2015CPR指南更新-夜鷹解讀（2）
——針對(duì)專業(yè)施救者的重大更新
如何針對(duì)專業(yè)人員和非專業(yè)人員給出不同的推薦，一直是復(fù)蘇指南糾結(jié)的問(wèn)題。
在2005年復(fù)蘇指南推薦單人施救者A-B-C施救順序之時(shí)，醫(yī)護(hù)人員就提出爭(zhēng)議：在急救啟動(dòng)之時(shí)，兩只手是急救人員始終攜帶的，即刻胸外按壓是臨床常規(guī)操作。后來(lái)2010年復(fù)蘇指南BLS順序更新為C-A-B，把胸外按壓的重要性提高到首要位置。
然而由于沒(méi)有在顯耀位置闡述心源性心臟驟停（C-A-B順序）與窒息性心臟驟停（A-B-C順序）復(fù)蘇順序的不同，使得很多醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生誤解，以為一律改為C-A-B，一度造成極大困擾。
以往復(fù)蘇指南，給出的程序式的急救順序過(guò)于死板，也與臨床醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐脫節(jié)，本次指南更新更注重臨床實(shí)際情景，并給出靈活建議，很贊。夜鷹結(jié)合臨床實(shí)際，與大家一起分享2015年復(fù)蘇指南更新中，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的重要更新。
1. 這些建議使得應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)更加靈活，更加符合醫(yī)護(hù)人員的臨床環(huán)境。
“一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救”，這是很多醫(yī)院門診及輔助檢查科室通常做法，急診科經(jīng)常是被呼叫者。當(dāng)急診醫(yī)護(hù)人員攜帶“重型”裝備沖到現(xiàn)場(chǎng)之時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者僅僅是個(gè)單純暈厥，已經(jīng)爬起來(lái)走路了。
作為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，你必須評(píng)估反應(yīng)、呼吸、脈搏三個(gè)內(nèi)容后才能有針對(duì)性的呼叫啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，如果是心臟驟停，更要重點(diǎn)提醒急診人員攜帶除顫設(shè)備（當(dāng)然，急診科在接到任何院內(nèi)急救呼叫時(shí)都應(yīng)該攜帶除顫器到現(xiàn)場(chǎng)）。
2.鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。
在爭(zhēng)分多秒的急救時(shí)刻，作為專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，確實(shí)不需要將呼吸脈搏分開來(lái)檢查，完全可以把觀察胸廓起伏和觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)兩個(gè)內(nèi)容同時(shí)完成。夜鷹參與設(shè)計(jì)的廣州市120的院前急救心肺復(fù)蘇培訓(xùn)流程，早在2010年就一直按呼吸脈搏同時(shí)判斷來(lái)培訓(xùn)院前醫(yī)護(hù)人員。
3.由多名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第 2名施救者開始胸外按壓，第 3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。
臨床實(shí)際中，復(fù)蘇基本都是團(tuán)隊(duì)形式開展，不存在單一施救者做全套的情形。清晰快速的分工，將呼救、按壓、通氣、除顫快速實(shí)現(xiàn)，將大大提高復(fù)蘇效率。因此，建議醫(yī)護(hù)人員的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)廢棄單人操作模式，全部以雙人或多人操作模式進(jìn)行，將會(huì)更加貼合臨床實(shí)際，提高復(fù)蘇質(zhì)量。
4.運(yùn)用績(jī)效指標(biāo)，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇（包括以足夠的速率和深度進(jìn)行按壓，保證每次按壓后胸廓回彈，盡可能減少按壓中斷，并避免過(guò)度通氣）。
心肺復(fù)蘇的理論更新可以很快完成，流程演示可以華華麗麗，但是實(shí)際臨床中，如何真正實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，絕對(duì)是最大的難題。即使是專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，在心肺復(fù)蘇質(zhì)量上仍有巨大的提高空間。在急救中，急救小組成員應(yīng)該相互監(jiān)督提醒彼此的急救操作質(zhì)量，例如負(fù)責(zé)通氣者注意提醒按壓者的速度和深度，負(fù)責(zé)按壓者注意提醒通氣者的胸廓是否有起伏，是否通氣過(guò)快過(guò)多。培訓(xùn)更多能主導(dǎo)高級(jí)生命支持搶救過(guò)程的醫(yī)生，全程給予復(fù)蘇小組技術(shù)支持，非常重要。
5.按壓速率改為每分鐘 100至120次。
胸外按壓速度越快，按壓深度不足的比例越高、胸廓回彈不足比例越高，復(fù)蘇質(zhì)量下降。目前臨床上，不少醫(yī)護(hù)人員在急救時(shí)的按壓速度達(dá)到了150次/分以上，就是被2010年復(fù)蘇指南中的“至少100次/分”誤導(dǎo)。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該在培訓(xùn)中讓身體記住100~120次/分這個(gè)節(jié)奏，無(wú)論在任何情境下，始終保持正確而穩(wěn)定按壓速度，這是職業(yè)要求。
6.按壓成人深度改為至少5厘米，而不超過(guò)6厘米。
臨床上在胸外按壓時(shí)，還很少使用按壓反饋裝置，也難以判斷按壓深度，但指南也提醒，實(shí)際中按壓深度往往過(guò)淺而不是過(guò)深。即使是過(guò)深按壓造成的損傷，也多不是致命性損傷。相對(duì)于生命來(lái)說(shuō)，一些諸如肋骨損傷可以接受。
7.為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。
“按壓很累，靠在患者身上歇一歇”這會(huì)影響胸廓回彈，回彈不充分會(huì)增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠脈動(dòng)脈灌注壓力和心肌血流，影響復(fù)蘇存活率。在心肺復(fù)蘇時(shí)，施救者必須依靠自己腰部及大腿肌肉支撐自己，掌握按壓用力的正確姿勢(shì)技巧，才能有效避免胸廓回彈不足。
看到中國(guó)循環(huán)雜志微信公眾號(hào)里的指南解讀，把“避免按壓間隙依靠在患者胸壁上”理解為“施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁”，這是錯(cuò)誤的。在實(shí)施按壓期間，雙手始終與胸壁緊貼，以免兩次按壓之間位置移動(dòng)，但是在兩次按壓間隙，雙手必須釋放掉所有壓力，以施救者腰部及大腿肌肉支撐自身，避免以患者胸壁為支點(diǎn)來(lái)支撐上半身重量。
8.判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少 60%。
胸外按壓深度、速度、回彈可以通過(guò)身體訓(xùn)練達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是在搶救過(guò)程，如何全程關(guān)注并始終貫徹減少按壓中斷，需要極高的急救素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)配合。因?yàn)樵谌斯ず粑?、電除顫、氣管插管、換人等諸多環(huán)節(jié)，都會(huì)出現(xiàn)按壓中斷。這需要仔細(xì)設(shè)計(jì)每一個(gè)急救環(huán)節(jié)，才能做到。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)護(hù)人員在工作中不能實(shí)行100%胸外按壓，也就是不推薦單純胸外按壓。在醫(yī)院的急救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇必須包括人工通氣。
9.對(duì)于正在進(jìn)行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級(jí)氣道的患者，對(duì)通氣速率的建議簡(jiǎn)化為每6秒一次呼吸（每分鐘10次呼吸）。
心肺復(fù)蘇，在建立高級(jí)氣道如氣管插管之后，胸外按壓應(yīng)該持續(xù)100~120次/分，不間斷。而人工通氣以每分鐘10次進(jìn)行。各干各的，不再以按壓通氣30:2來(lái)配合實(shí)施。這個(gè)知識(shí)點(diǎn)在2010年指南給出的頻率是6~8秒一次呼吸（每分鐘8~10次呼吸），稍作簡(jiǎn)化，便于記憶和實(shí)施。
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