甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌最常見類型,預(yù)后較好,5年生存率可達(dá)97.9%,總體致死率低(<>
目前臨床對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷主要依靠超聲,有報道超聲診斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性可低至12.1%。近年來許多學(xué)者致力于研究PTC原發(fā)癌結(jié)節(jié)常規(guī)趄聲特點與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間關(guān)系,并應(yīng)用超聲造影及彈性成像新技術(shù),以期提髙對PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷,現(xiàn)綜述如下。
典型PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲特點有淋巴門消失,淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)液化、微鈣化、皮質(zhì)局部高回聲,縱橫比>1/2,彩色血流呈中心混亂型或邊緣型為主等吒超聲診斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效果較差,文獻(xiàn)報道敏感度僅12.1%~61%,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效果21.6%~85%不等。近年研究報道,PTC癌結(jié)節(jié)某些常規(guī)超聲特征可預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
Nam等將488例PTC分為兩組,一組有超聲惡性征象,定義為腫瘤具有下述任一種表現(xiàn):縱橫比>1、實性極低回聲、微鈣化、邊界模糊;另一組無超聲惡性征象,腫瘤無上述任一種超聲惡性征象。兩組比較,有超聲惡性征象的PTC更易發(fā)生甲狀腺外侵犯和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,且惡性征象越多,風(fēng)險越高。
洪玉蓉等對215例PTC研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、微鈣化、實性結(jié)節(jié)內(nèi)有豐富血流信號為頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素。其按腫瘤最大徑分組,≥2 cm、1~2 cm、≤1 cm的PTC同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為77.3%、51.4%、28.7%,各組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;同時,該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小也是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。腫瘤大小或大小的變化反映了腫瘤的生長活性,大部分研究表明腫瘤越大,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大。
周萍等發(fā)現(xiàn)PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組甲狀腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化發(fā)生率遠(yuǎn)高于未轉(zhuǎn)移組,癌結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化伴粗鈣化時頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高。微鈣化對預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性有髙特異度,但其產(chǎn)生原因無明確定論,一些研究認(rèn)為可能是基因異常所致,但尚未得到證實心'另外,對微鈣化的定義標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,多數(shù)研究定義為<><><>
Kim研究組將354例<>
Qu等對496例PTC按病灶數(shù)分為3組(1個,2個,≥3個),發(fā)現(xiàn)隨病灶數(shù)目增多,PTC侵襲性增加,甲狀腺外侵犯及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高。趙群仔等發(fā)現(xiàn),癌灶總直徑>1 cm的多灶微小乳頭狀癌(PTMC)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于單灶者;癌灶總直徑<1>1>
綜上,常規(guī)超聲特征在一定程度上對有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有提示意義,腫瘤較大、實性極低回聲、鈣化、侵犯被膜、多灶性及豐富血流信號等特征可能提示發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若單純依據(jù)上述某一項超聲特征判斷,易造成結(jié)果的片面性,對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的研究還需進(jìn)一步大樣本深人探索。
彩色多普勒顯像可觀察病灶內(nèi)血流特點,但其空間分辨率有限,無法顯示微血管血流信號。CEUS能更好地反映病變內(nèi)微血管信息,可動態(tài)觀察血流灌注特點。多數(shù)研究顯示PTC的CEUS特征以不均勻低增強(qiáng)為主,部分病例表現(xiàn)不典型,提示PTC血供狀態(tài)具有多樣性。PTC血供的差異是否與腫瘤侵襲、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)^,現(xiàn)將PTC癌結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究總結(jié)如下。
2.1 CEUS定性指標(biāo)
CEUS定性指標(biāo)包括灌注強(qiáng)度(無、低、等、高增強(qiáng))、灌注模式(離心型、向心型、混合型)、灌注均勻性及灌注動力學(xué)(造影劑進(jìn)出快慢)等。
Hong等研究127例PTMC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的甲狀腺癌結(jié)節(jié)CEUS呈等及高增強(qiáng)者占61.5%,發(fā)生率明顯高于未轉(zhuǎn)移組。有研究分析,PTC的CEUS特點與腫瘤大小有關(guān),腫瘤越大,高及等增強(qiáng)比例越高,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性也增大。崔秋麗等對61例PTC的研究發(fā)現(xiàn),PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)呈等及高增強(qiáng)發(fā)生率髙于未轉(zhuǎn)移組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義;由于等及高增強(qiáng)病例數(shù)較少,該研究認(rèn)為PTC癌結(jié)節(jié)CEUS表現(xiàn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系仍需進(jìn)一步探究。
周萍等M對50例PTC研究顯示,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中PTC癌結(jié)節(jié)呈晚增表現(xiàn)者約占76.5%,有統(tǒng)計學(xué)差異。研究分析,可能隨著癌結(jié)節(jié)增大,癌結(jié)節(jié)內(nèi)血管形成血栓或受壓迫狹窄、閉塞,對比劑進(jìn)人癌結(jié)節(jié)內(nèi)速度減慢、時間延長。
2.2 CEUS定量指標(biāo)
一般應(yīng)用時間-強(qiáng)度曲線(TIC)進(jìn)行定量描述。通過TIC可獲得感興趣區(qū)始增時間(AT)、峰值時間(TP)、達(dá)峰時間(TTP)、峰值強(qiáng)度(PI)、增強(qiáng)速率(ER)等,也可獲得與周圍甲狀腺組織相比的峰值強(qiáng)度差(△PI)、始增時間差(△AT)等多個定量指標(biāo)。使用定量指標(biāo)描述更具有客觀性。
周萍等發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組PTC癌結(jié)節(jié)AT、TP及△AT均晚于未轉(zhuǎn)移組,有統(tǒng)計學(xué)差異;但兩組PI、△PI、TTP及ER未見顯著差異,與定性分析結(jié)果相一致。Hong等提出為了避免甲狀腺實質(zhì)背景影響,定量分析選用周圍甲狀腺實質(zhì)與癌結(jié)節(jié)CEUS參數(shù)差值,更能準(zhǔn)確反應(yīng)病變特點,其對127例PTMC癌結(jié)節(jié)定量分析△PI、△TP和△ER,發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組API多0比例明顯髙于未轉(zhuǎn)移組,但多因素回歸分析無統(tǒng)計學(xué)差異。洪玉蓉等研究顯示,以癌結(jié)節(jié)△PI≥0為界預(yù)瀾中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)差異,但兩組間其他定量指標(biāo)無統(tǒng)計差異;而在亞分組非PTMC組中,兩組間定量指標(biāo)無統(tǒng)計差異。另外,該研究未發(fā)現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組PTC癌結(jié)節(jié)CEUS特點有顯著統(tǒng)計差異??紤]到單個定量指標(biāo)的局限性,該研究同時進(jìn)行了TIC曲線下面積分析,但未見統(tǒng)計差異。
甲狀腺癌結(jié)節(jié)CEUS定性、定量分析對預(yù)測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定價值,但不同研究組人組病例數(shù)目、CEUS條件設(shè)置、參數(shù)選擇、感興趣區(qū)、造影劑注射速度及病例個體間血液循環(huán)差異、心率等因素的影響,導(dǎo)致各研究組間結(jié)果尤其定量分析結(jié)果有一定差異,林僖等認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的血供通常不均勻,在同一結(jié)節(jié)的不同區(qū)域有很大變化,不同研究者在單個結(jié)節(jié)內(nèi)進(jìn)行感興趣區(qū)選擇時的差異可能對TIC分析結(jié)果造成影響。因此,CEUS在PTC侵襲性方面的應(yīng)用有待進(jìn)一步完善和研究。
近年關(guān)于淋巴結(jié)CEUS研究顯示,正常及良性淋巴結(jié)多為從淋巴門開始呈均勻一致增強(qiáng),惡性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為向心型或混合型灌注;但不同原發(fā)腫瘤的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),血供狀態(tài)可能不同,CEUS表現(xiàn)也會有所區(qū)別,PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CEUS表現(xiàn)方面的研究較少,診斷價值有待驗證
彈性成像基本原理是對組織施加一個外部或內(nèi)部(包括自身的)的靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)或動態(tài)的激勵,組織將遵循彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律產(chǎn)生一個響應(yīng),例如應(yīng)變、位移、速度的分布產(chǎn)生一定改變。利用超聲成像方法,結(jié)合數(shù)字化處理技術(shù),間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異即超聲彈性成像。應(yīng)用于甲狀腺疾病診斷的主要有靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)技術(shù)中的超聲實時組織彈性成像(RTE)和基于動態(tài)成像技術(shù)的聲輻射脈沖彈性成像(ARFI)、剪切波彈性成像(SWE)。目前彈性成像在PTC癌結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系方面的研究很少。
3.1 RTE技術(shù)
通過檢測不同組織間硬度差別反映病變硬度特性,評價方法主要包括評分法和應(yīng)變率比值法(SR)。Rago等學(xué)者認(rèn)為病灶彈性評分及SR值越高、硬度越大,惡性可能越大。
Moon等研究用彈性評分法對126例PTMC的研究認(rèn)為彈性成像預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移價值有限,但研究顯示癌結(jié)節(jié)高彈性評分可預(yù)測甲狀腺被膜侵犯。Xu、Hong及江珊等學(xué)者的研究均發(fā)現(xiàn)RTE評分法不能作為判斷PTC、PTMC有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的指標(biāo),江珊等進(jìn)一步運用RTE應(yīng)變率比值半定量法研究提出SR>2.01時PTMC發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性增大(敏感度83.3%)。陳剛等研究亦發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組癌結(jié)節(jié)SR值明顯高于未轉(zhuǎn)移組,但該研究未進(jìn)一步給出最佳臨界值。
RTE技術(shù)從體外對體內(nèi)通過機(jī)械方法施壓,易受病灶邊界條件、大小、深度以及操作過程施力大小、振動頻率等因素的干擾,可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性。目前癌結(jié)節(jié)彈性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系的研究并不多,RTE半定量法預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的參考價值及診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步驗證。
3.2 ARFI和SWE技術(shù)
近年來研究者開始關(guān)注新的彈性成像技術(shù)聲輻射力彈性成像,其中具有代表性的兩種為ARFI和SWE技術(shù)。
ARFI技術(shù)與傳統(tǒng)壓迫式彈性成像原理不同,采用超聲波對組織施壓,進(jìn)行定性、定量分析,可重復(fù)性高,更客觀地反映組織彈性特點。它包括兩種模式:聲觸診組織定性成像(VTI)和聲觸診組織定量成像(VTQ)。Xu等運用ARFI研究得出VTI面積比>1對預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高價值,并且在亞分組PTMC組和非PTMC組也均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異;VTQ在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組無統(tǒng)計差異。
SWE采用聲輻射脈沖控制技術(shù)在組織不同深度上連續(xù)聚焦,獲取組織的剪切波速度進(jìn)而得到楊氏模量,楊氏模量越大,組織的硬度越大,可定量評價組織硬度。Jung等n運用SWE技術(shù)對66例PTC共84個頸部淋巴結(jié)進(jìn)行評估顯示,所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的SWE楊氏模量值及彈性指數(shù)都顯著高于良性淋巴結(jié)。
聲輻射力彈性成像是對傳統(tǒng)彈性成像的一次突破,在預(yù)測甲狀腺癌結(jié)節(jié)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系方面的研究有待進(jìn)一步驗證以期更好地協(xié)助臨床診斷。
綜上所述,超聲在評價PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,除直接觀察頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)特點外,常規(guī)超聲可從甲狀腺癌結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)和彩色血流信號特點預(yù)測PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生;CEUS及彈性成像則從癌結(jié)節(jié)組織血流灌注及生物力學(xué)特性角度提供常規(guī)超聲不能顯示的信息,提高對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測能力。常規(guī)超聲、CEUS及彈性成像的聯(lián)合應(yīng)用有望進(jìn)一步提高預(yù)測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性。
作者:丁珂,嚴(yán)昆(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科·惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室)
聯(lián)系客服