周德瑛教授治療白疕的臨床經(jīng)驗
李楠 林鴻春
1.局部辨證與全身辨證
周教授局部辨證常從白疕皮損的形態(tài)、顏色、薄厚、浸潤程度、鱗屑等方面入手。尋常型皮損表現(xiàn)為點滴狀斑片或丘疹，顏色淡紅，鱗屑少，則多認(rèn)為血熱夾風(fēng)熱；若為點滴狀斑片或丘疹，顏色鮮紅或紅赤，鱗屑厚，則多認(rèn)為血熱毒蘊。皮損表現(xiàn)為融合成大片的斑塊，顏色淡暗，浸潤感明顯，鱗屑少則多認(rèn)為血熱血虛；若融合成大片的斑塊，顏色紫暗，浸潤感明顯，鱗屑厚，則多認(rèn)為血熱血瘀；若大片斑塊，僅見層層干燥鱗屑色白者，多認(rèn)為血熱血燥；層層鱗屑粘膩色黃者，多認(rèn)為血熱夾濕。
對于膿皰型白疕，皮損以紅斑、膿皰為主，紅斑較薄，浸潤感不明顯，鱗屑較少，多認(rèn)為濕熱毒聚，濕熱并重；皮損以紅斑、黃色痂屑為主，紅斑色紫赤，膿皰較少，多認(rèn)為濕熱傷陰，熱重于濕。
對于關(guān)節(jié)型白疕，無論皮損顏色如何，若患者關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯，關(guān)節(jié)變形較輕者，多認(rèn)為濕熱閉阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)；若關(guān)節(jié)變形，紅腫不明顯，疼痛不能屈伸，多認(rèn)為濕熱阻絡(luò)，血不榮筋。
對于急性紅皮病型白疕，全身皮膚紅腫、色紅赤，甚至有大量滲出，脫屑明顯，伴壯熱，多認(rèn)為熱入營血，氣血兩燔；對亞急性紅皮病型，全身皮膚紅腫、色淡紅，午后低熱，層層大片厚屑脫落，多認(rèn)為熱毒傷陰、余熱未清；對于慢性紅皮病型，全身皮膚粗糙肥厚，狀如牛皮，質(zhì)韌，色淡紅或暗紅，脫屑細(xì)碎，久治不愈，多為血熱血瘀，氣陰兩虛。
周教授重視全身辨證，認(rèn)為白疕初期未治，多為實證，隨著病情遷延、變化，多為虛實夾雜證。周教授認(rèn)為白疕病機初為血熱內(nèi)蘊，逐漸演變?yōu)檠獰醾?、或用藥傷陰，繼而血熱生風(fēng)化燥，肌膚失于濡養(yǎng)，脫屑明顯，發(fā)展為為血熱血燥。病程日久，熱毒傷陰耗氣，加之藥用清熱解毒之品損傷脾胃，以致脾胃氣虛，運化失司成脾虛血熱證。病程遷延，或用藥失當(dāng)，致使脾氣虧虛，陰液損傷，肌膚失養(yǎng)，以余熱未清、氣陰兩虛證多見。后期氣虛血行無力，加之血熱煎灼陰液，則表現(xiàn)為血熱血瘀，氣陰兩虛證。若進食喜寒、易口渴喜飲、大便干燥、無乏力不適、睡眠易多夢、情緒易急躁者，考慮多為實證，實熱內(nèi)盛。若進食喜寒、易口渴不喜飲、大便溏泄、腹脹、睡眠尚可、乏力倦怠，考慮多為虛實夾雜，脾虛血熱。若進食喜熱、口渴不喜寒飲、腹脹便干、乏力不適、睡眠易多夢，考慮多為虛實夾雜，余熱未清，氣陰兩虛。
2.臨證診斷技巧
2.1 注重問診
周教授臨床上喜問飲食宜忌、脘腹情況、排便情況、睡眠及性情。喜葷喜肥甘、辛辣刺激者，多系腸胃濕熱，治療上注重化食清熱；喜素喜清淡者，多系腸胃虛弱，注重健脾益氣。喜冷、多飲者，為中焦有熱；喜冷、不喜多飲者，為中焦?jié)駸崂?；喜熱、多飲者，為中焦虛寒；喜熱、不多飲者，為寒濕困阻脾土。食后脘腹脹滿，多系脾胃虛弱；食后無不適，多系脾胃運化如常。若大便干、數(shù)日一行者，多系熱傷津液，燥屎內(nèi)結(jié)；若大便溏瀉，日數(shù)次，多為濕邪困脾，運化不利；若大便呈香蕉狀，日一次，則脾胃運化如常。
周德瑛教授注重問入睡情況、睡眠時間、做夢與否，若入睡困難，多為心火上炎；若睡眠時間短，多為肝腎陰虛；若夢多、眠不實，多為心腎不交，腎水不能上濟心火。周德瑛教授建議患者“子時大睡，午時小憩”，子午之時為陰陽交替之時，“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，此時睡眠可調(diào)節(jié)患者陰陽平衡，又能保持經(jīng)絡(luò)通暢。若性情急躁，多肝火旺盛；若抑郁焦慮，多肝郁脾虛；若性情溫和，多心火不亢、肝氣舒暢。
2.2 重視舌診
周教授在辨證治療白疕時，尤其重視舌診。舌邊有齒痕的患者多考慮素體脾胃虛弱，用藥不宜過于苦寒；或已脾胃氣虛，臨證用藥上，注意健脾扶正。舌邊無齒痕者，多為脾胃未傷，臨證用藥上，也考慮顧護脾胃。周教授認(rèn)為，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃若傷，不僅生化乏源，且一則水谷不化；二則中藥不易吸收利用，不能達(dá)到治療效果；三則傷及脾胃，則易出現(xiàn)兼夾證，對治療往往不利。舌苔白膩多為濕邪內(nèi)生，注意健脾化濕；舌苔黃膩，多為濕熱合邪，注意清熱除濕；舌苔少而乏津，多為陰液已傷，臨證用藥上，應(yīng)用清熱涼血藥物的同時注意育陰保津；舌苔厚膩而少津，多為濕熱傷陰，臨證用藥上注意清熱利濕而不傷陰。周教授認(rèn)為，脾主運化水濕，濕邪內(nèi)生，舌苔厚膩，治療上不僅要清熱利濕，更重視健脾化濕；認(rèn)為此病主要病機為血熱內(nèi)盛，熱病后期，陰液內(nèi)傷，舌質(zhì)乏津，注重清除余熱、養(yǎng)陰護液。
2.3 注重脈診與全身癥狀、皮損、舌診互參
周教授認(rèn)為不能孤立地通過脈診辨證，要參見全身癥狀、皮損、舌診綜合辨證。當(dāng)脈證不相符時，往往是虛實夾雜證，辨證“舍脈從證”或“舍證從脈”，靈活用藥；若脈沉細(xì)，全身泛發(fā)鮮紅色斑片，舌質(zhì)紅赤，苔黃厚，考慮此為本虛標(biāo)實，本為素體氣血虧虛，標(biāo)為血熱熾盛，急則治其本，治療上以清熱涼血為主；若脈滑數(shù)，全身散在暗紅色斑塊，舌質(zhì)淡紅有瘀點，苔薄白少津，考慮此患者素體血熱內(nèi)盛，兼有氣虛血瘀，治療上在清熱涼血的基礎(chǔ)上，注意健脾養(yǎng)陰，化瘀消斑。
（待續(xù)）
附：周德瑛教授出生于 1950 年，為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院皮膚科知名專家，全國有獨特學(xué)術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)專長的中醫(yī)藥專家金起鳳先生學(xué)術(shù)繼承人。周德瑛教授傳承及發(fā)揚了金起鳳先生治療皮膚病的學(xué)術(shù)思想。
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