《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾氣所見之病為吞”芻 議*
方朝暉 1 ， 吳袁元 2 ， 尹昀東2 ， 謝靜 2
“脾為吞”乃《素問· 宣明五氣》中所載關于“五氣所病”之脾病的病理論述。 原文為“脾氣所見之病為吞”。 《說文解字》中“吞”的解釋為“咽也”， 亦有“咽喉本名為吞”的釋義記載。 脾居中州之位， 為后天之本， 樞紐之機， 承上啟 下， 承擔著運化水谷和水液的作用， 明確其病理規(guī)律對臨床病證的治療具有重要的指導意義。
1 “脾為吞”理論闡釋
《黃帝內(nèi)經(jīng)》 言簡義豐， 對脾病的論述頗多， 然未對“吞”做明確的闡釋說明。 歷代醫(yī)家結(jié)合自 身臨證經(jīng)驗， 對此條經(jīng)文闡幽抉微， 多有發(fā)揮。 甚有近代學者認為， “脾為吞”是“脾為否”之謠傳， 乃脾氣病則生腹脹滿、痞塞不通之義 ［1］ 。
1． 1 失吞之證
《尚書· 洪范》曰: “土爰稼穡”， 指土具有生化、承載、受納的特性。 王冰 ［2］ 注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》言: “脾象土包容， 物歸于內(nèi)， 翕如皆受，故為吞也?！?張景岳 ［3］ 《類經(jīng)》 言: “脾受五味， 故為吞， 象土包害， 萬物所歸也?！?馬蒔 ［2］ 曰: “此言五臟邪氣各有所病也……脾為吞者， 象土包容物歸于內(nèi)，故為吞也?！?醫(yī)家滑壽 ［4］ 、 薛雪 ［5］ 、 李學川 ［6］ 、 顧世澄 ［7］ 、顧靖遠 ［8］ 、 馮楚瞻 ［9］ 皆承此觀點。 雖受納水谷一般歸屬于胃的功能， 然《脾胃勝衰論》有言: “胃乃脾之剛， 脾乃胃 之柔， 表里之謂也”。 脾主運化，胃主受納及腐熟水谷， 二者相互協(xié)調(diào)， 靜中有動， 互為表里， 共同作用， 才得以營養(yǎng)全身， 陳剛等 ［10］ 提出， 小腸承接了脾胃受盛化物、運化輸布的泌清別濁作用， 亦可以歸屬于脾系， 所以不可拘泥于臟或者腑的作用。 《蘭室秘藏》 記載: “脾胃 為血氣陰陽之根蒂”， 表明了 人體之中脾胃 的核心作用。 如果將人體比作一棵大樹， 血氣陰陽即為團簇之枝葉， 脾胃就是供給參天之樹營養(yǎng)的根部， 氣血陰陽只有通過脾胃的運化轉(zhuǎn)輸， 不斷吸收營養(yǎng)， 才能支撐整個身體。沈金鰲《沈氏尊生書》曰: “脾統(tǒng)四臟。 脾有病， 必波及之， 四臟有病， 亦必有待養(yǎng)脾?！?《素問· 六節(jié)臟象論》曰: “天食人以五氣， 地食人以五味”。 人稟天氣以生， 賦地氣以成形， 總歸是以形而載氣， 方使五臟安和， 是以治病必求脾胃。 中焦首病， 則食欲下降，以致受納無常， 水谷無以為入， 是為失吞。
1． 2 吞咽之證
脾臟生理活動正常， 發(fā)揮輸布水谷精微的功能， 脾氣布散脾精上溢于口而化生為涎液。若脾臟失布， 則會使涎液溢口太過或不及 ［11］ 。 清代張志聰 ［12］ 《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰: “脾主為胃行其津液。 脾氣病而不能灌溉于四臟。 則津液反溢于脾竅之口。 故為吞咽之證”。 清代唐宗海 ［13］ 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義· 下卷》云: “臟腑為病， 脾為吞， 脾主化谷生津， 凡口中津液少者， 時常作吞， 引之狀反吞為吐又是水谷不下之故， 皆屬脾病， 可以互勘?！?另 一方面， 不少醫(yī)家針灸臨證時亦有發(fā)揮。 元代戴起宗 ［14］ 于《脈訣刊誤集解》中表示: “《素問》'剌中脾，十日死， 其動如吞’ ”。 不宜用“吞”狀形容緊數(shù)之脈狀。 清代高士宗 ［15］ 、王邦傅 ［16］ 分別在《黃帝素問直解· 刺禁論》 與《脈訣乳?！?論述“針刺失宜”造成“其動為吞”。 高士宗認為， 吞咽動作是脾氣虛表現(xiàn)于舌的癥狀。 王邦傅認為， 查脈象時脾病患者脈道緊數(shù)之狀為“吞”， 乃口 中可出現(xiàn)連連吞咽之狀， 即“失則氣連吞”， 而非脈象。 筆者認為， 臨床上無論是吞咽口涎， 或是吞下無物只為吞咽動作， 皆可據(jù)吞咽癥狀考慮脾胃受損， 并通過健脾養(yǎng)胃法治療此證。
《靈樞· 憂恚無言》曰: “咽喉者， 水谷之道也?！?消化系統(tǒng)如同整條高速公路， 脾胃是高速車流， 咽部相當于匝道。 咽部作為消化道的沖要部位， 為食物送入食管必經(jīng)之地， 具有承上啟 下的作用， 早在《難經(jīng)》“七沖門”就有記載。
1． 3 吞酸之證
“酸” 始見于《素問 · 至真要大論》: “諸嘔吐酸， 暴注下迫， 皆屬于熱?！?胃中酸水上泛于口即吐于外者為吐酸， 上泛至咽隨即咽下者為吞酸， 泛酸介于兩者之間［17］。 醫(yī)家多從肝論治吐酸、吞酸， 分為“熱證”與“寒證”兩類。 清代李用粹《證治匯補》中記載: “人凡積滯中焦， 久郁成熱， 則本從熱化， 因而作酸者， 酸之熱也， 若客寒犯胃， 頃刻成酸， 本無郁熱， 因 寒所化者， 酸之寒也?！?丹波元簡 ［18］ 在《素問識》中云: “脾為吞……即吞酸酢吞之謂”， 并且論述了 吞酸癥狀伴隨納差、 噯氣存在， 對張志聰觀點作出補充。 《內(nèi)科摘要》曰: “脾胃虧損，吞酸噯腐?！庇纱丝梢姡?吞酸病因亦是脾胃氣機的升降失調(diào)， 其病因病機特質(zhì)不需要作為相對獨立的病證來看待。 元代朱震亨《丹溪心法· 吞酸》有“平時津液隨上升之氣郁積而久， 濕中生熱， 故從火化， 遂作酸味”的表述， 指出水谷精微郁滯， 水隨氣逆而致吞酸。
《壽世保元· 吞酸》曰: “飲食入胃， 被濕熱郁遏， 食不得化， 故作吞酸?！?《醫(yī)學傳心錄· 咽酸盡為乎食?！吩? “咽酸者、 吐酸者俱是脾虛不能運化飲食， 郁積已久……遂作酸也?！?清代高鼓峰曰: “然又有飲食太過， 胃脘填塞， 脾氣不運而酸者， 是怫郁之極， 濕熱蒸變， 如酒缸太熱則酸也。” 指出飲食不節(jié)，自傷脾胃是病因所在。 《景岳全書· 吞酸》 曰: “凡肌表暴受風寒， 則多有吞酸者……故風寒氣一入， 則胃中陽和之氣， 被抑不舒; 所以滯濁隨見， 而即刻見酸， 此明顯系寒邪犯胃也?！?脾胃氣虛或者虛寒亦是導致脾失健運、胃失和降而表現(xiàn)為吞酸的關鍵， 且容易受到饑飽失當、 情志不遂、 外來邪氣的影響 ［19］ 。
筆者認為“脾為吞”理解為吞酸十分契合現(xiàn)代人群的疾病譜。 由于生活節(jié)奏及生活方式的改變， 中焦之氣易受影響， 導致脾胃虧損， 漸傷脾陽， 形成虛寒之證， 繼而引 發(fā)吞酸， 臨床上并非一定需要從肝論治， 需嚴勘虛實寒熱以調(diào)和中州。
1． 4 吞引之證
朱立偉 ［20］ 從自 身臨證經(jīng)驗觀察總結(jié)， “脾為吞”的含義除吞咽、吞酸兩種情況外， 還可延為“吞引”之義， 多見于痰氣互結(jié)， 咽中如有物阻，津液失于敷布， 常伴口 咽干澀， 頻頻吞引 可疏導氣機， 暫緩不適。 結(jié)合足太陰脾經(jīng)“上隔， 挾咽， 連舌本散舌下”的特點， 頸前不適、吞咽不利與脾為病有著密切的聯(lián)系。
吞引之證是三種原因?qū)е碌慕Y(jié)果:其一是氣機。 氣機不暢則會發(fā)生氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物。 脾為后天之本， 氣血生化之源， 中醫(yī)學認為， 氣為血之帥， 氣行則血行， 氣滯則不能有效地推動血的運行， 導致血瘀。 其二是血液虧虛。 脾具有生血、統(tǒng)血， 使血不溢于脈外的功能， 若脾氣健旺， 運化正常， 生化有源， 氣足而固攝作用健全， 血液不逸出脈外而遵循血脈運行之理， 若脾功能失常， 則血脈虧虛， 血液運行異常， 可見氣滯、 血瘀等病理產(chǎn)物。其三是津液輸布不暢。 太陰脾土， 喜燥惡濕， 此為生痰之源。 若脾運化水液功能失常， 導致水液代謝發(fā)生障礙， 則水聚成飲， 飲凝成痰。 “吞引”之證乃痰挾瘀血， 礙氣為病， 經(jīng)絡不通， 阻于頸前咽旁， 牽挽無力。 甲狀腺結(jié)節(jié) ［21］ 是最常見的病例， 其主要臨床表現(xiàn)為頸部腫塊、頸部壓迫性憋悶、 產(chǎn)生阻塞感， 恰與“吞引”表現(xiàn)相合。 《醫(yī)宗金鑒》曰: “脾主肌肉， 郁結(jié)傷脾， 肌肉淺薄， 土氣不行， 逆于肉里， 致生肉癭。”《醫(yī)宗必讀· 痰飲》言: “治痰不理脾胃， 非其治也?！?/p>
因此， 在治療此類疾病時， 無論是否已有脾的癥狀表現(xiàn)， 當需復脾的功能， 先安未受邪之地， 使脾運得健，水濕不濫， 氣血調(diào)暢。
2 “脾為吞”理論的臨床指導意義
對“脾為 吞”理論的理解從失吞之證、 吞咽之證、吞酸之證或吞引之證來看， 都離不開咽喉部位的作用。 在臨床實踐過程中， “脾為吞”理論可靈活變通， 運用于防治各種相關性疾病， 對臨床診病具有重要的指導意義。
2． 1 扶土通脾， 顧護后天
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有“脾胃虛則九竅不通”的理論記載。 李東垣亦言“脾胃內(nèi)傷， 百病由生”。 脾胃為氣機升降之樞紐， 升降相因， 調(diào) 理一身 上下之氣機， 運用 調(diào) 理脾胃 法治 療“吞”性疾病， 療效顯著。 臨床有不少醫(yī)家發(fā)揮調(diào)理脾胃功能治療咽部疾病， 如干祖望 ［22］ 、 李云英 ［23］ 、申萬里 ［24］ 論治慢性咽炎重在健脾; 王京奇 ［25］ 運用健脾配合疏肝、化痰、 滋腎、 溫補脾腎等七種基本治法治療慢性咽炎。 李欣旭等 ［26］ 發(fā)現(xiàn)， 對于以咽喉不適為主要表現(xiàn)的病人從脾胃論治效果更佳， 在治療喉痹的過程中， 可選用補脾、 健脾祛濕等治療手段;劉啟泉 ［27］ 以健脾為重心， 旨在恢復脾升胃降之功能來改善咽部異感癥; 唐漢鈞［28］運用健脾理氣、 化痰散結(jié)法治療多發(fā)性甲狀腺腫; 健脾補氣、滋陰降火法治療毒性彌漫性甲狀腺腫; 健脾養(yǎng)血、扶正解毒法治療甲狀腺癌等， 均取得臨床預期效果; 鄭啟 仲 ［29］ 選用苓桂術甘湯治療兒童慢性發(fā)聲性抽動障礙; 吳彩達等 ［30］ 在健脾化痰基礎上， 配合益氣、活血、滋陰法治療喉部慢性非特異性炎癥， 療效顯著。
2． 2 見吞調(diào)脾， 防控疾病
張仲景《金匱要略》曰:“夫治未病者， 見肝之病， 知肝傳脾， 當先實脾”。 中醫(yī)“治未病”思想是日常疾病防控的優(yōu)勢體現(xiàn)。 早在《喉風論· 咽喉總論》中， 已有“經(jīng)曰喉通天氣， 呼吸之道也，俗名氣喉;咽通地氣，飲食之道也， 俗稱食喉”的說法。 可見咽喉涵蓋了人體語言、呼吸、飲食功能，尤其重要， 自 古以來就有“咽喉要塞”之說。 所以，“脾為吞”起到了各種相關慢性病“烽火臺”的作用。在臨床早期發(fā)現(xiàn)吞咽、吞酸、吞引等相關不適表現(xiàn)時，就應及時注意疾病發(fā)展與脾胃的關系， 注意調(diào)理脾胃，積極改善脾胃功能，達到“異病同防”的目的。
3 臨證舉隅
患者女， 47 歲， 2019 年 10 月 30 日 于我科門診就診。 主訴: 乏 力 1 年， 伴頸部 不 適 1 周。 患 者2018 年無明顯誘因下出現(xiàn)乏力， 于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診斷為橋本氏甲狀腺炎。 予 LT －4 每次 50 μg、每日 1次口服治療， 服用 1 周后癥狀好轉(zhuǎn)自 行停藥。 后自覺乏力癥狀反復， 頸部有腫脹不適感。 刻診: 神疲乏力， 晨起眼瞼浮腫， 四肢沉重如鉛錘， 口干稍苦， 自覺有痰， 咳之不出， 偶有頸前部腫脹感， 甚時有觸衣麻木感， 納食一般， 睡眠一般， 醒后乏力感無法減輕， 小便可，大便不成形，舌淡紅、有齒痕、苔薄白微膩， 脈濡滑。 甲狀腺功能及抗體提示: FT3 1． 73 pmol· L－ 1 ，F(xiàn)T4 8． 59 pmol· L－ 1 ， TSH 5． 49 mIU· L － 1 ， TG ＞1 000 IU· mL－ 1 ， TPO ＞1 000 IU· mL － 1 。 甲狀腺彩超示: 甲狀腺彌漫性病變。 觸診: 雙側(cè)甲狀腺 I°腫大， 質(zhì)韌， 壓痛( ± ) ， 皮色正常。 診斷: 癭瘤(甲減合并橋本甲狀腺炎) ， 辨證屬脾虛痰結(jié)證。 治以健脾理氣， 化痰散結(jié)。 藥用 茯苓、 茯神各 15 g， 炒山 藥20 g， 太子參 10 g， 炙黃芪 30 g， 廣陳皮 12 g， 法半夏12 g， 浙貝 母 10 g， 葛根 12 g， 山 豆根 6 g， 建神曲10 g， 炙甘草 8 g。 早晚各 1 次， 連服 14 劑。 患者自訴對西藥有抵觸感， 建議其西藥口 服 LT － 4 減至每次 25 μg， 每日 1 次。 二診: 2019 年 11 月 13 日 復診， 患者訴乏力感明顯減輕， 食欲改善， 睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)， 自覺頸部較前舒緩， 未見脖頸局部麻木癥狀反復， 舌淡胖苔白， 脈滑。 擬上方去茯神、廣陳皮， 加首烏藤 12 g，炒白術 10 g，續(xù)進 14 劑; LT －4 續(xù)服， 每次25 μg，每日 1 次。 三診:2019 年 11 月 27 日 復診， 訴諸癥明顯改善，患者無特殊不適主訴， 觸診: 雙側(cè)甲狀腺稍有腫大，質(zhì)軟，壓痛(﹣ ) ，皮色正常。 宗此方加減用藥 2 個月 余， LT － 4 維持在每次 12． 5 μg， 每日 1次; 后復查甲狀腺彩超示雙側(cè)甲狀腺未見明顯腫大。甲 狀 腺 功 能 檢 查: FT3 3． 39 pmol · L－ 1 ， FT49． 53 pmol· L－ 1 ，TSH 2． 21 mIU · L－ 1 ，TG992． 8 IU· mL－ 1 ， TPO 940． 4 IU· mL － 1 。 繼服上方加減 30 劑， 囑其定期復查甲狀腺功能。
按: 甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎作為免疫反應性疾病， 亦是慢性虛弱性疾病。 顧護脾胃， 以養(yǎng)后天應貫穿于病程治療始終。 此患者脾虛癥狀明顯， 倦怠乏力， 肢體沉重， 口干口苦皆是水濕聚集， 津液及精微不及運化所致。 日久津煉成痰， 聚于皮下，乃成腫大、結(jié)節(jié)。 與現(xiàn)代病理學所認為甲減的病理特征乃是黏多糖在組織和皮膚堆積道理類似。 筆者基于“脾為吞”理論， 從“吞引”層次加以考慮， 運用茯苓、炒山藥、太子參、炒白術健脾， 炙黃芪、廣陳皮、法半夏、建神曲補氣理氣， 以復脾之運化; 加養(yǎng)胃生津又可通絡之葛根， 養(yǎng)心安神又可通絡之首烏藤， 配以祛痰利咽之品， 共奏健脾理氣、化痰散結(jié)之效。
4 小結(jié)
綜上， 《黃帝內(nèi) 經(jīng)》“脾為吞”理論言簡意深， 其致病范圍可涉及內(nèi)、外、兒、喉等科。 匯通各家觀點，盡管其他臟腑虛損也是“吞”性疾病的原因， 但根本原因在于脾胃失健。 張景岳言: “脾胃有病， 自 宜治脾， 然脾為土臟， 灌溉四傍， 是以五臟中皆有脾氣， 而脾胃中亦皆有五臟之氣， 此其互為相使， 有可分而不可分者在焉， 故善治脾者， 能調(diào)五臟， 即所以治脾胃也; 能治脾胃， 而使食進胃強， 即所以安五臟也。” 所以， “脾為吞”理論的涵義多元， 其癥狀表現(xiàn)形式亦可多元化， 契合臨床實際情況， 可用于指導辨治大多數(shù)脾胃疾病患者。
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