急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是臨床最常見(jiàn)的急性呼吸衰竭。進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫為ＡＲＤＳ的特征性臨床表現(xiàn)。盡管ＡＲＤＳ治療策略在不斷改進(jìn)和更新，ＡＲＤＳ的病死率仍高達(dá)３０％以上。ＡＲＤＳ的基礎(chǔ)和臨床研究始終備受關(guān)注。
1 ARDS的過(guò)去
1967年Ashbaugh首先提出并描述ARDS,他們收治的12例ARDS患者中死亡9例,對(duì)其中7例尸檢后發(fā)現(xiàn)肺部典型的病理改變:肺重量增加,變硬,肺切面與肝類似;光鏡下肺毛細(xì)血管充血?擴(kuò)張,廣泛肺泡萎陷,大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),肺泡內(nèi)有透明膜形成,部分有明顯間質(zhì)纖維化?4年以后“成人呼吸窘迫綜合征”被正式推廣采用?根據(jù)病因和病理特點(diǎn)不同,ARDS還被稱為休克肺?灌注肺?濕肺?白肺?成人肺透明膜病變等?1992年歐美危重病及呼吸疾病專家召開(kāi)ARDS聯(lián)席會(huì)議,以統(tǒng)一概念和認(rèn)識(shí),提出了ARDS的概念?診斷標(biāo)準(zhǔn)及特點(diǎn)?
1.1 A代表急性而非成人ARDS并非僅發(fā)生于成人,兒童亦可發(fā)生?“急”是ARDS的起病特征?因此,ARDS中的“A”由成人(adult)改為急性(acute),稱為急性呼吸窘迫綜合征?
1.2 急性肺損傷(ALI)與ARDS是連續(xù)的病理生理過(guò)程ALI是感染?創(chuàng)傷后出現(xiàn)的以肺部炎癥和通透性增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,強(qiáng)調(diào)包括從輕到重的較寬泛的連續(xù)病理生理過(guò)程,ARDS是其比較嚴(yán)重的階段?
1.3 ARDS是多器官功能障礙綜合征(MODS)的肺部表現(xiàn) ARDS是感染?創(chuàng)傷等誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)在肺部的表現(xiàn),是SIRS導(dǎo)致的MODS的一個(gè)組成部分,可以以肺損傷為主要表現(xiàn),也可繼發(fā)于其他器官功能損傷而表現(xiàn)MODS?
1.4 1994年歐美聯(lián)席會(huì)議上制定了ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn):急性發(fā)病;X線胸片表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性改變;氧合指數(shù)[PaO2(mmHg)/FiO2(%)] <300mmHg(1mmHg=0133kPa);肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤2.39kPa,或無(wú)左心房高壓的證據(jù),達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為ALI,氧合指數(shù)<200mmHg為ARDS?歐美聯(lián)席會(huì)議后,此ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床?
1.5 ARDS的機(jī)械通氣策略 1972年,Pontoppidan等提出ARDS機(jī)械通氣策略為:潮氣量12~15mL/kg體重;呼氣末正壓(PEEP)0.49~0.98kPa?并認(rèn)為這樣的通氣策略惟一的副反應(yīng)是低碳酸血癥?
1.6 ARDS病死率高 1982年美國(guó)科羅拉多州3家醫(yī)院為期1年的調(diào)查示,ARDS的發(fā)病率為89%,總體病死率高達(dá)65%?1995年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)對(duì)1983—1993年918例ARDS患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),10年間ARDS的病死率有下降趨勢(shì)(由50%~60%下降至30%~40%),全身性感染(sepsis)和創(chuàng)傷是導(dǎo)致ARDS的死亡主要原因?患者年齡?病變嚴(yán)重程度?導(dǎo)致ARDS病因以及是否發(fā)展為MODS均是影響ARDS預(yù)后的主要因素?全身性感染導(dǎo)致的ARDS患者預(yù)后差,病死率高于其他原因引起的ARDS?
2 ARDS的現(xiàn)在
2.1 ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新
1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)沿用17年,其可靠性和有效性一直備受爭(zhēng)議,在臨床應(yīng)用中也暴露出諸多問(wèn)題?2011年歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)ARDS的流行病學(xué)?病理生理學(xué)和臨床研究新證據(jù),在柏林會(huì)議上提出了新的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)草案,2012年該診斷草案經(jīng)薈萃分析進(jìn)一步驗(yàn)證并簡(jiǎn)化發(fā)表在JAMA上?
該標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)氧合指數(shù)將ARDS分為3個(gè)連續(xù)發(fā)展的過(guò)程,不再使用ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn);對(duì)ARDS起病時(shí)機(jī)進(jìn)行了規(guī)定;加入了PEEP對(duì)氧合指數(shù)的影響;剔除了PAWP對(duì)心功能不全的診斷;臨床可以借鑒X線胸片,協(xié)助對(duì)ARDS中重度的分層;同時(shí)診斷提出了導(dǎo)致ARDS的一些危險(xiǎn)因素?
2.2 ARDS的早期預(yù)防
預(yù)防ARDS是臨床醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題?(1)肺健康患者亦使用小潮氣量通氣:研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于非ARDS的患者,即使應(yīng)用常規(guī)的潮氣量也可誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,導(dǎo)致ARDS?目前建議即使是肺健康的患者,機(jī)械通氣時(shí)潮氣量由傳統(tǒng)的10~12mL/kg體重降低至6~8mL/kg體重,預(yù)防ARDS的發(fā)生?(2)限制性液體管理:高通透性肺水腫是ARDS發(fā)生發(fā)展的重要病理生理機(jī)制,在維持循環(huán)穩(wěn)定?保證組織和器官灌注的前提下,限制性液體管理減輕或避免肺水腫有助于預(yù)防ARDS的發(fā)生和發(fā)展?(3)抗血小板聚集:凝血系統(tǒng)的激活促進(jìn)ARDS肺損傷的發(fā)生和發(fā)展,抗血小板聚集藥物抑制凝血系統(tǒng)和血栓形成,有助于維持肺毛細(xì)血管的通暢性,發(fā)揮肺保護(hù)作用?(4)使用他汀類藥物:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,他汀類藥物可通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶的活性?抑制白細(xì)胞黏附和自由基的生成,進(jìn)而預(yù)防ARDS的發(fā)生和發(fā)展,并改善肺毛細(xì)血管的通透性?其臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)證實(shí)?
2.3 ARDS肺保護(hù)性通氣策略
2.3.1 個(gè)體化設(shè)置小潮氣量通氣 小潮氣量通氣是ARDS病理生理改變的要求和結(jié)果?自1998年ARDSnet研究顯示小潮氣量(6mL/kg體重)顯著降低ARDS患者病死率以來(lái),小潮氣量通氣已廣泛應(yīng)用于臨床?但ARDS患者由于病因?病變類型和病變累及范圍不同,導(dǎo)致肺的不均一性,患者正常通氣肺泡的數(shù)量和容積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨后的研究發(fā)現(xiàn)不是所有ARDS患者都適合6mL/kg體重的潮氣量,提示ARDS潮氣量設(shè)定需要個(gè)體化?
依據(jù)氣道平臺(tái)壓?肺順應(yīng)性和應(yīng)變來(lái)個(gè)體化滴定潮氣量可能更為客觀?目前研究認(rèn)為,潮氣量6mL/kg體重時(shí)若氣道平臺(tái)壓仍在2.74~2.94kPa以上,需考慮進(jìn)一步降低潮氣量;有研究發(fā)現(xiàn),肺順應(yīng)性越好,患者所需潮氣量越大;肺順應(yīng)性越差,所需潮氣量越小;低功能殘氣量(FRC)患者需要小潮氣,而FRC較高的患者則可能應(yīng)給予較大潮氣量?
2.3.2 肺開(kāi)放策略 肺開(kāi)放策略(open lungand keeplungopen)是ARDS肺保護(hù)性通氣策略的基本組成?ARDS患者應(yīng)在充分肺復(fù)張(RM)的前提下,采用適當(dāng)水平的PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣,這一觀點(diǎn)已被廣大臨床醫(yī)生接受?充分RM是應(yīng)用PEEP防止肺泡再次塌陷的前提?實(shí)施RM應(yīng)該考慮患者肺的可復(fù)張性?對(duì)高可復(fù)張性ARDS患者(可復(fù)張肺組織>9%)應(yīng)考慮相對(duì)積極的RM;對(duì)低可復(fù)張性ARDS患者RM可能會(huì)加重肺損傷?PEEP的滴定需要床邊?實(shí)時(shí)?簡(jiǎn)便?ARDS患者應(yīng)該使用高PEEP還是低PEEP仍存爭(zhēng)議?近期的臨床研究及薈萃分析均未得到陽(yáng)性結(jié)果,可能與未區(qū)分ARDS病情的嚴(yán)重程度和肺可復(fù)張性高低有關(guān),進(jìn)一步分析顯示中重度ARDS(氧合指數(shù)<200mmHg)使用高PEEP能改善患者預(yù)后?對(duì)于PEEP選擇的方法仍存在爭(zhēng)議,ARDSnet法?氧合法?PV曲線法?CT法等傳統(tǒng)方法存在種種不足;肺牽張指數(shù)法(stressindex)隨著軟件的開(kāi)發(fā),也逐漸走近床邊;跨肺壓的實(shí)時(shí)床旁監(jiān)測(cè)已成為可能,跨肺壓導(dǎo)向的PEEP滴定為臨床醫(yī)生提供新途徑;利用潮氣量和膈肌電活動(dòng)(EAdi)比值來(lái)滴定最佳PEEP,為PEEP選擇提供全新的視角?
2.3.3 俯臥位通氣是肺開(kāi)放策略的必要補(bǔ)充 ARDS病變分布不均一,重力依賴區(qū)更易發(fā)生肺泡塌陷和不張,相應(yīng)地塌陷肺泡的復(fù)張較為困難?俯臥位通氣降低胸膜腔壓力梯度,減少心臟的壓迫效應(yīng),以上效應(yīng)對(duì)于輕中ARDS患者可能并不明顯,還有增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)于重度ARDS患者(氧合指數(shù)<150mmHg)長(zhǎng)時(shí)間俯臥位通氣(>16h/d)可以改善氧合,降低患者病死率?所以俯臥位通氣是重癥ARDS患者救治中很重要的救援措施之一?
2.3.4 高頻震蕩通氣(HFOV) HFOV是重癥ARDS患者頑固性低氧血癥的救援措施之一?Meta分析納入了近10年內(nèi)的8項(xiàng)小型RCT,HFOV組患者在治療前3d的氧合明顯改善?病死率明顯降低?但新近發(fā)表的兩項(xiàng)HFOV治療ARDS的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究(OSCAR和OSCILLATE)發(fā)現(xiàn)和保護(hù)性常規(guī)機(jī)械通氣相比,早期應(yīng)用HFOV并未能降低ARDS病死率,在OSCILLATE研究中甚至因?yàn)镠FOV組患者病死率高于對(duì)照組而終止了研究?后期分析發(fā)現(xiàn)這兩項(xiàng)研究在HFOV機(jī)械通氣設(shè)置方面都存在一定問(wèn)題,且HFOV組鎮(zhèn)靜肌松藥物和血管活性藥物應(yīng)用高于對(duì)照組?HFOV在重癥ARDS患者中的應(yīng)用還需要深入探索,甚至目前有學(xué)者認(rèn)為HFOV不適于常規(guī)用于ARDS治療?
2.3.5 體外膜肺氧合(ECMO) ECMO是重癥ARDS患者的重要治療措施?ECMO是通過(guò)體外氧合器長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行體外心肺支持,代替或部分代替心肺功能的支持治療手段?一方面能夠保證充分氧供給以及二氧化碳清除,另一方面ECMO的治療突破了以往小潮氣量-高碳酸血癥的矛盾,使得重癥ARDS患者在接受ECMO治療期間可接受充分肺休息的機(jī)械通氣策略(更低的潮氣量?低呼吸頻率和適當(dāng)?shù)腜EEP),顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷?此外,無(wú)泵的動(dòng)靜脈體外肺輔助(pECLA)也可安全有效地清除體內(nèi)的二氧化碳,保障ARDS肺保護(hù)性通氣策略的實(shí)施,但改善氧合能力有限?
2009年CESAR研究和澳大利亞?新西蘭用ECMO治療重癥甲型H1N1流感并發(fā)ARDS患者的多中心研究顯示,對(duì)病因可逆的嚴(yán)重ARDS患者,ECMO能明顯降低患者病死率[?近期有研究探討依據(jù)維持ARDS目標(biāo)氧合的跨肺壓來(lái)選擇ECMO治療時(shí)機(jī)?研究顯示,以增加PEEP?維持目標(biāo)氧合,吸氣末跨肺壓達(dá)到2.45kPa以上即開(kāi)始ECMO治療,優(yōu)于以平臺(tái)壓高于2.94kPa為目標(biāo)的ECMO治療時(shí)機(jī)?由此可見(jiàn),ECMO已成為重癥ARDS患者的一線治療,對(duì)充分RM?俯臥位通氣?HFOV和NO吸入等措施仍然無(wú)效的ARDS,應(yīng)早期應(yīng)用ECMO,以跨肺壓來(lái)指導(dǎo)ECMO治療時(shí)機(jī)可能更客觀?
2.3.6 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣(NAVA) NAVA是具有肺保護(hù)作用的新型通氣模式?越來(lái)越多的研究顯示NAVA在肺保護(hù)方面有下列突出優(yōu)勢(shì):(1)改善人機(jī)同步性,利用EAdi信號(hào)觸發(fā)呼吸機(jī)通氣,與自身呼吸形式相匹配?(2)降低呼吸肌肉負(fù)荷?NAVA能保持良好的人機(jī)同步性,且滴定合適的NAVA水平,從而提供最佳的壓力支持,使得患者呼吸肌肉負(fù)荷顯著降低?(3)有利于個(gè)體化潮氣量選擇,避免肺泡過(guò)度膨脹?NAVA采用EAdi信號(hào)觸發(fā)呼吸機(jī)送氣和吸(呼)氣切換,通過(guò)患者自身呼吸回路反饋機(jī)制調(diào)節(jié)EAdi強(qiáng)度,從而實(shí)現(xiàn)真正意義的個(gè)體化潮氣量選擇?(4)增加潮氣量和呼吸頻率變異度,改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,研究表明NAVA潮氣量大小的變異度是傳統(tǒng)通氣模式的2倍,更加接近生理?
(5)有利于指導(dǎo)PEEP選擇?由于ARDS大量肺泡塌陷和肺泡水腫,激活迷走神經(jīng)反射,使膈肌在呼氣末不能完全松弛,以維持呼氣末肺容積,防止肺泡塌陷,這種膈肌呼氣相的電緊張活動(dòng)稱為T(mén)onicEAdi?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)當(dāng)TonicEAdi降至最低的PEEP水平即為EAdi導(dǎo)向的最佳PEEP?
2.3.7 無(wú)創(chuàng)通氣用于早期輕度ARDS治療 2012年的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示,無(wú)創(chuàng)通氣能夠降低早期ALI患者氣管插管率(1/21對(duì)7/19,P<0.02),同時(shí)有降低住院病死率的趨勢(shì)(1/21對(duì)5/19,P<0.02)?雖然該研究因樣本數(shù)偏少(40例)而受到質(zhì)疑,但研究結(jié)果仍提示針對(duì)早期輕度ARDS患者,無(wú)創(chuàng)通氣可作為有益的治療嘗試,避免此類患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣?無(wú)創(chuàng)通氣還可用于ARDS患者的序貫性撤機(jī)?有研究表明,對(duì)機(jī)械通氣原發(fā)病已經(jīng)控制的ARDS患者,如PEEP+壓力支持(PS)≤2.45kPa,氧合指數(shù)>200mmHg,并且吸氧濃度<60%,早期將有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣能夠降低患者的有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間?
2.4 影像學(xué)對(duì)ARDS診斷及治療的意義
影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步增加對(duì)于ARDS病理生理改變和呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的認(rèn)識(shí)和理解,同時(shí)也促進(jìn)了肺保護(hù)性通氣策略的建立和實(shí)施?超聲檢查具有便捷?無(wú)創(chuàng)?可重復(fù)的優(yōu)勢(shì),肺部超聲檢查體現(xiàn)了近年來(lái)重癥超聲的臨床應(yīng)用進(jìn)展?有研究發(fā)現(xiàn)跨膈壓和膈肌增厚率隨著呼吸負(fù)荷增加而增加,兩者顯著相關(guān)?此外,在大量'證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上,2012年重癥肺部超聲的臨床應(yīng)用指南發(fā)布?指南指出氣胸的超聲影像特征為:胸膜滑動(dòng)征(pleuralsliding)消失?肺搏動(dòng)(lungpulse)消失?B線缺失?出現(xiàn)肺點(diǎn)(lungpoint);肺間質(zhì)綜合征特征性表現(xiàn)為出現(xiàn)起源于胸膜的B線;肺實(shí)變的特征為胸膜下低回聲區(qū)或出現(xiàn)組織樣超聲結(jié)構(gòu),并可依據(jù)區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的支氣管氣相?支氣管液相?血管影像?彗星尾偽影等判斷導(dǎo)致肺實(shí)變的原因;胸膜滲出的特征則為壁層胸膜和臟層胸膜之間的液性暗區(qū)?胸部CT不僅用于ARDS的診斷和鑒別診斷?反映病情嚴(yán)重程度和病情變化,還是評(píng)價(jià)ARDS肺組織復(fù)張和PEEP滴定的金標(biāo)準(zhǔn)?通過(guò)計(jì)算ARDS塌陷和通氣不良肺組織容積的減少,胸部CT可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)RM?PEEP引起的RM程度?另外,通過(guò)測(cè)定肺組織區(qū)域內(nèi)所有體素的CT值,以正常肺組織CT值頻數(shù)分布作為參照,從而理解不同通氣狀態(tài)的肺組織容積及重量(塌陷?通氣不良?正常通氣和過(guò)度通氣肺組織),從而更精確的指導(dǎo)治療?
2.5 ARDS的藥物治療
ARDS仍然缺乏有效的藥物治療措施?2010年多中心RCT顯示,重癥ARDS(氧合指數(shù)<150mmHg)早期?短療程(48h)應(yīng)用順式阿曲庫(kù)銨可明顯提高人機(jī)同步性,降低呼吸肌氧耗,減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,改善氧合并降低病死率[?提示對(duì)于重癥ARDS患者早期?短療程應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑有益?糖皮質(zhì)激素治療ARDS的療效仍未能明確,目前研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素?zé)o法預(yù)防ARDS的發(fā)生,對(duì)于病毒(如H1N1等)感染導(dǎo)致的ARDS,早期糖皮質(zhì)激素治療可能有害,因此不建議在此類患者中早期應(yīng)用?β2受體激動(dòng)劑具有抑制炎癥反應(yīng)?改善肺微血管通透性及促進(jìn)肺清除等作用,但多中心雙盲?RCT顯示,霧化吸入β2受體激動(dòng)劑不能使ARDS患者獲益?而靜脈注射β2受體激動(dòng)劑更可能增加ARDS患者的病死率?因此,目前不推薦ARDS患者接受β2受體激動(dòng)劑治療?
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