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【全面歸納與分析】HRCT 表現(xiàn):實質(zhì)致密影



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實質(zhì)致密影,不管是局灶性、彌漫性或多灶性的肺衰減增加都是慢性肺病病例 HRCT 上的常 見表現(xiàn)。肺致密度或肺衰減增加一般描述為磨玻 璃影(GGO)或?qū)嵶儯▓D5-1)。有些肺部疾病可導(dǎo)致肺鈣化或其他高衰減肺部異常。這些 都在本章內(nèi)討論。

磨玻璃影

磨玻璃影是一個非特異性術(shù)語,指HRCT上 肺密度模糊地增高,這有些隨意性。它不掩蔽其 中的血管或支氣管邊緣(圖 5-1 ~圖 5-3),如果血管影被掩蔽了一般使用術(shù)語“實變”。該 表現(xiàn)反映多種異常,可見于氣腔病變(圖 5-3), 間質(zhì)增厚(圖 5-4),部分肺泡萎陷(肺不張), 毛細(xì)血管容量增加,或它們的組合。

磨玻璃影是形態(tài)性異常的平均容積太小,不 能在 HRCT 上清晰對比的結(jié)果。它反映“間 隔”或肺泡間質(zhì)輕度增厚;肺泡壁增厚;間質(zhì)炎癥,浸潤或纖維化,或有細(xì)胞或液體充盈部分肺 泡。當(dāng)肺泡內(nèi)有少量液體,像發(fā)生在氣腔 充盈性病變的早期,液體傾向于在肺泡壁成層,在 HRCT 上不能與肺泡壁增厚區(qū)別。在一項22 例經(jīng)活檢證實的磨玻璃影者的 HRCT 和肺活檢 的比較中,14% 的病變主要累及氣腔,32% 有氣 腔和間質(zhì)混合異常,54% 主要為間質(zhì)異常。部 分肺泡萎陷也導(dǎo)致肺衰減增加,形成磨玻璃影。

術(shù)語“磨玻璃影”可用于指毛細(xì)血管血容量 增加導(dǎo)致的肺密度增高,然而如果肺衰減異常的原因已知或可疑時,“馬賽克灌注”一詞則更為 合適。馬賽克灌注的表現(xiàn)在第 7 章描述。

如磨玻璃影很輕微或彌漫分布,程度一致的累及全肺,則辨認(rèn)困難。但磨玻璃影幾乎總是呈片狀分布,累及有些肺區(qū),而不累及其他肺區(qū)。 這種肺實質(zhì)的“地圖樣”表現(xiàn)很容易有信心地檢 出和診斷(圖5-3,圖5-5)。在有些病例中,整 個肺小葉表現(xiàn)為異常致密,而鄰近肺小葉正常。另一些病例的磨玻璃影呈小葉中心性和支氣管周 圍分布,形成邊緣不清的小葉中心性結(jié)節(jié)。磨玻璃影可累及個別肺段和肺葉,也可累及不按肺段的肺區(qū)(圖 5-6),或是彌漫的(圖 5-7)。在肺區(qū)內(nèi)出現(xiàn)表現(xiàn)“過黑”的含氣支氣管 也是有磨玻璃影的線索,這種黑色支氣管表現(xiàn)本 質(zhì)上是空氣支氣管征。

磨玻璃影的意義


磨玻璃影有重要意義,因為它常說明有進(jìn)行 性、活動性及潛在的可治療的病變。在急性癥狀 的病例中,有磨玻璃影很可能伴有活動性病變。 例如,在AIDS 和急性呼吸窘迫病例中,HRCT 磨玻璃影可正確預(yù)測有耶氏孢子菌肺炎(前稱卡氏孢子菌肺炎)。

在有亞急性或慢性癥狀的病例中,磨玻璃影 也提示活動性病變的可能,雖然此時肺纖維化也 能導(dǎo)致該表現(xiàn)。在 Leung 等的 22 例磨玻璃影病例 中,18 例(82%)經(jīng)肺活檢認(rèn)為有活動性或潛 在的可治療的病變。在Remy-Jardin 等的一項類似研究中,26 例的HRCT表現(xiàn)與37 處組織 學(xué)結(jié)果比較,37 處活檢中的24 處(65%)磨玻 璃影符合有程度重于或等于纖維化的炎癥。8 處 (22%)有炎癥,但以纖維化為著。其余5處( 13%) 纖維化是唯一的組織學(xué)表現(xiàn)。因為有活動性病變, 磨玻璃影的存在常導(dǎo)致作進(jìn)一步包括肺活檢的診斷性評估,這取決于病例的臨床狀態(tài)。而且,當(dāng) 做肺活檢時,磨玻璃影區(qū)可作為外科醫(yī)生或支氣 管鏡專家的靶。因為這些區(qū)域最可能是活動性的, 最可能取得有診斷性的材料。

因為磨玻璃影反映存在纖維化或炎癥,診斷 時要小心,僅在不伴有HRCT 纖維化表現(xiàn),或以 磨玻璃影為主要表現(xiàn)時診斷(圖 5-5 ~圖 5-8)。如磨玻璃影僅見于有牽引性支氣管擴(kuò)張或蜂窩等 HRCT 的纖維化改變的肺區(qū)內(nèi),纖維化可能將使 主要的組織學(xué)異常(圖5-4,圖5-9)。例如,在 Remy-Jardin 等的一項研究中,所有 HRCT 上的磨 玻璃影區(qū)內(nèi)有牽引性支氣管擴(kuò)張或細(xì)支氣管擴(kuò)張 的病例,活檢都有纖維化。然而,在不伴有牽引 性支氣管擴(kuò)張的磨玻璃影區(qū)的病例中,肺活檢時 92% 發(fā)現(xiàn)有活動性炎癥。

 

磨玻璃影的鑒別診斷

很多疾病HRCT 上有磨玻璃影。不少反映了 相似的累及肺泡間隔和肺泡腔炎癥滲出的病變早 期或活動期的組織學(xué)表現(xiàn),雖然這種表現(xiàn)可以是多種病理過程的結(jié)果。

當(dāng)考慮磨玻璃影的鑒別診斷時,重要的是要知道病例的癥狀是急性、亞急性還是慢性的(表 5-1)。在這些磨玻璃影原因中,呈典型急性表現(xiàn) 的是肺水腫;肺出血(圖5-2);各種肺炎,尤其是諸如耶氏孢子菌肺炎(PJP)(圖 5-3, 圖 5-7,圖5-10)的非典型肺炎, 病毒性肺炎(如巨細(xì)胞病毒性),支原體肺炎;急性間質(zhì)性肺炎(AIP)及其他原 因的彌漫性肺泡損傷(DAD)(圖 5-6)和急性 呼吸窘迫綜合征(ARDS),包括慢性間質(zhì)性 肺炎的急性惡化;急性嗜酸性肺炎;急性過敏性肺炎,吸入性和早期放射性肺炎。

 


亞急性或慢性癥狀病例中磨玻璃影最常見的病因包括(表 5-1):間質(zhì)性肺炎,如非特異性間 質(zhì)性肺炎(NSIP)(圖 5-8,圖5-11),特發(fā)性 或其他特異性疾病,如硬皮病或其他膠原血管病,脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)(圖 5-12) ,呼吸細(xì)支氣管炎-間質(zhì)性肺疾?。≧B-ILD),過敏性肺炎(HP)(圖 5-5,5-13), 機(jī)化性肺炎(OP),藥物反應(yīng),慢 性嗜酸性肺炎(圖 5-14),淋巴樣間質(zhì)性 肺炎(LIP),Churg-Strauss綜合征, 類脂質(zhì)肺炎(圖5-15)和慢性或反復(fù)性吸入性肺炎,非黏液性和黏液性肺腺癌(圖5-16) , 結(jié)節(jié)病,和肺泡蛋白沉著癥(PAP)(圖 5-17)。

與組織學(xué)的關(guān)系

在有磨玻璃影的病例中,組織學(xué)異常的類型 根據(jù)疾病的典型組織學(xué)表現(xiàn)而異,無特異性組織學(xué)改變(表 5-2)。在 NSIP、硬皮病或 其他膠原血管病病例中,許多研究曾結(jié)合CT 上 的磨玻璃影和活檢結(jié)果、治療反應(yīng)和病例的生存期。在間質(zhì)性肺炎病例的組織學(xué)研 究中曾顯示,大部分磨玻璃影和肺泡壁或肺泡內(nèi)炎癥相關(guān)。例如,在一項Wells 等的硬皮病研究中,HRCT 上的致密度增加和7 例活檢中4例的明顯炎癥相關(guān),而在HRCT 上的網(wǎng)影中,13 例中12 例為纖維化。另一項14 例HRCT 表現(xiàn)為 磨玻璃影的特發(fā)性肺纖維化(IPF)病例中,活檢 12 例有炎癥。在尋常性間質(zhì)性肺炎(UIP)病 例中,磨玻璃影伴有不等的肺纖維化;有磨玻璃 影的DIP 病例在很大程度上反映肺泡內(nèi)有巨噬細(xì)胞。

 

本文內(nèi)容引用自《高分辨率肺部CT(全新第5版))》,內(nèi)容已獲出版社授權(quán)。

由WebbW.R.等三位教授原著的《高分辨率肺部CT》一書自1991年的第1版問世后,在國際上受到放射科醫(yī)師,特別是胸部放射科醫(yī)師的重視。隨著HRCT技術(shù)的進(jìn)展,本書已經(jīng)多次再版,第5版又已在今年發(fā)行,新版本有利于讀者,特別是有志于肺部HRCT研究者掌握當(dāng)前的有關(guān)動態(tài)。




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