劉觀濤按：
我們開通“經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂《傷寒論》”互動同修班。
定期為讀者互動答疑[答疑并非標(biāo)準(zhǔn)答案，僅供大家參考，歡迎來信批評]。
互動回答邀請北京仲景學(xué)說專業(yè)委員會陶有強(qiáng)等委員志愿奉獻(xiàn)。
學(xué)習(xí)班以中國中醫(yī)藥出版社剛出版的《經(jīng)方醫(yī)學(xué)：六經(jīng)八綱讀懂傷寒論》為教材。
本書為經(jīng)方大家胡希恕、馮世綸兩代教授逐條注解《傷寒論》，運用“六經(jīng)—八綱—方證”經(jīng)方醫(yī)學(xué)體系，幫助讓您真正讀懂《傷寒論》。
楓寰
老師好，以前拜讀過胡老講稿，現(xiàn)在重新再讀，加上馮老師的講解，覺得又有一種新的感覺。
不過學(xué)生有一個小問題，第二條中風(fēng)單言脈緩，第三條傷寒卻言“陰陽俱緊”，此處“陰陽”有所指嗎？為何“緩”前不加“陰陽”？謝謝老師。
互動答疑：對于脈緊，此處陰陽，是特指上、下，脈上下（寸關(guān)尺）俱緊。
對于脈緩，是指陽浮陰弱。此處陰陽，是特指輕按、重按。脈輕按為浮，重按為弱，此即脈緩。
東方逸學(xué)
看胡老講讀傷寒論，覺得真實，問一下，許多人認(rèn)為第6條講的是太陽溫病，屬于太陽病一類，也就太陽傷寒、中風(fēng)及溫病，本來就是一個分類不同，但臨床上應(yīng)該如何看待。
互動答疑：對于第六天所講“溫病”，理解成為“太陽溫?。刺栮柮骱喜。?，是一種觀點；也有一種觀點理解成“溫?。搓柮鞑。?。這時候要根據(jù)具體的脈證，進(jìn)行具體辨證，看到底是太陽陽明合病、還是單純的陽明病。
棲梧
太好了！這本書正在通讀第二遍，好多問題沒琢磨明白，感謝師承學(xué)堂的禮物！
第一個問題: 請問太陽病的辯證要點是提綱癥三癥必備還是但見一癥便是？
互動答疑：對于太陽病的提綱證，實際上并不全面，需要我們補(bǔ)充新的提綱，比如，瘙癢、水腫等。除了桂枝湯、麻黃湯，羌活勝濕湯、川芎茶調(diào)散證等，也屬于太陽病。
所謂但見一證便是，是指一組能夠達(dá)到辯證目的的特定癥狀，并非是所有的癥狀，但要是足以能夠進(jìn)行某證的診斷。
第二個問題: 太陽病提綱癥中的脈浮和風(fēng)溫為病所強(qiáng)調(diào)之脈陰陽俱浮有何區(qū)別？
分別見第一條與第六條中。謝謝！
互動答疑：
脈浮，是指表證的脈浮。
脈陰陽俱浮，是指里熱證的脈浮。此處陰陽是特指上、下，脈上下（寸關(guān)尺）俱浮。
夢琦
疾病如何從由表入里，再入半表半里呢？
互動答疑：麻黃湯證，傳變?yōu)槁樾邮蕼C，再傳變?yōu)樾〔窈鷾C。
夢琦
對于發(fā)熱而渴，不惡寒的溫病來說，可否用白虎加人參湯優(yōu)于白虎湯，以人參可有益氣生津的作用？
互動答疑：可以啊，如果熱盛津虛較甚，優(yōu)先選用白虎加人參湯；對于熱盛而津虛不甚，可用白虎湯。
婧
有一問題不解：胡老第二條注解講，惡風(fēng)甚于惡寒；第三條注解又講，麻黃湯證的怕冷比桂枝湯證的怕冷更嚴(yán)重！請問該如何理解這兩個解釋呢？
互動答疑：中風(fēng)（惡風(fēng)）的性質(zhì)屬于“表寒+里虛”，所以，相對于傷寒（惡寒）的性質(zhì)“表寒”，中風(fēng)比傷寒要病之程度更深重。
具體到麻黃湯證和桂枝湯證的怕冷，此處特指“表證”而言。則麻黃證因為表閉更為嚴(yán)重，故可比桂枝湯證的怕冷更嚴(yán)重。
１１．病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。
胡希恕注：病人的身表雖似大熱，但其人反欲加覆衣被者，是外假熱而內(nèi)真寒也；病人的身表雖似大寒，但其人反欲去其衣被者，是外假寒而內(nèi)真熱也。
胡希恕按：寒熱有真假之辨，醫(yī)者不可誤于表面的假象，便處方藥，如于足逆冷的白虎湯證、顏面潮紅的四逆湯證均屬其例。
【馮世綸解讀】本條的“皮膚”、“骨髓”，作內(nèi)外解，說明疾病的內(nèi)在本質(zhì)和外在現(xiàn)象有矛盾時，當(dāng)從病人的征象和喜惡作周密的觀察和分析，才能判斷出寒熱在里還是在表，才能判定寒熱的真假。
辨太陽病脈證并治上前11條小結(jié)
以上共11條，可視為太陽病的總論。太陽病即是表陽證，脈浮、頭項強(qiáng)痛而惡寒，為此證最正確的概括特征。太陽病又可分為中風(fēng)和傷寒二種類型，它們的區(qū)別，以自汗和無汗為主要鑒別點。中風(fēng)由于自汗出，脈內(nèi)水分被奪，故脈按之緩；傷寒以無汗，脈內(nèi)血液充實，故脈按之緊。此外，另有一種形似太陽病的溫病，不過太陽病熱在表，雖發(fā)熱而必惡寒；溫病以熱盛于里，故不惡寒但發(fā)熱而且渴，亦易區(qū)分。急性病初作，大都出現(xiàn)表證，表證有陰陽二類，太陽病即表陽證，少陰病即表陰證。最明顯的鑒別法，為發(fā)熱惡寒和無熱惡寒，即論中所謂“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！贝司P(guān)于辨證的重要事項，學(xué)者應(yīng)熟記。
【馮世綸解讀】于11條后做小結(jié)，僅見于胡希恕老師后期筆記，顯示經(jīng)多年研究仲景書，體會深邃，學(xué)術(shù)思想臻于完善，亦顯示此11條在馮世綸解讀全書上，居于重要地位。
首先應(yīng)明了，以上11條，是由神農(nóng)至商周積累的《湯液經(jīng)法》經(jīng)驗，又經(jīng)漢晉諸多醫(yī)家包括張仲景、王叔和等，經(jīng)多次整理的《湯液經(jīng)法》原文，其條文是在古代積累的方證經(jīng)驗基礎(chǔ)上，上升到理論的總結(jié)，這便是古代一代一代的經(jīng)方家，用八綱理論總結(jié)的方證經(jīng)驗，至張仲景時發(fā)展為六經(jīng)辨證理論體系。這11條體現(xiàn)了反復(fù)整理、反復(fù)臨床實踐的結(jié)果，因此具有綱領(lǐng)性、邏輯性、系統(tǒng)性，也就最具科學(xué)性。惜王叔和以《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)觀點注釋仲景書，使后世難于理解原文。
胡希恕于此做一小結(jié)，是正告醫(yī)家，讀仲景書首先要具備正確的入眼功夫，這便是以八綱解六經(jīng)，傷寒、中風(fēng)、溫病、風(fēng)溫等病證概念，在仲景書有明確科學(xué)地說明，是經(jīng)方原有的理論體系的概念，是與《內(nèi)經(jīng)》不同的概念。真正讀懂這11條，再讀全書將變得容易理解。尤其值得注意的是，明確指出“七日愈”、“六日愈”、“欲解時”是附會運氣學(xué)說，不可信，明此可以解脫誤解傳統(tǒng)。
１２．太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。
胡希恕注：外為陽，內(nèi)為陰，陽浮而陰弱者，謂脈有浮于外而弱于內(nèi)的形象，即輕取則浮，但重按則甚緩弱之意。陽浮者，熱自發(fā)，謂陽浮之脈，為發(fā)熱之應(yīng)。陰弱者，汗自出，謂陰弱之脈，為汗出之應(yīng)。嗇嗇，為縮縮狀。嗇嗇惡寒，即縮縮然而惡寒也。淅淅，為身被冷水狀，淅淅惡風(fēng)，謂淅淅然而惡風(fēng)如身被冷水也。翕翕，為合而不開狀， 翕翕發(fā)熱，謂邪熱郁集于體表，翕翕然而難開也。氣沖熱壅，故鼻息有聲而干嘔也，此為太陽中風(fēng)證，桂枝湯主之。
胡希恕按：如前所述，太陽病本是機(jī)體欲借發(fā)汗的機(jī)制，自體表以解除疾病的為證反應(yīng)，亦即《內(nèi)經(jīng)》所謂“邪氣交爭于骨肉者”是也。邪指病邪，氣指精氣（即津液），今得汗出，理應(yīng)表解不復(fù)發(fā)熱，而反復(fù)發(fā)熱表不解者，是精氣虛，不足以勝邪也，故以甘溫滋液的桂枝湯，復(fù)汗以解之。
【馮世綸解讀】岐黃之術(shù)與農(nóng)伊之術(shù)，皆產(chǎn)生于我國古代，其理論各具特色，但有相通、相同之處，如八綱理論，胡老所引即屬此，為了更容易理解桂枝湯，引用了《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)內(nèi)容。胡老筆記僅引“邪氣交爭于骨肉者”，但每次講解，皆詳述“陰陽交”內(nèi)容，即《素問·評熱病論》：“有病溫者，汗出輒復(fù)熱而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何？岐伯對曰：病名陰陽交，交者死也。帝曰：愿聞其說。岐伯曰：人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。今邪氣交爭于骨肉而得汗者，是邪卻而精勝也。精勝則當(dāng)能食而不復(fù)熱，復(fù)熱者，邪氣也。汗者，精氣也，今汗出而輒復(fù)熱者，是邪勝也，不能食者，精無俾也?！边@里主要是說：汗出身熱是邪氣盛，精氣虛。汗出為精液外溢，此時邪乘虛入于肌表，正氣為陽，邪氣為陰，正氣與邪交爭于肌表故稱陰陽交。此時精氣流于外，邪氣入于里，故病死。桂枝湯證雖不全同于《內(nèi)經(jīng)》所說的陰陽交之死證，但正邪交爭于肌表、汗出身熱的病機(jī)是相同的。桂枝湯的主要性能是甘溫健胃，通過調(diào)和營衛(wèi)使精氣勝而表固，邪氣不再入侵，故使汗止而熱除，也即甘溫除熱的道理。而后世有注家認(rèn)為，中風(fēng)是中于風(fēng)邪，桂枝湯是辛溫發(fā)汗祛風(fēng)邪，是望文生義、片面猜測，未能理解桂枝湯本方證，更不能理解桂枝湯加減諸方證。因此，有必要解讀一下有關(guān)仲景對本方證的論述。
【桂枝湯方】
桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚。
右五味，呚咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
胡希恕按：《金鑑》曰：“桂枝湯，桂枝下有去皮二字，夫桂枝氣味辛甘，全在于皮，若去皮，是枯木矣，如何有解肌發(fā)汗之功？宜刪此二字”，此說是也，故去之，后仿此。
【馮世綸解讀】后世注家皆認(rèn)為是去皮外之粗皮，宜從后世注家。
胡希恕方解：桂枝、生姜均屬辛溫發(fā)汗藥，但桂枝降氣沖，生姜治嘔逆，可見二藥均有下達(dá)之性，升發(fā)之力不強(qiáng)，雖合用之不至大汗，并以均有健胃作用，合于大棗、甘草純甘之品，益胃氣而滋津液。芍藥味苦微寒，既用以制桂、姜的辛散，又用以助棗、草的滋津。尤其藥后少食稀粥，更有益精卻邪之妙。故本方者，既是發(fā)汗的解熱藥，又是安中養(yǎng)液藥，即所謂的“甘溫除熱”的良方也。
【馮世綸推薦處方】桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜15克，大棗（擘）20克。
上五味，以冷水600毫升毫升浸泡1小時，煮沸后改小火再煎15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，之后喝一碗熱稀粥，并覆蓋棉被而臥，覺身有微汗則去被，在室內(nèi)活動或坐臥休息，注意避風(fēng)保暖。證解，停后服。不解煎第二煎服。
【馮世綸解讀】原書藥用劑量，結(jié)合現(xiàn)代煎服法，折合現(xiàn)代劑量有大概標(biāo)準(zhǔn)，即古之一兩，今為一錢、或3克，書中桂枝三兩，今用三錢，或9克、或10克，為約略之?dāng)?shù)，實際用量要結(jié)合臨床。古代煎藥用水，多以容積(合、升、斗)估算，煎得后，多是先服三分之一，之后據(jù)病情決定用藥。故用藥劑量與病情、服法緊密相關(guān)，書中有多處論述，宜注意。
桂枝湯方解，是認(rèn)識桂枝湯方證的起步，真正認(rèn)識還要看以下諸多方證。
仲景書把治療中風(fēng)的桂枝湯方證首先列出，是因表證以桂枝湯方證最多見，因表里、半表半里合病以桂枝湯加減的方證更多見。由臨床觀察可知，桂枝湯方及其加減方，不但能治療急性病，亦能治療慢性病，不但能治療外感病、傳染病，亦能治療內(nèi)傷雜病。
１３．太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)，桂枝湯主之。
胡希恕注：凡屬太陽病，只若見其頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，即宜桂枝湯主之，不要以為它是中風(fēng)的專用方，自在言外。
胡希恕按：中醫(yī)講辨證施治，只若方證適應(yīng)，用之即驗，不必管它是什么病也。
【馮世綸解讀】在這里，胡希恕老師強(qiáng)調(diào)：不能以為桂枝湯是中風(fēng)專用方，要細(xì)心體會。同樣不能以為麻黃湯是傷寒專用方，提示經(jīng)方治病，重在辨方證，而不在辨病。因此有關(guān)桂枝湯方證的論述就有22條(包括《金匱要略》1條))之多，由桂枝湯加減的方證就更多了，以下集中論述桂枝湯和其加減方證。
１４．太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。
胡希恕注：幾幾，為伸頸狀，即項背強(qiáng)急，俯仰不自如的狀詞。太陽病汗出惡風(fēng)，是桂枝湯證，今以項背強(qiáng)幾幾，故更加主治是證的葛根治之。
胡希恕按：葛根湯，治太陽病項背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，而桂枝加葛根湯治項背強(qiáng)幾幾汗出惡風(fēng)者，因謂為反汗出惡風(fēng)，暗示二方應(yīng)用的鑒別點，而用一“反”字傳其神，古文簡妙如此。
【桂枝加葛根湯方】
葛根四兩，桂枝（去皮）三兩，芍藥三兩 ，生姜（切）三兩，大棗（擘）十二枚，甘草（炙）二兩。
右六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。
注：原書本方方名為桂枝加葛根湯，但實際組成是葛根湯，林億有說明，故本書直改方藥組成為桂枝加葛根湯。
胡希恕方解：葛根清涼解熱解肌，主治項背強(qiáng)急，加于桂枝湯，故治桂枝湯證而項強(qiáng)急者。
【馮世綸推薦處方】葛根12克，桂枝10克，白芍10克，生姜15克，大棗（擘）20克，炙甘草6克。
上六味，以冷水600毫升浸泡1小時，煎開鍋后15～20分鐘，取湯150毫升，溫服，再續(xù)水煎一次溫服。
【馮世綸解讀】葛根，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“味甘，平。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒?！焙Ｋ±蠋煂λ幬兜慕庹f，多依據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》及仲景書，同時出自親身多年體會，“葛根清涼解熱解肌”即如此，是分析了有關(guān)的方證，對比麻黃、桂枝辛溫而體會葛根為清涼。桂枝加葛根湯治桂枝湯證又見項背強(qiáng)幾幾者，仍是強(qiáng)調(diào)辨方證，而不是辨病。葛根有治項背強(qiáng)幾幾的特能，有汗出惡風(fēng)者加于桂枝湯中治之；若無汗惡風(fēng)者加于麻黃湯中；若喘而汗出、下利不止者加于黃芩黃連湯中……現(xiàn)今臨床常見，不問寒熱虛實，凡遇項背強(qiáng)幾幾即用葛根，甚至以降血壓、擴(kuò)張血管為目標(biāo)，皆與經(jīng)方理論相違，臨床亦難以取效。
１５．太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之。
胡希恕注：太陽病為在表，宜汗不宜下。誤下后，其氣上沖者，說明未因誤下而邪內(nèi)陷，病還在表，故可與桂枝湯，如前食稀粥覆取微汗法以解表。若不氣上沖者，則已成誤下的壞病，以無表證的存在，當(dāng)然不得再與桂枝湯以解表了。
胡希恕按：古人于長期臨床的實踐中，得知氣上沖為下后表未罷的應(yīng)征，依此而用本方當(dāng)可無誤，不過為了探討其所以然之理，仍有加以說明的必要。太陽病，原是機(jī)體欲以發(fā)汗的機(jī)轉(zhuǎn)，自上半身廣大的體表面，以解除疾病，此時自里以下之，正給機(jī)體機(jī)制以相反的打擊，若機(jī)體的機(jī)能較弱，便不能保持原來的抗病機(jī)制，則病當(dāng)去表而內(nèi)陷；若機(jī)體的機(jī)能旺盛，反而振奮地與此逆治以回?fù)?，堅持了原來的抗病機(jī)制，氣上沖即此振奮回?fù)舻囊环N反應(yīng)。由于下傷中氣，損津液，雖病還在表，也不宜用麻黃湯，而宜用桂枝湯。
【馮世綸解讀】胡希恕老師強(qiáng)調(diào)桂枝降沖逆體悟于此。標(biāo)明桂枝湯有調(diào)和營衛(wèi)、益氣解表作用外，還有降沖逆的特能。
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