在爭辯假性高血壓之前，首先應排除測量血壓（BP）的技術問題（系統(tǒng)偏差，終端數(shù)字顯示偏差，觀察者錯誤），包括袖帶太松導致的高血壓和對胳膊較粗的未能選擇合適袖帶產生的錯誤的血壓值。本綜述中，我們關注的是三個少見高血壓類型：（1）年齡段從青少年后期到青壯年的假性單純收縮期高血壓（ISH），定義為收縮壓（SBP）≥140mmHg 和舒張壓（DBP）＜90mmHg；（2）年齡段從青年到中年早期的人為或者良性單純舒張期高血壓（IDH），定義為 SBP<140mmHg 和 DBP≥90mmHg；（3）老年人的假性高血壓，目前很少指不可壓縮動脈綜合征，更常見的是間接的袖帶和血壓計測量的肱動脈壓高于侵入性動脈內直接測得的“正?！毖獕?。青少年后期到青壯年這一年齡段的單純收縮期高血壓盡管單純收縮期高血壓一般多與老年人相關，但也是青少年和青壯年主要高血壓類型。O'Rourke 等首次描述了 6 位 14-23 歲的年輕人欺騙性的單純收縮期高血壓現(xiàn)象。研究者記錄到升高的肱動脈收縮壓 (150–176mmHg) 而舒張壓正常(55–85mmHg)，并且所有年輕受試者在同年齡段中個子較高。利用 Sphygmo Cor 系統(tǒng)進行脈搏波分析，這種技術通過測量橈動脈波得出主動脈壓，他們發(fā)現(xiàn)收縮壓峰值較通常尖銳和平均動脈壓正常，得出這是欺騙性的高血壓來自于夸張的放大正常的主動脈壓。Mahmudand Feely 鑒別了 174 位醫(yī)學生中的 11 位（按性別均分）單純收縮期高血壓，他們肱動脈血壓平均為 147/70mmHg。所有這些單純收縮期高血壓受試者個子較高，不吸煙，熱愛體育活動。利用 Sphygmo Cor 系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，欺騙性的高血壓受試者中心動脈和肱動脈收縮壓差 31mmHg，而正常血壓一般差 20mmHg。按照 O'Rourke 等看法，他們這種高血壓是欺騙性的收縮期高血壓的一種，繼發(fā)壓力夸大的健康運動活躍的男性，他們心率較慢，中心動脈彈性大。Pickering 分析年輕人中單純收縮壓高的數(shù)據，得出這可能是一種良性狀況，也許和“運動員心臟”相關。最近不少調查質疑這種年輕人中收縮壓高是良性的說法。McEniery 在評價一氧化二氮混合氣體的麻醉研究中分析了 1008 位年輕大學生（平均年齡 20 歲）。與之前的研究一致，他們發(fā)現(xiàn)年輕人中單純收縮壓高約 90% 為男性。但在這項研究中，卻發(fā)現(xiàn)單純高收縮壓與正常脈壓增大相關，與肱動脈和中心動脈壓升高無關，測量采用的也是 Sphygmo Cor 技術。Hulsen 等采用 SphygmoCor 技術進行的烏得勒支 (荷蘭城市) 的人群隊列研究中 750 位青年人，發(fā)現(xiàn) 57 位單純高收縮壓男性（只有 3 位女性），他們肱動脈和中心（主）動脈收縮壓和舒張壓高于同群人。在解釋這些研究中一個關鍵問題是到底什么是正常的中心動脈壓? 從中心到外周動脈由于收縮壓上升脈壓增大。所謂的壓力增大主要是由于動脈樹中各部分不同血管硬度和波反射，所有人都存在但老老年個體更明顯。由于肱動脈和中心動脈這種壓力不一致，使用肱動脈血壓值定義中心動脈壓力正常值并不合適甚至誤導。事實上，McEniery 等在 4000 人的健康隊列研究中發(fā)現(xiàn)，在 20-30 歲的男性中肱動脈壓平均 1.7 倍于主動脈壓 (95%CI=1.35to2.05)。以肱動脈壓 120mmHg 為參照，相應的中心動脈收縮壓男性約為 105±8mmHg，女性約為 101±9mmHg。相比之下，上述 4 項研究中單純高收縮壓受試者平均中心動脈收縮壓為 119、116、120 和 117mmHg。此外，在這三項研究中正常血壓組對應血壓值為 100、98、和 105mmHg。與上述觀察研究描述一致。因此，年輕人中單純高收縮壓者中心動脈收縮壓隨著肱動脈收縮壓升高而升高，表明這些個體可能心血管風險增加。McEniery 也注意到主動脈硬化和每搏輸出量在這些年輕個體中也高，為觀察到的中心動脈壓升高提供了貌似合理的生理機制。此外，Lund-Johannson 和 Julius 等人的工作表明每搏輸出量增加與年輕人收縮期高血壓有關，有可能在以后變?yōu)槌掷m(xù)的高血壓。意味著這些個體是發(fā)展為“確定”高血壓的相當早期階段。因此，有利證據強烈反對年輕人中高收縮壓是假性高血壓。然而，需要以后的縱向研究查明青少年和青壯年單純高收縮壓者進展、演變以及預后這一疾病過程。青壯年中人為 / 良性的單純舒張期高血壓人為或者良性的單純舒張期高血壓這一概念源自早期的觀察，研究個體表現(xiàn)為舒張壓升高且脈壓差變?。ǜ鶕x，單純舒張期高血壓），聽診血壓測量時高估了實際的動脈內舒張壓。支持這一說法的研究有，F(xiàn)ang 等在一個工作地點高血壓控制項目中分析了 1560 位參與者，得出收縮壓 / 舒張壓高的患者心肌梗死相對風險高于單純舒張壓高（定義為 SBP<160 及 DBP≥90mmHg）的患者（5.20 比 2.21 每 1000 人年）。當單純舒張壓定義在 SBP<140mmHg 時，無心肌梗死記錄。但是，該研究是無說服力的，因為在 4.5 年的隨訪研究中只有 25 例心?；颊摺Ｈ欢S后的 4 項其他的研究結果顯示，單純收縮期高血壓是良性的，臨床意義不大。檀香山心臟項目（Honolulu Heart Program）和哥本哈根心臟研究（Copenhagen City Heart Study）定義單純舒張期高血壓為 SBP<160 以及 DBP≥90mmHg，這個定義包含在目前的高血壓 1 級分類中。日本的 Ohasama 研究利用家庭血壓監(jiān)測定義單純舒張期高血壓為 SBP<137 以及 DBP≥84mmHg 并隨訪 8.6 年，得出對全部心血管事件無意義，危害比為 1.2(95% 可信區(qū)間:0.16–8.96)[15]。這 3 項研究主要研究對象為中年人。而在芬蘭男性人群隊列研究中，對 3267 位年齡在 30-45 歲的健康個體進行 32 年的隨訪研究 [16]。單純舒張期高血壓受試者分為 SBP<160mmHg 和 SBP<140mmHg 兩組，SBP<140mmHg 組與參考值為 1 的無高血壓組比較風險比為 1.11，無意義。但是無高血壓卻定位為 SBP<160 以及 DBP<90mmHg，這其中包括單純收縮高血壓 1 級，因此這不公正的導致單純舒張壓高組風險降低。Pickering 復習了上述研究得出單純舒張期高血壓并不是人為的測量誤差或者良性的。但是一些列證據顯示單純舒張期高血壓有可能增加心血管風險。弗雷明漢心臟研究（The Framing ham Heart Study）顯示，在 10 年的隨訪中，新發(fā)的單純舒張期高血壓大多數(shù)由原來正?；蛘哒８咧档难獕喊l(fā)展而來。此外，基線研究時單純舒張期高血壓受試者有 82.5% 在隨后的 10 年中發(fā)展為收縮壓 / 舒張壓期高血壓，說明單純舒張期高血壓是收縮壓 / 舒張壓期高血壓的先兆，因此它可能不是一種良性狀態(tài)。更讓人信服的證據來自一篇包含大于 100 萬中年和老年人群（所有年齡＞40 歲）的高血壓數(shù)值薈萃分析，證實單純舒張期高血壓與血管事件和全因死亡率之間成連續(xù)的正相關關系 [19]。有意思的是，作者沒有發(fā)覺單純舒張期高血壓降至 75mmHg 前沒有任何風險界限值。最近，這些觀察在瑞典男性一個大規(guī)模的隊列研究中拓展，基線檢查的年齡平均為 18 歲，隨訪了 24 年。作者稱單純舒張期高血壓大于 90mmHg 和心血管事件以及全因死亡率之間的關系是連續(xù)和陡直的，甚至強于收縮壓。同樣支持這些觀察研究，弗雷明漢心臟研究（The Framingham Heart Study）顯示小于 50 歲的成年人中舒張期血壓較收縮壓更好地預測未來冠狀動脈疾病；在 50 歲后恰相反。最后，中國中風預防項目，在 5 個大城市的進行的以社區(qū)為基礎的隊列研究提供了一個明確的答案：高血壓對中風重要影響，特別是舒張期高血壓傾向于中風危險。1987 年招募的總共 26587 無中風史的受試者平均隨訪 9.5 年，其中有 1107 位發(fā)生中風事件。中風的病因如下：缺血性 55.5%，出血性 40.7%，未定性 3.8%。一個重要發(fā)現(xiàn)是單純舒張期高血壓 (定義為 SBP<140mmHg 及 DBP≥90mmHg) 在中國人群中并不是發(fā)生中風的不常見原因。此外，舒張性高血壓 (風險比:2.35[95% 可信區(qū)間:1.91–2.90]) 和單純收縮期高血壓 (風險比:2.16[95%CI:1.69–2.76]) 對中風來所有相似的預測價值。我們現(xiàn)在知道明確的證據亞洲人群單純舒張期高血壓是心血管事件的重要預測因素應積極治療。流動血壓監(jiān)測 (ABM) 結果也支持這些發(fā)現(xiàn)，脈壓是心血管疾病主要預測因素；相反的是平均血壓是中風危險的主要預測因素。之前單純性舒張期高血壓研究預測風險的失敗之處在于缺少足夠的統(tǒng)計支持：（1）樣本??；（2）血壓測量精度差；（3）較少未來發(fā)生的舒張期高血壓相關風險的心血管疾??；（4）數(shù)據的統(tǒng)計方式?？傊?，強有力的證據排除單純舒張期高血壓是人為造成或者高血壓的良性形式。老年人的假性高血壓它常用來描述使用袖帶血壓計間接測量的升高的肱動脈血壓，而侵入性測得的動脈內壓是正常的。病理生理學角度上講為肱動脈硬化，常發(fā)生在老年人，因此假性高血壓常用于描述老年人。從極端的形式來說，肱動脈的鈣化致使動脈的難壓縮性。異常的硬化（也稱為 Monckeberg 鈣化，注：門克伯格氏動脈硬化——動脈中層鈣化）影響動脈肌層的上限和下限。較為少見的情況是由于嚴重的鈣化的肱動脈壁無法壓縮，血壓計就無法測量上限血壓。更常見的是動脈中層鈣化多累及下肢動脈，表現(xiàn)為踝肱指數(shù)減?。ǎ?.9）或難壓縮的踝肱指數(shù)增加≥1.4，重要的是，無法壓縮的動脈不管是少見的上肢動脈還是較常見的下肢動脈，常常伴有慢性腎臟疾病伴或不伴糖尿病，因此增加心血管疾病風險。但是，奇怪的是，有下肢動脈異常硬化的個體，踝肱指數(shù)升高（踝動脈血壓明顯升高，肱動脈輕微升高）并沒有傳統(tǒng)的動脈硬化的危險因素。事實上，他們根據年齡調整的高血壓發(fā)病情況并不比正?；蛘咻^低踝肱指數(shù)的高。因此，難壓縮的動脈綜合征并不是假性高血壓的表現(xiàn)。不過更常見情況的是硬化動脈仍有一定的壓縮性（彈性減弱），與實際測得的動脈內壓相比，使用血壓計測量時可能會高估舒縮壓計數(shù)。為充分理解這種臨床情形的出現(xiàn)需充分了解其歷史背景。其定義來自上個世紀七八十年代同時測量上臂袖帶以及動脈內壓，當時的高血壓按照舒張壓升高進行分類；收縮壓只有≥160mmHg 時才認為升高有意義。并且，在老年患者中的觀察性研究中，并未意識到在心血管危險因素中收縮壓比舒張壓重要，在收縮壓＞115mmHg 開始評估風險。因此，假性高血壓定義為舒張期袖帶壓＞100mmHg 且動脈內壓＜90mmHg。這種情況占到老年高血壓患者的 4%-7%[30]。常常認為其良性預后，但從未在人群研究中驗證心血管事件風險。比如在 Spence 研究中，懷疑假性高血壓受試者的舒張期假性高血壓定義為舒張壓增加大于正常值 20mmHg，動脈內收縮壓測值持續(xù)高于正常（高血壓 2 期或者 3 期）。這些關于舒張期假性高血壓的觀察已經得到廣泛確認。Smulyan 和 Safar 總結到，1993 年的醫(yī)學儀器進展協(xié)會評價了 5 項研究，對比袖帶肱動脈壓和血壓金標準肱動脈內壓；對于收縮壓動脈內壓高于聽診血壓 3-4mmHg，然而對于舒張壓聽診血壓高于動脈內壓約 10mmHg，從而證實了舒張期假性高血壓排除了收縮期假性高血壓。有趣的是，Messerli 等總結老年人假性高血壓發(fā)生情況時注意到他們的橈動脈可觸及搏動（Osler 征陽性）。Messerli 等發(fā)現(xiàn) 13 位患者可觸及橈動脈，對于比動脈內壓，測量得的舒張壓高 16.4mmHg 收縮壓高 15.8mmHg。但是校正后平均動脈內壓是 181/78mmHg，說明這些人事實上有單純收縮期高血壓。之后的研究發(fā)現(xiàn)，Oslerg 征由于其靈敏度和選擇性較低，診斷意義不大?，F(xiàn)有的證據表明，大多數(shù)稱為假性高血壓的老年個體事實上存在單純收縮期高血壓，這也是心血管事件的危險因素之一。因此，在這種情況下假性高血壓這種說法是一種誤導，它忽視了老年患者中與單純收縮期高血壓相關的巨大風險。此外，肱動脈硬化很少單獨發(fā)生，它是大動脈的硬化，也是老年單純收縮期高血壓的一個特點，是心血管事件的一個獨立危險因素。因此脈搏波速度評估——當前動脈硬化衡量的金標準，在這些個體中進行檢測意義較大。進一步說，彈性主動脈及分支中膜鈣化在老年單純收縮期高血壓形成中起著重要作用。定量高分辨 CT 成像可發(fā)現(xiàn)看似健康的有單純收縮期高血壓的患者升降及腹主動脈鈣化。有趣的是，主動脈鈣化的程度與單純收縮期高血壓的嚴重性和降壓藥物的抵抗有關。在一項常規(guī)健康體檢篩查評估大動脈的鈣含量的研究中也發(fā)現(xiàn)胸主動脈鈣化和單純收縮期高血壓的類似的相關關系。因此，與年齡增長不成比例的血管鈣化在單收縮期高血壓的形成過程中起著重要作用。在過去的十年中，由于與靶器官損害、發(fā)病率和死亡率之間良好的相關性，利用示波方法的 24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測成為評價以及分類高血壓心臟病危險的金標準。更重要的是，動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)了新的高血壓類型白大衣高血壓和白大衣效應，二者在老年患者常見，可能被認為假性高血壓。事實上，白大衣高血壓常見于不斷擴大的大動脈硬化的個體，由于“警報”的影響或者白大衣反應，在動脈硬化的個體中測得的血壓有可能升高并伴有動脈緩沖能力的減弱。動態(tài)血壓監(jiān)測是診斷白大衣高血壓和白大衣效應的理想方法，但也其他的選擇，更便宜、簡單和可重復方法來評估治療反應，比如家庭血壓監(jiān)測。盡管評估高血壓對心臟風險有了新的進展，老年人中假性高血壓這一概念依舊會出現(xiàn)在書籍和雜志中，盡管最近的一項老年人高血壓共識指出，如果在沒有靶器官的損害的情況下測得的收縮壓值又不恰當?shù)母?，或者使用降壓藥引起低血壓癥狀但測定的收縮壓值比較高；回顧從前，這些情況沒有靶器官的損害下多考慮白大衣高血壓，白大衣效應，以及偶爾出現(xiàn)治療誘導或者加重的體位性低血壓，所有這些均戴著假性高血壓的帽子。此外，中心主動脈壓力作為心血管危險因素應該除去假性高血壓患者。事實上，中心主動脈壓力的測量不僅由于肱動脈也與動態(tài)血壓對心血管危險的預測價值相媲美。但是，只有獲得明確的發(fā)病率 / 死亡率的研究之前，動態(tài)血壓監(jiān)測依然是評價高血壓心血管危險的金標準?？傊?，這種說法“假性高血壓”對老年人來說是一種誤導；與動脈內舒張壓相比，它意味著良性條件下二次錯誤高估了示波的或聽診的舒張壓，此外，白大衣高血壓或者白大衣效應無靶器官損害者排除之后，單純收縮期高血壓和增大的脈壓與心血管風險相關。因此，對比與動脈內壓力，錯誤的升高的肱動脈壓是辦公室 / 診所與家中 / 門診測量差異的結果。事實上，對于診斷老年人假性高血壓來說“皇帝的新裝”是一個恰當?shù)谋扔鳎涸谶^去二十年中，很少有對老年人中假性高血壓更進一步的科學報道，盡管在醫(yī)學文獻中一直作為高血壓的一個類型出現(xiàn)。神話會一直在，是不是該到終結其的時候了？本文中這三個高血壓的表現(xiàn)類型都有輕到重度的心血管危險，因此不應描述有良性的預后。對于年輕個體，偽收縮期高血壓實際上與中心動脈和肱動脈收縮壓增加有關，而非夸大為中央到外周動脈的放大作用。類似的所謂年輕人中的人為的單舒張期高血壓亦增加心血管風險，會在以后發(fā)展為收縮期或者舒張期高血壓。在老年人中，難壓縮動脈癥狀，所涉及到下肢動脈，與肌性動脈中層嚴重鈣化有關，踝肱指數(shù)常升高，（心血管風險 ) 通常經年齡校正后無明顯增加。相比之下，舒張性假性高血壓，表現(xiàn)為脈壓大的單收縮期高血壓，與動脈鈣化有關并伴有明顯的心血管危險增加。事實上，利用動態(tài)血壓這一新的金標準評價老年人心血管風險，我們可以得出在無靶器官損害情況下白大衣高血壓及白大衣效應戴著假性高血壓的帽子出現(xiàn)?？傊?，并不存在升高的血壓類型可以稱為欺騙性、人為、或者假性高血壓。
作者：xzdjh
特殊高血壓類型：意義何在？
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