珠海經方會議黃仕沛教授講稿：嶺南傷寒“四大金剛”醫(yī)案管窺
廣州市越秀區(qū)中醫(yī)院 黃仕沛
清末民初嶺南中醫(yī)有四位杰出的經方家，人稱傷寒“四大金剛”。他們是易巨蓀、黎庇留、譚星緣、陳伯壇
他們意趣相投，都是儒而通醫(yī)，棄儒就醫(yī)，他們熱衷于中醫(yī)教學，立足臨床，培養(yǎng)了一大批中醫(yī)人材，留下了一批珍貴的醫(yī)案。前人謂：“讀書不如讀案”、“宋后醫(yī)書，惟案可讀”，這些醫(yī)案對學習、研究仲景學說是一個不可多得的參考資料
易巨蓀（~1913），廣東鶴山人，出生于中醫(yī)世家。1894年（甲午）廣州鼠疫大流行，應邀任“十全堂贈醫(yī)局”主席，與黎庇留、譚星緣等一同，合議用升麻鱉甲湯治療鼠疫，活人無數(shù)
曾著有《集思醫(yī)編》一部，已佚
《集思醫(yī)案》一部，所載易氏1883~1894年間醫(yī)案，共62例。其中危急重癥共46例，包括鼠疫7例（占47%）
可惜此書并未刊行，據(jù)說僅存手抄本一本，現(xiàn)藏廣州中醫(yī)藥大學圖書館
值得稱頌的是四大金剛常切磋醫(yī)學，在當時是難能可貴的。易氏自己寫道：“庇留以孝生員兼大國手，精傷寒金匱，為吾粵諸醫(yī)之冠，厥后善悟，之二君者，與予為心性之交，每于燈殘人靜、酒酣耳熟之際，暢談靈素略論之理，意思層出，足以補前賢所未逮?！?/span>
陳伯壇（1863~1938），廣東新會人
少年時有一位同窗借了本《傷寒論》給他，閱后愛不辭手，嘆為“天書”，自后廢寢忘餐，鉆研仲景之學。在書院庭內有一玉蘭樹，他讀《傷寒論》時，常在樹下邊讀邊扯其枝葉，不意間日久此樹枝葉殆盡。用他自己的話說，讀傷寒論常“攬卷死活過去”
甲午科中舉，卻無心仕途。無獨有偶，上海經方家曹穎甫也是舉人出身，棄儒就醫(yī)
1905年任廣州陸軍醫(yī)學堂中醫(yī)總教習。1924年任教于中醫(yī)夜學館，1930年遷香港，設“伯壇中醫(yī)學?！?，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才，彭澤民（中醫(yī)研究院顧問，農工民主黨全國副主席）、程祖培、鐘耀奎等省港名醫(yī)皆為其弟子
著有《讀過傷寒論》、《讀過金匱十九》、《麻痘蠡言》等著作。惜未有醫(yī)案專輯，僅見醫(yī)案十一則（連同曹氏《經方實驗錄》中提到一則，計十二則），散見于其他刊物中
黎庇留（1846~?），廣東順德人，秀才出身。著有《傷寒論崇正篇》一部?！独璞恿翎t(yī)案》共載50例醫(yī)案。其中38則是危重癥
譚星緣，生卒年代不詳，廣東南海人，舉人出身，著述情況不詳。其侄兒譚次仲，為廣東名醫(yī)，觀點與陸淵雷相近，提倡中醫(yī)科學化。著有《金匱削繁》、《傷寒評志》等書
一、法宗仲景，宜古宜今
四位醫(yī)家都是尊崇仲景之學，認為仲景學說是自成體系的，要還中醫(yī)本來面目，必須深入探究經方醫(yī)學，并且要不受“旁門”的干擾，以仲景解仲景
例如:陳伯壇認為歷代注家多有違仲景原意，所以他著《讀過傷寒論》是“羞與注家為伍”，“是書非集注體裁，無一句敢取材于注，但求與仲圣之言，詮相吻合?！?/span>
為什么書名叫“讀過傷寒論”？他說：“自今伊始，其未讀過傷寒者，當讀傷寒，其已讀傷寒者，當讀過傷寒?！?/span>
由于后世醫(yī)學與仲景之學相去漸遠。所以他的學生林清珊在序中說：“仲景書必跳出旁門方可讀，猶乎段師琵琶須不近樂器十年乃可授，防其先入為主也，亦恐告非其人也?！?/span>
《傷寒論》可算是一本奇書，是中外古今醫(yī)學書藉中被人注釋最多的一本，大約有三百多家（一說800多家，已出版的各類研究性著作超過1000種，日本就有100種以上）
所以陳的弟子鄧羲琴說：“一本有一本之傷寒，一家有一家之仲景，家家自鳴為的派圣道，所以至今未大同?！?/span>
后世的很多注釋都非仲景原意，故林清珊說“注傷寒者無異于刪傷寒”，此書是“以傷寒句話釋傷寒”。仲景的學說是“宜古亦宜今”的。
二、排除世俗干擾，用藥以仲景為依歸
1.柴胡
仲景有九方用柴胡，小柴胡湯、大柴胡湯以之為主藥，用量是半斤，相對常用的桂枝類方、麻黃類方來說，主藥麻、桂都是三兩，用量是較重的
明·張鶴騰《傷暑全書》載有：“柴胡劫肝陰”之說
葉天士更推波助瀾，在《三時伏氣外感篇》中再次提到：“不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。”
吳鞠通在《溫病條辨》提出禁用升麻、柴胡竟然有五處之多（上焦篇16條、18條）
陳伯壇是善用小柴胡湯者，從他的處方真跡看，也習慣用八錢
易巨蓀《集思醫(yī)案》（九）：“丙戍歲，同邑呂少薇之妻，生產后數(shù)日，大便難，嘔不能食，微眩暈。醫(yī)者用補藥未效。延予診視、主以小柴胡湯，柴胡用至八兩。舉座(嘩)然，以為服此方必死。呂叔駿明經，少薇之叔也。知醫(yī)道，力主服予方。謂古人治產婦郁冒原有是法，一服即愈。”
《黎庇留醫(yī)案》（17）：“潘少干，世醫(yī)也。其門如市，醫(yī)品甚好。一日，遇諸途，潘曰：‘譚寨某產婦，昨有邀診否？’予曰：‘無?！鞌y手同至其家。該婦新產發(fā)病，六七日不解，胸滿，口苦，渴，予以小柴胡加減與之。柴胡用八錢，黃芩僅錢半。潘君問此方之用意。予曰：‘柴胡非八錢，則轉樞力薄；黃芩減輕用量，則因新產；恐過于苦寒耳?！杂冒胂囊灾箛I，參姜棗以顧胃，瓜蔞根以止渴。一服即熱退，渴止，嘔平?！笔捨踝⑨屨f：“曩者時醫(yī)頗畏柴胡，即偶一用之，量亦至輕?！薄安窈鷾貌窈藘?，古之一兩，準今三錢許，當?shù)枚伤腻X，古方日三服，則每服得量八錢，今人用柴胡，多不過二錢，日二服，每服得量錢許。以今例古，已屬太輕，乃有見用柴胡四五分而駭異者，是則極天下之至愚，不是責矣?！?/span>
2.麻黃、桂枝
麻、桂二藥，為經方之最重要藥物。此二藥簡直不可替代
《傷寒論》有43方用桂枝，《金匱》有56方。麻黃《傷寒論》14方，《金匱》23方
世俗一見處方有桂枝、麻黃就以為是“傷寒派”醫(yī)生開的。便有幾分畏懼，因持有“古方不能治今病”、“南人無傷寒”等固有觀念也
清代東莞有一位經方醫(yī)生陳煥堂，著有《仲景歸真》一書
他寫道：“予嘗竊聽藥店之內數(shù)醫(yī)相聚，借相謗予。有曰：某人常常用著麻黃桂枝，何以彼獨見得傷寒之多乎？有曰：焉不知不是將牛作馬乎？予不與他辨駁。但自嘆曰，可見彼等以傷寒始用麻桂矣。豈不辜負實甚。”
黎庇留也有同樣遭遇；《黎庇留醫(yī)案》（1）：“予醫(yī)學既成，仍未出而問世，先慈偶患腰痛，不能自轉側，因不能起食，即代為之亦不愿，焦甚！試自治之。據(jù)傷寒論：風濕相搏，骨節(jié)疼煩，用甘草附子湯，其桂枝用至四錢。為藥肆老醫(yī)袁錦所笑，謂：桂枝最散，止可用二三分，烏可數(shù)錢也？予曰：此未知長沙書為何物，宜不贊同。袁云：醫(yī)人已數(shù)十年，賣藥亦數(shù)十年，從未見有用桂枝如是之重者。予曰：汝尚未悉此為何方，治何病，汝惟有執(zhí)之而已。于是朝晚服之。其藥肆之桂枝，以此而盡。”
陳伯壇亦有此遇；1898年夏月，兩廣總督譚鐘麟患病發(fā)熱一月纏綿不愈。請陳往診，來人早告訴陳，總督從不用桂枝，那怕是幾分都會鼻衄，受不了。陳見總督穿著棉衣，且汗出涔涔。脈浮弱。陳判斷是桂枝湯證。開桂枝湯用桂枝九錢。后來，陳附上洋洋灑灑千言脈論，譚看后，贊其博學，服之，一劑而愈
總督患的是暑病。用桂枝湯力排眾議。無獨有偶。《吳鞠通醫(yī)案·暑溫門》中載有鞠通自醫(yī)案一則：“丁已六月十三日，時年四十歲。先暑后風，大汗如雨，惡寒不可解，先服桂枝湯一帖，為君之桂枝用二兩，盡劑毫無效驗，次日用桂枝八兩，服半劑而愈。”見現(xiàn)今時醫(yī)，每以溫病派自稱，終身未用過桂枝，其實是“燥”字先入為主，雖有桂枝證，亦視而不見
其實往往被“先夏至日為病溫，后夏至日為病暑?！币詴r間劃定暑病，并非根據(jù)見證用藥
曹穎甫《經方實驗錄》中載桂枝湯案六則，其中三則是暑天用的。其門人姜佐景曾嘆曰：“桂枝湯實為夏日好冷飲而得表證者之第一效方，又豈惟治冬日北地之傷寒而已哉！”曹氏也說：“桂枝湯方獨于夏令為宜也?！笨梢姴灰弧皽夭〖珊埂奔巴跏搴汀肮鹬ο卵剩柺t斃”等夸張之說所迷惑
3.升麻
升麻曾幾何時被視為升陽之品，其實仲景絕無此說
自張元素提出：“若補其脾胃，非此為引用不補。”在此暫不討論“歸經”、“引經報使”、“舟楫之劑”等用藥理論正確與否，只講升麻的功用
其弟子李東垣因而創(chuàng)補中益氣湯及升陽益胃等湯方，用參芪配升麻，以升舉陽氣。接著大多醫(yī)家肆意發(fā)揮，更有發(fā)出危言聳聽之說，如《本經逢原》說：“為其氣升，發(fā)動熱毒于上，為害莫測，而麻疹尤為切禁，誤投喘滿立至！”
李時珍更發(fā)揮其想象力，隨俗附和對升麻命名作了解釋：“其葉似麻，其性上升，故名。”（后世中藥藥理多有此附會成分，如沉香性下沉等）
至此，令人對升麻畏之懼之，竟有＂升不過七＂之俗約。時至今日《中藥學講義》仍然是把升麻編入解表藥中，用量是3克~10克?；旧蠠o人注意仲景用升麻的經驗了
仲景用升麻共有兩方，一為治陰陽毒的升麻鱉甲湯，一為厥陰篇的麻黃升麻湯。要注意兩方證的共有癥狀“咽喉痛，唾膿血”、“咽喉不利，唾膿血”所以兩方都用升麻。前者用二兩，后方為傷寒論方中特輕的一方，但升麻也用一兩一分
甲午廣州鼠疫大流行，易巨蓀等人運用仲景法升麻鱉甲湯，用大劑量升麻治療鼠疫無數(shù)的故事，更是膾炙人口
1984年的鼠疫，據(jù)當時海關的報告死亡人數(shù)達十萬人以上，另有一位傳教士統(tǒng)計，當時3~6月間廣州城中售出9萬具棺木。所以比之非典有過之而無不及。
《申報》描述當時疫癥兇險迅猛情景：＂常有宴飲之際，席未終而身已亡；談笑之余，音尚存而魂已散。疫癥出于俄頃，藥石無所用之?！?/span>
《集思醫(yī)案》中記載了7例救治鼠疫的真實案例
第四十案中說：“予與黎庇留、譚星緣二友再三商度，因升麻一味駭人聞見，改湯為散，活人無算。”據(jù)譚次仲記載，甲午期間用升麻等藥治鼠疫，黎庇留謂治百人中得生還者約有七八十，譚星緣則云只有百分之六十，而其他醫(yī)生，或不敢用其方法，或用而不當，總之”治驗之成績，不如黎、譚遠甚“。
粵海關稅務司的法來格在1894年的報告中說：“初起之時，一經染及，多不能治，故殞命者甚多，華醫(yī)群皆束手。迨至將止之際，華醫(yī)已經探得病源，亦能設法療治，故痊愈日見其多?！?/span>
三、謹守病機，方證相應
“方證相應”一語最早見于《傷寒論》317條：“病皆與方相應者，乃服之?！?/span>
歷代大凡經方家運用仲景方，必“方證相應”，并以“方”與“證”是否相應，來衡量其方是否恰當，這就是所謂“絲絲入扣”
如宋·許叔微，清·徐靈胎、柯韻伯，近代曹穎甫、胡希恕、劉渡舟、以及嶺南傷寒四大金剛都以追求“方證相應”為共同特征。
《傷寒論》常以方名證，如柴胡證、桂枝證。
《傷寒論》的方證，其實已經蘊含病機。例如“食谷欲嘔，屬陽明也”、“干嘔，吐誕沫，頭痛?！币颜f明是胃虛寒凝氣逆。必用吳茱萸湯。
清·徐靈胎就曾經對一些光談抽象理論，不辨方證的現(xiàn)象予以批評：“自宋以還，無非陰陽氣血，寒熱補瀉，諸膚廓籠統(tǒng)之談，某一病之主方，茫然不曉?！?/span>
陳伯壇就說過：“吳于、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹?！?/span>
四、主張傷寒涵蓋溫病，直斥吳鞠通之非
自溫病學說形成，寒溫之爭便開始，吳鞠通《溫病條辨》更成為爭議的目標
吳鞠通自己評價自己的書不過“實可羽翼傷寒”而已。《溫病條辨》應否被奉為“四大經典”之一，與內經、傷寒并齊？
易巨蓀在《集思醫(yī)案》直接提出：“溫病條辨陋書也，銀翹散陋方也?！贝搜泽E看似乎偏激點，但易巨蓀給我們提出的這個題目，仍十分值得我們進行反思，探討
1.《溫病條辨》大量地借用了經方。是書載方208首，而未經化裁的傷寒方36首，經過化裁的傷寒方73首。合共109首（占52%），也就是說《溫病條辨》半數(shù)以上的方，取自傷寒論
上焦篇：載方54首，其中傷寒方13首（占24% ）
中焦篇：載方87首，其中傷寒方55首（占63%）
下焦篇：載方65首，其中傷寒方41首（占63%）
也就是說傷寒、溫病的區(qū)別主要是在上焦。誠如陶節(jié)庵所說：“寒溫之異，在表證不在里證。”可能這也是“羽翼傷寒”之處
2.《溫病條辨》的方證，特別是經過化裁的經方實際上大多轉自《葉天士臨證指南》，并將葉天士的用方冠以方名而成。大約有105首。如三仁湯、青蒿鱉甲湯、八首加減復脈湯、五加減正氣散等都是源于《臨證指南》，令人不得不佩服吳氏善于歸納、整理《指南》一書。
對于這個問題，清·葉霖著的《增批溫病條辨》痛斥吳氏是“剽竊”。他說：“其自條自辨，多剽竊《臨證指南》，一字不移，唯捏造方名，以為己撰而欺世，不知《臨證指南》，乃葉氏門診底簿，為其門人匯集成書，是否治效，抑或憤事，不得而知，故瑕瑜互見，何可作為后學之矜式哉！”
3.葉天士提出衛(wèi)氣營血辨證，何以吳氏《溫病條辨》又另立三焦辨證
既然吳氏竊附葉氏門墻，本應從葉氏說便是
況且三焦、衛(wèi)氣營血、六經都是說明病邪從表入里，由外而內而已
吳氏所指的三焦又非靈素所說的三焦
這個問題惲鐵樵先生曾有“駁吳鞠通三焦說之謬”
曹穎甫更把今人不讀傷寒論歸咎于吳氏，他說：“今鞠通之書，重要方治，大率原本傷寒金匱，而診斷大綱，乃變亂六經而主三焦，使近世以來醫(yī)家，不復能讀仲景書，不得謂非鞠通之罪也。”
4.《溫病條辨》的成書
吳氏（19歲）喪父后開始學醫(yī)，“越四載”（23歲）侄兒喉痹，后至發(fā)黃而死，瑭初學不敢妄贊一詞。“又越三載”（26歲）檢校四庫全書，得吳又可《瘟疫論》。“進與病謀，退與心謀，十閱春秋（36歲），然后有得，然未敢輕治一人。”“癸丑歲＂溫疫大行，瑭治之，幸存活數(shù)十人.....有志....合成一書，名曰《溫病條辨》，然未敢輕易落筆。又歷六年（42歲）”，汪瑟庵促瑭速成是書。55歲寫成并刊行
可見吳氏著手寫書時，臨證不久，36歲正式行醫(yī)，42歲開始寫出一部“經典”？
5.吳鞠通晚年73歲（1831年）著述《醫(yī)醫(yī)病書》
此書與條辨用藥風格不同。批評用藥輕淡的風氣。并且批評所謂葉派醫(yī)生：“近代葉天士醫(yī)案......南方人多喜讀之，無奈不得要領，但襲皮毛，名為葉派?！?/span>
條辨中：白虎湯石膏一斤用一兩；麻杏石甘湯麻黃四兩用三錢；而《吳鞠通醫(yī)案》石膏每每用半斤、一斤。有一案共用180斤。
6.擅改經方，淆亂名實
吳氏最受人垢病的是是書開首第一方是桂枝湯
《上焦篇》第四條：“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者，桂枝湯主之?！蔽覀€人認為溫病能否用桂枝湯，不能說其錯或對。有是證，可以用是方。有人袒護他說，是他崇尚仲景醫(yī)圣，恐被人指為離經叛道，所以他仍把桂枝湯放在第一首。但我們必須注意的是，他桂枝用六錢，正如胡希恕批他的那樣“桂枝六錢，芍藥三錢，已經是桂枝加桂湯。”
幾首加減復脈湯（加減復脈湯、救逆湯、一甲、二甲、三甲復脈湯、大定風珠等）。《傷寒論》炙甘草湯治“傷寒，脈結代心動悸?！奔訙p復脈湯治下焦溫病，“熱邪劫陰之總司”。把炙甘草湯去掉參、桂、棗、姜。剩下一堆養(yǎng)陰藥，再加白芍。但仍治“心中震震”（2）、“脈結代”（6）、“脈細促，心中憺憺大動，甚則心中痛”（14）是不理解仲景用藥規(guī)律。仍用復脈之名，根本不可能復脈
加減木防已湯，治“暑濕痹”，仲景木防已湯（防己、桂枝、人參、石膏）治“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊?！倍鴧鞘先ト藚⒓有尤?、滑石、通草、苡仁?？芍^活用，但已失仲景意。
7.篡改仲景原文，甚不嚴謹
如吳氏說：“按仲景《傷寒論》原文：“太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之。”這是極不嚴謹?shù)?/span>
葉霖、汪謝誠、王孟英、柳寶詒、胡希恕等醫(yī)家都予以抨擊。“肆改原文、捏為圣訓，而不自覺其誣圣誤世也。”、“無端捏造，真是醫(yī)道罪人！”
《雜說》中鞠通專門撰了一篇“吳又可溫病禁用黃連論”，經查《溫疫論》并無溫病禁用黃連之說
8.淺析銀翹散
“溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表，在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷牛子之屬，挾濕加入蘆根滑石之流。”
《傷寒論》第6條：“太陽病，發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病”
此時已經是化熱入里，溫病在表時不等于絕對無惡寒，只不過惡寒的階段相對短暫
葉氏說：“溫邪則熱變最速”，若在表有惡寒，必須從汗而解，如果死守溫病不能發(fā)汗那是不切臨床的
但如果明顯惡寒仍用銀翹散靠荊芥、薄荷、淡豉是不足以令邪從汗解的
《條辨》第5條：“太陰溫病，惡風寒，服桂枝湯已，惡寒解，余病不解者，銀翹散主之。余證悉減其制。”此條正好說明吳氏矛盾的心境。吳是承認溫病在表是有惡寒的，用銀翹散是不行的。吳氏自己在方后也這樣說：“今人亦間有用辛涼法者，多不見效，蓋病大藥輕之故。”所以這辛涼平劑的銀翹散只堪一些輕淺的外感風熱。正如胡希恕說：“銀翹散藥物平淡，用于溫病初起尚適，不過多汗渴甚，仍須加石膏。”“銀翹散亦非可作善后之策。”
從上述觀之，易巨蓀發(fā)出：”溫病條辨陋書也，銀翹散陋方也。”之嘆，言辭雖不免偏激，卻是救時之警句。近半個世紀多以來，把[內經、[傷寒、[金匱、[農農本草經過去并無爭議的四大經典，加入[溫病條辨，就這樣，對該書的批評也就平息了。而把該書中錯的視為對的，盲目崇信也多了，這只能阻礙溫病學的發(fā)展。更堪憂的是，如曹颕甫所言：”變亂六經而主三焦，使近世以來醫(yī)家，不復能讀仲景書，不得謂非鞠通之罪也。”
