāng)然，有的時候只是壓迫局部神經(jīng)所致，但久未恢復(fù)，就是病態(tài)，結(jié)合舌脈尤其是指甲色淡等現(xiàn)象，就可確定為血虛。

《金鏡內(nèi)臺方議》指出：陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽氣外虛，則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細(xì)欲絕也。所以其實準(zhǔn)確的說，當(dāng)歸四逆湯的厥逆有血虛和陽虛兩者兼?zhèn)涞囊蛩?，故用?dāng)歸為君，以補(bǔ)血，以芍藥為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細(xì)辛之苦，以散寒濕氣為佐；以大棗甘草為使，而益其中，補(bǔ)其不足；以通草之淡而能行其脈道與厥也。

佐細(xì)辛味極辛，能達(dá)三陰，外溫經(jīng)而內(nèi)溫臟，說明此情況的陽氣不足已經(jīng)較吳茱萸湯復(fù)雜，需要更深入的調(diào)理陰經(jīng)氣血才可協(xié)助恢復(fù)，而這里沒有生姜的意義，正是其與吳茱萸湯更大的區(qū)別——減生姜，恐辛過甚而迅散也，一方面已經(jīng)用了細(xì)辛這一猛藥，另一方面血虛之時，津液也有流失，過度辛散會對身體構(gòu)成更大的危害。

陰傷陽之厥——四逆湯

與上文單純虛癥不同的四逆湯之厥逆表現(xiàn)為陰盛而傷陽，最終導(dǎo)致的四肢厥逆。

《傷寒論匯要分析》有——蘇某妻，30余歲。月經(jīng)期間不慎沖水，夜間或發(fā)寒戰(zhàn)，繼即沉沉而睡，人事不省，脈微細(xì)欲絕，手足厥逆。當(dāng)即刺人中、十宣出血，一度蘇醒，但不久仍呼呼入睡。此乃陰寒太盛，陽氣大衰，氣血凝滯之故，擬大劑四逆湯：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次溫服，每半小時灌服1次，此為重藥緩服辦法，如1劑頓服，恐有“脈暴擊”之變。服全劑未完，四肢轉(zhuǎn)溫，脈回，清醒如初。

對比可知，吳茱萸湯之厥逆更多是中陽不足本身導(dǎo)致的陽氣不足，而四逆湯之厥逆更有陰氣強(qiáng)盛而傷陽之因，并非是單純不足，更多是陰亢為害——四肢為諸陽之本，故能運動不息，今因陽氣乖離，所以四肢厥冷。而看到相同表象背后的不同，才是一個醫(yī)家應(yīng)有的素質(zhì)。