間質(zhì)性肺疾病是一組主要累及肺間質(zhì)的復(fù)雜性肺部疾病。其中包括了特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、以及結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病等。
近年來(lái)，隨著相關(guān)研究課題和大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的不斷涌現(xiàn)，一些有望改變間質(zhì)性肺疾病治療現(xiàn)狀的新療法已開(kāi)始顯現(xiàn)。
來(lái)自英國(guó) Portsmouth 市 Alexandra 皇后醫(yī)院的胸部放射科顧問(wèn)醫(yī)師 Wallis 等，在近期的 BMJ 雜志上發(fā)表文章，綜述了間質(zhì)性肺疾病在診斷和管理方面的相關(guān)問(wèn)題及研究進(jìn)展。
間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病率
特發(fā)性肺纖維化是最常見(jiàn)的間質(zhì)性肺疾病。據(jù)估計(jì)，其在英國(guó)、歐盟、和美國(guó)發(fā)病率，分別為每 10 萬(wàn)人口 7.44 例、23.4 例和 63 例。特發(fā)性肺纖維化、過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病，是人們?cè)谂R床實(shí)踐中最常遇到的間質(zhì)性肺疾病。而其他的間質(zhì)性肺疾病則較為罕見(jiàn)。
間質(zhì)性肺疾病的分類
間質(zhì)性肺疾病是一組具有不同預(yù)后和臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性疾病。其中，許多疾病具有很高的致殘率和死亡率。比如，特發(fā)性肺纖維化患者的中位生存期不足 3 年；急性間質(zhì)性肺炎還可能使患者很快死亡。但也有一些間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)?。?，可以不治而愈。
將患者早期轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生，對(duì)于間質(zhì)性肺疾病的準(zhǔn)確診斷、患者預(yù)后、及其適當(dāng)管理策略的實(shí)施等，具有重要意義。
間質(zhì)性肺疾病的分類相當(dāng)復(fù)雜（表 1），反映了其潛在病因及組織病理學(xué)方面的多樣性。雖然大部分的間質(zhì)性肺疾病都是以不同程度的肺間質(zhì)炎癥或纖維化為特征，但也有一些間質(zhì)性肺疾病，如脫屑性間質(zhì)性肺炎、肺泡蛋白沉積癥等，主要表現(xiàn)為肺泡內(nèi)的異常物質(zhì)充盈。
此外，有些間質(zhì)性肺疾病（如結(jié)節(jié)?。诓±韺W(xué)上以炎癥表現(xiàn)為主；而另一些間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化），則以纖維化為主，并伴有肺結(jié)構(gòu)的廣泛扭曲和肺容積的減少。
表 1. 間質(zhì)性肺疾病的簡(jiǎn)明分類方法
而目前，隱源性致纖維性肺泡炎這一術(shù)語(yǔ)，已不再用于描述特發(fā)性肺纖維化。
間質(zhì)性肺疾病的評(píng)估
雖然呼吸困難是大多數(shù)間質(zhì)性肺疾病的典型癥狀，但該病的早期表現(xiàn)常常缺乏特異性。因此，為了促進(jìn)其早期診斷，有必要提出一些高度提示為該病的索引性指標(biāo)。但在某些情況下，間質(zhì)性肺疾病只能通過(guò)胸片上的偶然發(fā)現(xiàn)而被疑及。
此外，在轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)之前，患者被當(dāng)做感染或肺水腫治療的情況也不少見(jiàn)。所以，當(dāng)患者對(duì)抗感染或減輕肺水腫的治療反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)考慮其為間質(zhì)性肺疾病的可能。
1. 癥狀評(píng)估
詳細(xì)的病史，不僅能為間質(zhì)性肺疾病的診斷提供線索；在某些情況下，其還可以初步確定患者所患疾病的具體類型或病因。表2列出了與該病相關(guān)的關(guān)鍵病史。
表 2. 提示為間質(zhì)性肺疾病的關(guān)鍵病史
年齡對(duì)于患者疾病類型的鑒別也有重要意義。例如，有些間質(zhì)性肺疾病（包括過(guò)敏性肺炎、結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病），主要發(fā)生于 50 歲以下的患者。而特發(fā)性肺纖維化患者的發(fā)病年齡大多介于 60-70 歲之間。
此外，大多數(shù)結(jié)節(jié)病患者的發(fā)病年齡介入 25-40 歲之間，但其在老年人群中也不罕見(jiàn)。
咳嗽是間質(zhì)性肺疾病的常見(jiàn)癥狀，且常常表現(xiàn)為干咳，并可因胃食管返流的存在而加?。ǚ盗鞅旧硪脖徽J(rèn)為是間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病因素之一）?；颊呖赡軙?huì)感到全身不適、和身體欠佳。這在那些存在潛在結(jié)締組織疾病和血管炎的患者、及一些結(jié)節(jié)病患者中，更為明顯。
此外，相關(guān)患者還可能存在與結(jié)締組織病相關(guān)的癥狀，其中包括雷諾氏現(xiàn)象、干燥癥狀（眼睛干澀、吞咽困難）、指端硬化、關(guān)節(jié)痛等。
咯血是間質(zhì)性肺疾病的少見(jiàn)癥狀，其出現(xiàn)，常提示患者存在感染、肺栓塞、腫瘤、或肺血管炎等并發(fā)癥。
肺疾病也可能成為那些先前沒(méi)有結(jié)締組織病臨床特點(diǎn)患者的首發(fā)表現(xiàn)（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎），而其關(guān)節(jié)癥狀可能會(huì)較晚出現(xiàn)；所以，對(duì)此類患者，尤其是那些CT顯示為普通型間質(zhì)性肺炎的患者，需要積極尋找其是否存在結(jié)締組織病相關(guān)的線索。
吸煙不僅與特發(fā)性肺纖維化相關(guān)，其與呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病、以及罕見(jiàn)的間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缋矢窈奔?xì)胞組織細(xì)胞增生癥、及脫屑性間質(zhì)性肺炎）等，也存在關(guān)聯(lián)；此外，吸煙還容易造成間質(zhì)性肺疾病與肺氣腫的共存。
2. 藥物與相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露的評(píng)估
應(yīng)詳細(xì)了解患者在藥物、職業(yè)、和其他危險(xiǎn)因素方面的暴露史。
很多處方藥、非處方藥、以及非法藥物，都存在肺毒性（表3）。在開(kāi)始或確定為患者使用新的相關(guān)藥物時(shí)，應(yīng)該告知患者相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并注意評(píng)估其呼吸道癥狀的發(fā)展?fàn)顩r。藥物所致肺毒性的發(fā)生機(jī)制包括：肺泡受損、并進(jìn)展為纖維化（胺碘酮、博來(lái)霉素等），過(guò)敏反應(yīng)（氨甲喋呤等），或機(jī)化性肺炎（呋喃妥因等）。
表 3.已知可引起肺毒性的藥物
3. 家族史評(píng)估
間質(zhì)性肺疾病的發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。目前已有證據(jù)顯示，遺傳因素和環(huán)境因素的強(qiáng)烈相互作用，與患者的發(fā)病相關(guān)。
家族性間質(zhì)性肺炎指患者家族中有兩個(gè)或更多的家庭成員患有某種特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。據(jù)研究，有40%以上此類家庭中的受累成員，存在多種類型的纖維化，表明其具有同樣的遺傳易感性。此外，至少有20%的特發(fā)性肺纖維化患者存在相關(guān)的家族史。
對(duì)間質(zhì)性肺疾?。ㄓ绕涫翘匕l(fā)性肺纖維化）遺傳基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，具有重要臨床意義。其或?qū)⑹瓜嚓P(guān)疾病的臨床基因檢測(cè)、及其前瞻性篩查，成為可能。
4. 體征評(píng)估
雙側(cè)肺底部細(xì)小的吸氣末爆裂音，是間質(zhì)性肺疾病患者肺部檢查時(shí)的最典型體征，但肺部聽(tīng)診也可能有其他的發(fā)現(xiàn)。例如，過(guò)敏性肺炎伴發(fā)毛細(xì)支氣管炎的患者，可出現(xiàn)高調(diào)的吸氣末哮鳴音。朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、及淋巴管平滑肌瘤病等合并囊性肺疾病的患者，可能出現(xiàn)氣胸體征。
結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病、及淋巴管平滑肌瘤病患者，有時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液（結(jié)節(jié)病患者偶爾也會(huì)出現(xiàn)）特征。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，有時(shí)可聞及胸膜摩擦音。此外，盡管結(jié)節(jié)病患者的病情有時(shí)很嚴(yán)重，但其胸部體征往往相對(duì)較少。
間質(zhì)性肺疾病患者還可有多種肺外體征存在。據(jù)研究，杵狀指可見(jiàn)于半數(shù)以上的特發(fā)性肺纖維化患者，且常與患者較差的預(yù)后相關(guān)。但其也可見(jiàn)于其他的間質(zhì)性肺疾病，如脫屑性間質(zhì)性肺炎、或存在肺癌等并發(fā)癥的患者。結(jié)節(jié)病患者一旦出現(xiàn)杵狀指，常表示其存在進(jìn)行性加重的嚴(yán)重肺纖維化。
一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，患有結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的白人患者，具有較高的肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率。其相關(guān)的體征包括，明顯的肺動(dòng)脈和肺靜脈波動(dòng)、第二心音增強(qiáng)、二尖瓣和三尖瓣聽(tīng)診區(qū)的反流性雜音、以及外周水腫等。
結(jié)締組織病和風(fēng)濕病所致的肺纖維化患者，可存在多種皮膚方面的表現(xiàn)。此外，結(jié)節(jié)病患者的結(jié)節(jié)性紅斑、皮肌炎患者的淡紫色皮疹、以及硬皮病患者的鈣質(zhì)沉著癥等，在臨床上也較常見(jiàn)。表5列出了間質(zhì)性肺疾病患者的其他查體表現(xiàn)。
表 4. 間質(zhì)性肺疾病的關(guān)鍵體征
此外，通過(guò)查體，還可以對(duì)患者的病情嚴(yán)重程度（以紫紺程度為特征），做出初步的判斷。
輔助檢查的選擇
1. 初步的輔助檢查
對(duì)于懷疑為間質(zhì)性肺疾病的患者，應(yīng)及時(shí)將其轉(zhuǎn)至專家服務(wù)中心就診。但基層醫(yī)生在轉(zhuǎn)診前，可以先做一些初步的輔助檢查，以便于相關(guān)專家對(duì)患者的病情及并發(fā)癥，做出快速的診斷與評(píng)估。
常規(guī)的血液檢查，可以為醫(yī)生提供支持其炎癥或合并因素的證據(jù)，如結(jié)節(jié)病患者的高鈣血癥等。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南建議，應(yīng)將全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)檢測(cè)、肝功能試驗(yàn)、血鈣水平、血沉和C反應(yīng)蛋白檢測(cè)等，作為相關(guān)患者初步的輔助檢查。而其他輔助檢查的選擇，一般應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況，由間質(zhì)性肺疾病?？漆t(yī)生來(lái)安排。
尿液分析對(duì)于懷疑為血管炎的患者很有幫助。間質(zhì)性肺疾病患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行肺功能檢查時(shí)，可表現(xiàn)為限制性通氣障礙，但其也可能表現(xiàn)為正?；蜃枞酝庹系K。
因?yàn)樵S多肺氣腫患者也可出現(xiàn)纖維化，而這2種具有截然不同生理影響疾病的共存，對(duì)患者肺功能的影響很難確定。但有研究認(rèn)為，肺氣腫與纖維化并存患者，更容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。
所以，在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行的肺功能檢查，對(duì)于患者鑒別診斷的意義不大。
2. 影像學(xué)檢查
(1) 胸部X線拍片：胸片診斷間質(zhì)性肺疾病的敏感性與特異性均很差，但作為一個(gè)簡(jiǎn)便易行的檢查手段，其在確定患者潛在疾病的線索方面，仍具有不可忽視的作用。
此外，胸片還有助于肺水腫或肺部感染的排除、以及惡性腫瘤等并發(fā)癥的篩查。特發(fā)性肺纖維化的典型胸片，多表現(xiàn)為網(wǎng)格狀改變和肺容量的降低（圖1）。
(2) 高分辨率 CT：目前，高分辨率 CT 是疑似間質(zhì)性肺疾病患者的標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查。在某些情況下（例如有病史支持），該項(xiàng)檢查可以為醫(yī)生提供明確的診斷，而不需進(jìn)行經(jīng)支氣管鏡或手術(shù)活檢。
特發(fā)性肺纖維化患者的高分辨率 CT 檢查結(jié)果，多表現(xiàn)為“普通型間質(zhì)性肺炎”的肺纖維化模式，常并伴有蜂窩狀改變。而這類蜂窩狀改變，主要是因?yàn)猷徑闻菔艿嚼w維化破壞后，繼發(fā)了遠(yuǎn)端細(xì)支氣管的囊狀擴(kuò)張所致。
但普通型間質(zhì)性肺炎并非是特發(fā)性肺纖維化的獨(dú)有表現(xiàn)，其在結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病、石棉肺、和結(jié)節(jié)病等其他間質(zhì)性肺疾病中也可見(jiàn)到。此時(shí)，患者的臨床特征及其相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)，如石棉肺患者的胸膜斑塊、硬皮病患者的食管擴(kuò)張等，或有助于區(qū)分其潛在的病因。
放射科醫(yī)生可能將相關(guān)病變?cè)诟叻直媛?CT 上的表現(xiàn)模式，描述為以下類型，即：典型的普通型間質(zhì)性肺炎、可能的普通型間質(zhì)性肺炎、或非典型的普通型間質(zhì)性肺炎，這些分型對(duì)于臨床醫(yī)生的決策會(huì)有一定的幫助。
圖2給出了臨床最常見(jiàn)間質(zhì)性肺疾病，在高分辨率 CT 上的典型表現(xiàn)。圖 3、圖 4 分別為普通型間質(zhì)性肺炎、和非特異性間質(zhì)性肺炎的典型 CT 圖像。
3. 其他?？萍?jí)別的輔助檢查
相關(guān)患者應(yīng)接受包括氣體交換指標(biāo)在內(nèi)的全面性肺功能檢查。這類檢查的系列結(jié)果，將有助于評(píng)估患者對(duì)于治療的反應(yīng)，及其病情的進(jìn)展。一些吸煙者可能共存有氣道疾病，在這些患者中限制性通氣障礙并不常見(jiàn)。
此外，結(jié)節(jié)病患者也可能因支氣管受累，而表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙模式。特發(fā)性肺纖維化患者基線時(shí)較低的氣體交換指標(biāo)，提示其預(yù)后較差。
六分鐘步行試驗(yàn)可以為患者的肺康復(fù)治療，提供一個(gè)有用的基線指標(biāo)；并有助于特發(fā)性肺纖維化患者疾病嚴(yán)重程度及其長(zhǎng)期預(yù)后的評(píng)估。其他的輔助檢查，可根據(jù)患者的疑似診斷來(lái)作出安排。
例如，相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)有助于確定過(guò)敏性肺炎、潛在或新發(fā)結(jié)締組織病患者，對(duì)變應(yīng)原的反應(yīng)等。
間質(zhì)性肺疾病的確診方法
在目前，間質(zhì)性肺疾病的標(biāo)準(zhǔn)診療團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該是一個(gè)由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、胸部放射學(xué)家、病理學(xué)家、和?？谱o(hù)士等組成的多學(xué)科小組。通常，其典型的診斷策略是確認(rèn)間質(zhì)性肺疾病的存在；在可能的情況下，確立相關(guān)的診斷（重點(diǎn)是排除其潛在的病因）、疾病的階段、并討論其處理目標(biāo)（圖 5）。
有些患者的病情更為復(fù)雜，即使經(jīng)過(guò)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的集體討論，也難以取得一個(gè)令人自信的診斷。在這種情況下，應(yīng)考慮其通過(guò)支氣管鏡或外科手術(shù)進(jìn)行肺活檢的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。
但并不是所有患者的診斷，都需要經(jīng)組織學(xué)確認(rèn)；這對(duì)于那些臨床和影像學(xué)特點(diǎn)吻合的患者來(lái)說(shuō)，更是如此。此外，發(fā)病時(shí)年齡較高的患者，被診斷為特發(fā)性肺纖維化的可能性也相應(yīng)增加。
1. 支氣管鏡檢查
經(jīng)支氣管鏡檢查獲取的標(biāo)本，可用于排除感染、進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類或組織學(xué)評(píng)估。該檢查的安全性較高，經(jīng)支氣管鏡活檢后的主要并發(fā)癥為氣胸或出血。單純的支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分類檢查，一般不具有診斷價(jià)值。但如果其內(nèi)的淋巴細(xì)胞增多，則支持患者可能為過(guò)敏性肺炎或結(jié)節(jié)病。此外，支氣管肺泡灌洗液還可用于對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞進(jìn)行篩查。
美國(guó)胸科協(xié)會(huì)建議使用高分辨率CT，來(lái)選擇患者的合適活檢部位。據(jù)研究，支氣管內(nèi)活檢或經(jīng)支氣管活檢，有助于結(jié)節(jié)病的診斷。但因其所能取得的標(biāo)本太小，所以，在其他間質(zhì)性肺疾病的病理分類診斷、及肺纖維化的診斷方面，這類活檢的價(jià)值有限。
經(jīng)支氣管鏡活檢不是疑似特發(fā)性肺纖維化患者的適應(yīng)癥。但有些疑似特發(fā)性肺纖維化的患者，可能需與慢性過(guò)敏性肺炎進(jìn)行鑒別，在這種情況下，支氣管肺泡灌洗常有重要的鑒別診斷價(jià)值。
2. 外科肺活檢
外科肺活檢可以為區(qū)分間質(zhì)性肺疾病的具體類型，提供適當(dāng)?shù)脑\斷標(biāo)本。但值得注意的是，即使是由專業(yè)的病理學(xué)專家對(duì)相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行評(píng)估，其得出的診斷結(jié)果，在不同專家、或同一專家自身之間，也可能存在很大的變異。
在擬行外科肺活檢前，必須先評(píng)估其獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。這對(duì)于那些易發(fā)生呼吸困難、病情加重、肺動(dòng)脈高壓、和其他合并癥的患者，更是如此。在建議患者接受外科肺活檢前，臨床醫(yī)生一定要經(jīng)過(guò)慎重的思考。
盡管外科肺活檢的死亡率會(huì)隨著患者年齡的增加而增加。但有些類型的間質(zhì)性肺疾病，只有經(jīng)過(guò)外科肺活檢才有可能獲得確診。
間質(zhì)性肺疾病的治療
間質(zhì)性肺疾病的治療目標(biāo)，取決于患者疾病的類型及其臨床表現(xiàn)。目前，許多間質(zhì)性肺疾?。ㄈ缣匕l(fā)性肺纖維化）的治療目標(biāo)，只能是減緩或穩(wěn)定其疾病的進(jìn)展。但也有一些間質(zhì)性肺疾?。ㄈ绾粑约?xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾?。哂凶韵扌裕⒖赡芡耆祻?fù)。
約10%的間質(zhì)性肺疾病是不可分類的。對(duì)于這部分患者，應(yīng)由多學(xué)科的診療團(tuán)隊(duì)為其做出工作診斷，并明確其務(wù)實(shí)的治療和監(jiān)測(cè)方法。此外，相關(guān)治療計(jì)劃中還應(yīng)包括支持療法、肺康復(fù)、對(duì)癥治療（如鎮(zhèn)咳、抗焦慮等）、及供氧等方面的內(nèi)容。
常見(jiàn)類型間質(zhì)性肺疾病的治療
1. 概要
（1）特發(fā)性肺纖維化
在臨床實(shí)踐中，特發(fā)性肺纖維化約占到所有間質(zhì)性肺疾病的半數(shù)以上；而且，其預(yù)后比惡性腫瘤更糟。
該病以往的治療策略，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、三聯(lián)治療（強(qiáng)的松、硫唑嘌呤、和N-乙酰半胱氨酸）或N-乙酰半胱氨酸單藥治療等，均已被證明是無(wú)效或有害的。
目前，有關(guān)特發(fā)性肺纖維化新治療方案的藥物試驗(yàn)正在不斷涌現(xiàn)。有些該病患者或能因?yàn)檫M(jìn)入了此類試驗(yàn)而受益，進(jìn)而使其難以控制的肺功能下降速率有所減緩。
吡非尼酮是目前在英國(guó)唯一獲批用于該病治療的藥物，并已獲得了美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院和卓越護(hù)理機(jī)構(gòu)（NICE）的認(rèn)可。NICE建議將其用于那些肺活量介于50%-80%預(yù)計(jì)值之間的患者。但該藥價(jià)格昂貴，應(yīng)用時(shí)需進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)。其副作用包括惡心、消化不良、疲勞和光敏性等。
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，該藥不能逆轉(zhuǎn)患者的肺纖維化，但能延緩其肺功能測(cè)試時(shí)的肺功能下降速率。此外，來(lái)自新近臨床試驗(yàn)的證據(jù)表明，吡非尼酮還能使患者的死亡率出現(xiàn)中等程度的下降。
根據(jù) NICE 指南（該指南在英國(guó)和世界各地均被廣泛采用）的建議，如果患者的肺功能在一年的治療時(shí)間內(nèi)，較基線時(shí)降低了10%或更多，即應(yīng)停止其吡非尼酮治療。
尼達(dá)尼布（Nintedanib）是一種新近獲批的胞內(nèi)酪氨酸激酶抑制劑，具有抗纖維化和抗炎特性。臨床試驗(yàn)表明，該藥也可延緩特發(fā)性肺纖維化患者的肺功能下降速率，且效果與吡非尼酮類似。但其目前還沒(méi)有獲得NICE的認(rèn)可。該藥的主要副作用是腹瀉，并禁忌與抗凝血?jiǎng)┖嫌谩?/p>
此外，用藥期間也需進(jìn)行肺功能監(jiān)測(cè)。其他正在進(jìn)行2b期臨床試驗(yàn)的相關(guān)藥物包括simtuzimab、和lebrikizumab等，這些都使特發(fā)性肺纖維化的臨床治療前景更加看好。
（2）結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病
結(jié)締組織病的肺部受累表現(xiàn)，包括了肺纖維化、肺血管疾病、血管炎、及胸腔并發(fā)癥等。
盡管結(jié)締組織病患者的肺部并發(fā)癥負(fù)擔(dān)相當(dāng)大，但在結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療方面，目前并無(wú)非常有力的證據(jù)支持。
免疫抑制劑是治療此類患者的首選藥物。盡管應(yīng)用這類藥物存在風(fēng)險(xiǎn)，但在目前，可用于指導(dǎo)人們優(yōu)化其初始治療及療程的證據(jù)，仍很有限。
糖皮質(zhì)激素和可節(jié)制激素用量的藥物（包括硫唑嘌呤和霉酚酸酯等），通常適用于輕癥患者；而環(huán)磷酰胺則被更多地用于了嚴(yán)重或頑固性病例。
對(duì)于結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病的治療而言，還應(yīng)注意其藥物所致間質(zhì)性肺疾病的問(wèn)題。幾乎所有用于結(jié)締組織病治療的藥物，都有可能引起間質(zhì)性肺疾病。
其表現(xiàn)形式可包括肺部浸潤(rùn)性改變、潛在肺纖維化的惡化、以及可能會(huì)危及患者生命的急性肺泡損傷等。因此，對(duì)相關(guān)患者應(yīng)保持高度警惕，并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。
（3）結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)肉芽腫性炎性疾病，好發(fā)于較年輕的成年人?；颊叱Ｓ行赝獍Y狀，如結(jié)節(jié)性紅斑等。
結(jié)節(jié)病容易侵犯患者的呼吸系統(tǒng)。一項(xiàng)美國(guó)的大型隊(duì)列研究顯示，90%以上的患者存在胸部受累。在患者還沒(méi)有覺(jué)查到患病的情況下，其病情可能已從1期階段（雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大），進(jìn)展為2期或更晚期階段（肺實(shí)質(zhì)受累）。
1期結(jié)節(jié)病的表現(xiàn)，通常為雙側(cè)肺門(mén)及右氣管旁淋巴結(jié)腫大（Garland 三聯(lián)征）。2、3 期結(jié)節(jié)病的肺部肉芽腫性浸潤(rùn)，可表現(xiàn)為肺部淋巴周圍型微結(jié)節(jié)。有多達(dá)10%的結(jié)節(jié)病，可進(jìn)展至肺纖維化期（4期）。但其肺纖維化的程度和類型，與特發(fā)性肺纖維化相比較，具有更多的變異性。
英國(guó)胸科協(xié)會(huì)指南建議，對(duì)于無(wú)癥狀的1期結(jié)節(jié)病患者，以及無(wú)癥狀、但肺功能檢查有輕微異常的2、3期結(jié)節(jié)病患者，不需進(jìn)行治療。
自 20 世紀(jì) 50 年代以來(lái)，糖皮質(zhì)激素已被列為了結(jié)節(jié)病的一線治療。對(duì)于那些使用激素治療后無(wú)法減量、存在嚴(yán)重副作用、或療效欠佳的患者，可能還需使用其他的免疫抑制劑，但目前尚缺乏相關(guān)的循證依據(jù)。甲氨蝶呤是最常用于節(jié)制激素用量的此類藥物，其治療響應(yīng)率可高達(dá) 60%。
其他的此類藥，還包括硫唑嘌呤、羥氯喹、或腫瘤壞死因子-α 抑制劑（如英夫利昔單抗）等，其也已被用于一些頑固性結(jié)節(jié)病患者的治療。吸入糖皮質(zhì)激素可能有助于控制患者難以忍受的咳嗽、或其相關(guān)的氣道疾??；并避免一些與口服高劑量激素相關(guān)的副作用。但一項(xiàng)針對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素使用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，其治療效果有限、且缺乏一致性。
（4）過(guò)敏性肺炎
過(guò)敏性肺炎（外源性過(guò)敏性肺泡炎）是因?yàn)榛颊邔?duì)吸入抗原產(chǎn)生了過(guò)度免疫反應(yīng)，所致的一種疾病。其可發(fā)生于任何年齡，并可表現(xiàn)為急性、亞急性、和慢性等多種類型。慢性過(guò)敏肺炎，在間質(zhì)性肺疾病中的占比多達(dá)20%。
此類患者的治療，應(yīng)以識(shí)別和去除致敏原為主。但許多患者的致敏原很難確定，要將其去除（尤其是那些無(wú)處不在的環(huán)境致敏因素），則更加困難。所以，對(duì)于這類患者，常常需要使用糖皮質(zhì)激素來(lái)減輕其癥狀。
目前，還沒(méi)有針對(duì)慢性過(guò)敏肺炎治療的對(duì)照試驗(yàn)。有研究認(rèn)為，對(duì)于難治性病例，靜脈注射環(huán)磷酰胺可能有效；此外，也有一些使用生物制劑治療成功的案例報(bào)道。
2. 肺康復(fù)治療
有良好的證據(jù)表明，肺康復(fù)治療對(duì)于那些存在氣喘的患者有益。例如，一項(xiàng)薈萃分析已經(jīng)證實(shí)，間質(zhì)性肺疾病患者可從肺康復(fù)治療中獲益。此外，也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，該項(xiàng)治療可顯著增加相關(guān)患者六分鐘步行試驗(yàn)時(shí)的行走距離。
肺康復(fù)治療的作用，主要是提高患者的非呼吸肌力量及其體能，并進(jìn)而改善其步行距離。此外，在康復(fù)治療期間，醫(yī)生還可以為患者提供社會(huì)心理支持、營(yíng)養(yǎng)建議、以及戒煙建議等，從而有利于其病情的改善。
3. 肺移植治療
肺移植治療的目的是提高患者的生存率及其生活質(zhì)量。目前認(rèn)為，如果不進(jìn)行肺移植治療，間質(zhì)性肺疾病患者的五年生存率將低于 50%，而肺移植則可為那些經(jīng)過(guò)了仔細(xì)選擇的患者提供生存獲益。據(jù)估計(jì)，因特發(fā)性肺纖維化而接受肺移植的患者，占到了全球范圍內(nèi)肺移植患者的 23%。
結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病，在肺移植適應(yīng)癥中的占比不足 4%；而其他間質(zhì)性肺疾病在肺移植適應(yīng)癥中的占比更低。
實(shí)施肺移植時(shí)，患者的選擇非常重要。相關(guān)指南建議，當(dāng)特發(fā)性肺纖維化患者的用力肺活量在6個(gè)月的時(shí)間內(nèi)減少了 10%以上、且氧飽和度降至 89%以下或其在休息狀態(tài)下需要吸氧時(shí)，即應(yīng)考慮其進(jìn)行肺移植的可能。
此前一項(xiàng)針對(duì) 105 例特發(fā)性肺纖維化患者的單中心回顧性研究已發(fā)現(xiàn)，氧飽和度在上述程度以上或以下患者的五年生存率，分別為 20%和 60%。
此外，對(duì)于那些無(wú)特發(fā)性肺纖維化的間質(zhì)性肺疾病患者而言，如果其用力肺活量在正常值的50%以下，或存在低氧血癥時(shí)（氧分壓＜55mmHg），也應(yīng)考慮其肺移植的可能。
國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)建議，接受肺移植患者的年齡上限應(yīng)為 65 歲。但 1988-2011 年間的美國(guó)注冊(cè)報(bào)告顯示，超過(guò)該年齡上限患者接受肺移植后的效果和存活率，都在逐漸改善。
肺移植治療的禁忌癥包括分枝桿菌感染、沒(méi)有長(zhǎng)期戒除的煙草和藥物濫用、新發(fā)的惡性腫瘤、無(wú)法治療的重要非呼吸器官損傷、以及肥胖等。
臨終關(guān)懷期應(yīng)注意的相關(guān)問(wèn)題
對(duì)間質(zhì)性肺疾?。ㄓ绕涫翘匕l(fā)性肺纖維化）患者的管理，常常會(huì)陷入臨終關(guān)懷的境地。有些患者因?yàn)榫驮\太遲，已不適合進(jìn)行抗纖維化治療。此時(shí)唯一能做的，就是為其提供以對(duì)癥治療為基礎(chǔ)的支持性服務(wù)。
由于呼吸困難，許多患者患者會(huì)感受到越來(lái)越多的活動(dòng)受限，并對(duì)自己的預(yù)后有所了解。但相關(guān)醫(yī)生仍有必要為患者做好細(xì)致的解釋工作，并提供一些針對(duì)其病情的具體文獻(xiàn)服務(wù)和專業(yè)支持。
此外，專科護(hù)理支持對(duì)于間質(zhì)性肺疾病患者至關(guān)重要。而針對(duì)特定疾病患者的支持團(tuán)體（如英國(guó)肺臟基金會(huì)）和慈善行為（如英國(guó)的肺纖維化行動(dòng)），對(duì)于這類患者，也會(huì)有一定的幫助。
本文來(lái)自丁香園呼吸頻道，系丁香園原創(chuàng)。
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