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經(jīng)方古籍

講述經(jīng)典的故事......

葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中的一首名方，雖然原文對(duì)葛根黃芩黃連湯的記載很簡(jiǎn)短，但其在臨床的應(yīng)用卻極其廣泛，后世醫(yī)家將其運(yùn)用于各種內(nèi)科雜病當(dāng)中。同時(shí)，張仲景創(chuàng)制葛根黃芩黃連湯的思路也給予了后世很大啟發(fā)。本文將從葛根黃芩黃連湯著手，分析“肺與大腸相表里”這一理論在經(jīng)方中的體現(xiàn)，并從濕熱病的治法方面加以理解，以期促進(jìn)對(duì)肺腸關(guān)系和濕熱病治療原則、方法的理解及臨床運(yùn)用，進(jìn)而加深對(duì)葛根黃芩黃連湯的理解。

葛根黃芩黃連湯證病因病機(jī)分析

葛根黃芩黃連湯載于《傷寒論》第 34 條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”太陽(yáng)病見桂枝湯證，治療宜用解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法以使外邪從表而解。若誤用下法，逆病勢(shì)而治，則可致邪氣內(nèi)陷陽(yáng)明，從陽(yáng)化熱，下迫大腸，見熱利不止；然表熱未盡，里熱已盛，內(nèi)迫于肺，又可見“脈促、喘而汗出”。此時(shí)治療宜用葛根黃芩黃連湯以清泄里熱，升清解表。

葛根黃芩黃連湯證治法特色

熱證基本的治法應(yīng)為清法，但由于臨床疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，熱證也有表里、虛實(shí)、上下之不同，因此在熱證的不同階段、不同部位，應(yīng)在清法的基礎(chǔ)上配合應(yīng)用其它治法。張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》思想，在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)上，據(jù)證立法，依法立方，對(duì)于“肺腸同病”者清宣并用，總結(jié)和創(chuàng)立了治療“肺腸同病”的名方葛根黃芩黃連湯。方中葛根升清解表，黃芩黃連清泄里熱，甘草緩急和中，全方清宣并用，宣肺清腸，共奏升清解表，清泄里熱之功。對(duì)后世表里、上下同治方劑的豐富和發(fā)展，有著重要的指導(dǎo)意義。本方常用于腸熱下利的證治。本證雖屬表里同病，但表已非太陽(yáng)中風(fēng)之表虛，而為表熱，屬表里皆熱之證。究其表熱，乃表證誤治遷延，風(fēng)寒邪氣漸次化熱而成。并且在本節(jié)條文中，肺系疾病的典型表現(xiàn)是喘，但真正的病根已不在肺，而在陽(yáng)明胃腸，熱邪上犯，肺氣不降而喘。而下利作為本條之主證，必見證，其性質(zhì)屬熱利。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾云“暴注下迫”、“水液渾濁，皆屬于熱”。故下利暴注、或急迫，下利物色黃臭穢、肛門灼熱，伴口渴，尿短赤等，是其特征。汗出和下利，既是病理表現(xiàn)，也是邪氣外出的反應(yīng)。在治療時(shí)，既要顧及到邪熱內(nèi)盛的一面，也要因勢(shì)利導(dǎo)，照顧正氣祛邪的一面。總的來(lái)說，病在太陽(yáng)，宜宣散表邪；病在陽(yáng)明，宜清降里實(shí)。

葛根黃芩黃連湯對(duì)后世理論的影響

3.1 葛根：“源清則流自潔”、“肺與大腸相表里”

“源清則流自潔”最早見于《荀子·君道》：“源清則流清，源濁則流濁”，意指源頭的水清，下游的水也清。清·薛生白將其植入醫(yī)學(xué)中，在其《濕熱病篇》原文第 11 條中，對(duì)水濕留于大腸導(dǎo)致的泄瀉，除用一般利水滲濕藥之外，還特別強(qiáng)調(diào)：“須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷開泄中上，源清則流自潔，不可不知”。薛氏特別強(qiáng)調(diào)用桔梗、杏仁等藥開泄上焦肺之源頭，使下焦之流道通暢，最終達(dá)到治愈疾病的目的。李東垣在《丹溪心法·泄瀉》中提出：“泄瀉，有濕、火、氣虛、痰積、食積。 ”濕，有外濕、內(nèi)濕之分。

外感濕邪由皮毛而入，因“肺主皮毛”，可由肺祛之；內(nèi)濕則責(zé)之脾胃，脾失運(yùn)化則水濕停聚，且脾惡濕，其器以升為健，肺之宣發(fā)有助于脾之升清。故通過治肺，重啟宣降之功，則水谷水濕俱得運(yùn)化，自無(wú)泄瀉之患。可見，宣利肺氣，使上焦之氣調(diào)達(dá)，利于脾之升清及三焦之流道的通暢，對(duì)泄瀉的治療有重要的指導(dǎo)作用。

《傷寒論》葛根黃芩黃連湯方中葛根一味，可升清陽(yáng)、解表、止瀉，達(dá)宣利肺氣之目的，對(duì)于該“肺腸同病”之協(xié)熱利可使其“源清而流自潔”，上焦疏利則下焦通暢，肺氣宣發(fā)則利脾之升清。葛根又可升津液，則該方又體現(xiàn)出仲景運(yùn)用苦瀉法的同時(shí)，注意顧護(hù)正氣和津液，故邪實(shí)正虛之證，專立邪正合治一法，即攻補(bǔ)兼施。

本法為《傷寒論》所運(yùn)用，也對(duì)后世溫病學(xué)說的發(fā)展有重要的指導(dǎo)意義。溫病以保津?yàn)榈谝灰x，運(yùn)用通下法，也須刻刻顧其陰液，熱甚者，瀉熱即以存陰；陰液不足，而有熱結(jié)者，可增液潤(rùn)燥結(jié)合清熱攻下，在用藥配伍上，厚樸等辛香燥烈之品，盡需慎避，而常用鮮生地、玄參、生首烏等以增水潤(rùn)下，或取蜜導(dǎo)法，均為通下與兼顧陰液而設(shè)。

3.2 黃芩、黃連：“濕宜輕下”、“急下存陰”

據(jù)《傷寒論》34 條葛根芩連湯證“利遂不止”、“喘而汗出”兩個(gè)癥狀的描述，可知其病情較急、病勢(shì)向下，且隨著汗出及下利次數(shù)的增多，必會(huì)伴有機(jī)體津液的不足；而方中使用黃芩、黃連兩味藥以清熱，又知該證乃熱邪為患。由此可知該證有濕熱為患，津液已傷之機(jī)。故仲景確立泄熱燥濕生津之法，運(yùn)用黃芩、黃連之味，開創(chuàng)運(yùn)用苦寒瀉下之先河，體現(xiàn)“濕宜輕下”之思想，雖未使用大黃、芒硝等瀉下峻劑，但亦體現(xiàn)出“急下存陰”的思想，并對(duì)后世溫病學(xué)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。如對(duì)濕邪所致的一類溫病，需運(yùn)用清下法時(shí)，葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸按硕酀裥皟?nèi)搏，下之宜輕……”，蓋濕性粘膩，難以速去，若用承氣猛攻，則氣徒傷而邪不去，故宜輕法頻下。頻下的前提是輕法，而不是連續(xù)猛攻。在濕溫后期，腑道不行，僅以瓜蔞仁、麻仁丸等潤(rùn)腸之品，推導(dǎo)邪熱與結(jié)糞，若有便意而欲下不下，再輔以蜜導(dǎo)。

小結(jié)

在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，肺系疾病與腸系疾病相互影響，并伴隨著濕溫病的癥狀，這些都影響著疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。然而，肺腸同病和濕溫病的情況雖很常見，但是又有偏于肺與偏于腸以及濕熱偏重的不同，這又使得醫(yī)生要抓住病位、病機(jī)的重點(diǎn)進(jìn)行施治。張仲景在對(duì)其治療過程中，有著明顯的證治規(guī)律和特色。抓住這些規(guī)律和特色，有助于肺腸同病及濕熱病的治療和臨床水平的提高。

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