| 【名稱】 胼胝體切開(kāi)術(shù)（Corpus Callosotomy） 【概述】 胼胝體是最大的聯(lián)合纖維（commissure fibers），其橫行纖維在半球間形成寬而厚的致密板，大約有兩億神經(jīng)纖維組成。它連接著兩半球的對(duì)應(yīng)區(qū)，額葉和扣帶回經(jīng)胼胝體前半連接，顳葉經(jīng)胼胝體后半及其下的海馬連合相連接，頂葉經(jīng)胼胝體壓部的前部，枕葉經(jīng)胼胝體壓部的后部相連接。實(shí)驗(yàn)證實(shí)胼胝體是癲癇放電從一側(cè)半球擴(kuò)散至另一側(cè)半球的主要通路。故切斷胼胝體可以阻止癲癇放電擴(kuò)散，病人的癲癇可顯著減輕。該手術(shù)為Van Wagenen（1939）首創(chuàng)，20世紀(jì)60年代起應(yīng)用逐漸增多，被臨床醫(yī)生普遍接受。切斷胼胝體后，雖然有裂腦（split brain）綜合征，但病人未出現(xiàn)任何持久的神經(jīng)或心理障礙，性格、脾氣、語(yǔ)言、口頭推算和記憶功能等幾乎都沒(méi)有改變。
衡量胼胝體切開(kāi)術(shù)的效果常以Wilson制定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷：①優(yōu)秀，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕80%以上；②良好，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕50%以上，或發(fā)作型式改變；③尚可，癲癇發(fā)作頻率和（或）嚴(yán)重度減輕25%~50%；④無(wú)效或惡化。
不論分期或一期全部切開(kāi)胼胝體后，約80%~90%的病人其失張力性（跌倒發(fā)作）、強(qiáng)直性或強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作可完全停止或顯著減少。而在部分切開(kāi)胼胝體術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期隨訪中，只有50%左右的病人癲癇發(fā)作得到控制。
目前多主張采用胼胝體前部切開(kāi)術(shù)，無(wú)效時(shí)再二期手術(shù)切開(kāi)胼胝體后部。胼胝體前部和后部切開(kāi)的解剖關(guān)系見(jiàn)圖1～圖2。
圖1 胼胝體前部切開(kāi)術(shù)
1－丘腦；2－脈絡(luò)叢；3－室間孔；4－透明隔窗；5－隔靜脈；6－前連合；7－終板、視交叉、灰結(jié)節(jié)；8－尾狀核；9-尾狀核靜脈；10－丘紋靜脈
圖2 胼胝體后部切開(kāi)術(shù)
1－胼胝體體部；2－壓部（已切開(kāi)）；3－下矢狀竇；4－直竇；5－大腦大靜脈；6－松果體；7－大腦內(nèi)靜脈；8－基底靜脈；9－海馬連合（已切開(kāi)）
【適應(yīng)證】 頑固性癲癇，有失張力性、強(qiáng)直和強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作。額葉癲癇，多灶性癲癇，嬰兒偏癱，Lennox-Gastaut綜合征。某些無(wú)定位灶的復(fù)雜部分性發(fā)作性癲癇。 【禁忌證】 （1）能夠切除癲癇起源灶的病人。
（2）嚴(yán)重的智能障礙者為相對(duì)禁忌證。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （1）多次EEG檢查（至少3次），證實(shí)有癲癇樣異常放電，但又無(wú)可切除致癇灶者。
（2）CT或MRI檢查。
（3）腦血管造影，排除血管病變。了解靜脈的部位，以便術(shù)中中央靜脈不受損傷。
（4）神經(jīng)心理學(xué)檢查，如WAIS等。
（5）停用抗癲癇藥1~2d。
（6）其他同“開(kāi)顱術(shù)”術(shù)前準(zhǔn)備。 【麻醉與體位】 全麻。行胼胝體前部切開(kāi)用仰臥位，行胼胝體后部切開(kāi)時(shí)，要用俯臥位。 【手術(shù)步驟】 1．胼胝體前部切開(kāi)術(shù)（anterior callosotomy）
（1）于右額冠狀縫前2.5cm處做一與矢狀竇垂直的直線切口，長(zhǎng)約10~11cm，其1/3的切口跨過(guò)中線（圖3）。但對(duì)右大腦半球占優(yōu)勢(shì)的病人或有顯著的左半球病變的病人，可偏于左額部做切口。
（2）用自動(dòng)牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮（圖4）。在冠狀縫前環(huán)狀切開(kāi)顱骨膜，用直徑5cm的環(huán)鉆（圖5）鉆開(kāi)顱骨，骨孔后緣剛好在冠狀縫處。環(huán)鉆直徑的2/3放在中線右側(cè)，取出顱骨盆。在切開(kāi)頭皮或環(huán)鉆鋸骨時(shí)應(yīng)靜脈快速滴注甘露醇液1g/kg及地塞米松10~20mg。矢狀竇上出血用明膠海綿覆蓋止血。但亦多采用中線旁骨瓣開(kāi)顱的方法。
（3）弧形切開(kāi)硬腦膜，基底朝向矢狀竇，暴露右額葉表面，此時(shí)若腦不松軟，應(yīng)行過(guò)度換氣使PCO2維持在3.3kPa（25mmHg），亦可穿刺右腦室放出腦脊液。暴露的皮質(zhì)有橋靜脈進(jìn)入矢狀竇時(shí)，應(yīng)電凝切斷（圖6）。
（4）手持牽開(kāi)器，向外牽拉右額葉，沿大腦鐮進(jìn)入大腦縱裂，仔細(xì)分離兩扣帶回之間的粘連，通常很易分開(kāi)。但當(dāng)病人曾有外傷或感染史時(shí)分離相當(dāng)困難，此時(shí)需在顯微鏡下仔細(xì)操作，注意不要誤認(rèn)扣帶回為胼胝體。繼續(xù)向深部分離即可找到胼胝體周圍動(dòng)脈，將動(dòng)脈向兩側(cè)牽開(kāi)（圖7）。看清動(dòng)脈之下呈白色光澤的胼胝體。暴露出所需切開(kāi)的胼胝體長(zhǎng)度。
（5）用雙極電凝處理胼胝體表面的小血管，用直剝離子從后向前切割胼胝體纖維，直至看到藍(lán)色半透明室管膜為止。其膝部和嘴部的纖維可用細(xì)吸引器切割。若嚴(yán)格沿胼胝體中線切開(kāi)（圖8），即可進(jìn)入透明隔腔，可避免進(jìn)入側(cè)腦室。切開(kāi)胼胝體的前2/3或全長(zhǎng)的80%，長(zhǎng)度為5~8cm。
（6）嚴(yán)密縫合硬腦膜，骨盤(pán)復(fù)位，縫合骨膜，頭皮分兩層縫合，頭皮下放橡皮片引流24h。
圖3
圖4
圖5 環(huán)鉆頭
圖6 2．胼胝體后部切開(kāi)術(shù)（posterior callosotomy）
于頂骨隆凸平面做一直線切口，與胼胝體前部切開(kāi)時(shí)切口和環(huán)鉆的部位一樣（圖3）。頂葉表面進(jìn)入矢狀竇的引流靜脈不能切斷，盡可能在其前或后進(jìn)入縱裂，將右頂葉向外牽開(kāi)。顯露出胼胝體后部，此一步驟常比胼胝體前部切開(kāi)時(shí)容易，因?yàn)橛休^寬的大腦鐮阻止了兩扣帶回之間的粘連，放入牽開(kāi)器即可達(dá)胼胝體壓部。不管以前是否做過(guò)胼胝體前部切開(kāi)，切開(kāi)胼胝體后部時(shí)通常是從壓部的后緣向前切開(kāi)胼胝體，并將其下的海馬連合切開(kāi)。其余步驟同胼胝體前部切開(kāi)術(shù)。
圖7
圖8 【術(shù)中注意要點(diǎn)】 （1）注意保護(hù)回流入上矢狀竇的主要橋靜脈，勿損傷中央溝靜脈。
（2）避免傷及大腦前動(dòng)脈的分支。
（3）勿穿破腦室頂部之室管膜，如有破裂，應(yīng)緊密縫合硬腦膜，防止腦脊液漏的形成。
（4）盡可能在腦松軟狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，勿強(qiáng)力牽拉額葉的內(nèi)側(cè)面，造成腦組織損傷。
（5）勿損傷胼胝體壓部后緣的Galen靜脈，需妥加保護(hù)。
（6）勿將扣帶回誤認(rèn)為胼胝體。
（7）嚴(yán)格沿胼胝體中線切開(kāi)。 【術(shù)后處理】 （1）術(shù)后1~2d肌注安定和苯巴比妥，防止手術(shù)后血中抗癲癇藥物濃度減少，引起癲癇大發(fā)作。次日可口服抗癲癇藥，藥量同術(shù)前。半年至1年后根據(jù)癲癇發(fā)作情況及EEG變化，酌減藥量。
（2）給予激素（地塞米松）。定時(shí)行腰椎穿刺，放出血性腦脊液，減輕對(duì)腦室的刺激。
（3）術(shù)后應(yīng)定期進(jìn)行EEG及神經(jīng)心理學(xué)檢查。
（4）若術(shù)后1~2個(gè)月內(nèi)癲癇發(fā)作仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮行全部胼胝體切開(kāi)，二期手術(shù)通常在2~6個(gè)月后進(jìn)行。 【主要并發(fā)癥】 （1）急性失連合綜合征（acute disconnection syndrome）：表現(xiàn)為緘默，左側(cè)失用（常誤認(rèn)為偏癱），左半視野忽視征（常誤認(rèn)為偏盲），左側(cè)肢體乏力。雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性，雙側(cè)腹壁反射消失，有強(qiáng)握反射。左上肢肌張力減退，并有命名不能現(xiàn)象，以及尿失禁、眩暈等?？沙掷m(xù)數(shù)天至數(shù)月后自行恢復(fù)。常并發(fā)于全部胼胝體切開(kāi)術(shù)后，并且癥狀發(fā)生突然和呈持久性。
（2）無(wú)菌性腦室炎和切口感染。
（3）腦水腫和腦梗死。
（4）后部失連合綜合征：常在胼胝體后部切開(kāi)后發(fā)生，為感覺(jué)性失連合綜合征，由于感覺(jué)輸入為雙側(cè)性，故無(wú)重要意義。
（5）裂腦綜合征（split brain syndrome）：兩半球的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能喪失連系，病人日常生活能力（如穿衣、吃飯、購(gòu)物等）幾乎完全喪失，隨著時(shí)間推移大多數(shù)病人逐步好轉(zhuǎn)，極少數(shù)為永久性。 | 
