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接下來通過兩個病例對 2 型糖尿病的口服降糖藥療法做一個簡要分析。

分析：

患者為 56 歲男性，合并有高血壓，合并疾病將影響到降糖藥物的選擇；經(jīng)詢問其未退休，進餐不規(guī)律，遂考慮其發(fā)生低血糖的風險；查有糖尿病家族史，很可能是 II 型糖尿?。籅MI 提示其屬于超重的一個狀態(tài)；自我監(jiān)測血糖提示空腹血糖和餐后血糖均偏高。

這個患者的血糖控制目標是多少？如何選擇降糖藥物？

首先，這一例患者的血糖特點是：空腹血糖和餐后血糖都高，其中餐后血糖比空腹血糖只升高 2~3 個點，餐后血糖偏高是因為空腹血糖偏高，屬于「水漲船高」型，所以，治療目標應(yīng)該放在如何降低患者的空腹血糖上面。

如何降低空腹血糖？

這需要了解空腹血糖是由誰貢獻的：空腹狀態(tài)下，肝臟對 FPG 的貢獻度約 80%—其中肝糖原分解約占 50%，肝臟糖異生約占 30%，腎臟糖異生占 20%。

因此只需要找到可以降低肝糖原分解、抑制肝臟或腎臟糖異生的藥物即可，其中：雙胍類、磺脲類促泌劑（緩釋或控釋片）、噻唑烷二酮類、DPP-4 抑制劑和 SGLT-2 抑制劑就有以上一種或多種效用。

然后，分析這個患者有沒有使用以上藥物的禁忌征：肝腎功能正常，無感染和手術(shù)史，無心腦血管疾病，無消化系統(tǒng)疾病，病程短，癥狀剛發(fā)現(xiàn) 3 個月，體型超重，進餐不規(guī)律，有低血糖風險。

綜合評估后，患者并無藥物使用方面的禁忌，只需選用不增加其體重和低血糖的風險的藥物即可，首選口服二甲雙胍 0.5 g tid 治療。

ADA、AACE/ACE 和 CDS 指南均推薦：HbA1c 是評價長期血糖控制的金指標。其中 CDS 指南推薦的綜合血糖控制目標：空腹 4.4~7.0 mmol/L，非空腹 ≤ 10.0 mmol/L。

1 個月后復診查得：HBA1c：7.5%，空腹：7~8 mmol/L，餐后 2 小時：8~11 mmol/L。單藥治療沒有達標，這時應(yīng)考慮兩藥聯(lián)合治療：患者體重超重，其余正常，首選二甲雙胍聯(lián)合 SGLT-2 抑制劑治療。

結(jié)果：3 個月后復診查得：НBA1c：6.3%，空腹：6~7 mmol/L，餐后 2 小時：7~10 mmol/L，兩藥聯(lián)合治療達標。

分析：

患者為老年女性，糖尿病病程短；有糖尿病家族史，體型偏瘦，胰島功能尚可，HbA1c 中度升高，F(xiàn)PG 和 2 h-PG 均升高，餐后血糖增幅 3.5 mmol/L，無糖尿病酮癥，肝、腎功能正常。

一般要求餐后血糖增幅不超過 2.2 mmol/L，針對餐后高血糖口服降糖藥有：胰島素促泌劑、DPP-4 抑制劑和 α-糖苷酶抑制劑。用藥方案如下：二甲雙胍 500 mg Bid，瑞格列奈 1 mg tid。

結(jié)果：用藥一個月后，測得空腹 6.1 mmol/L，餐后 2 小時：9.6 mmol/L，降糖效果明顯但仍未達標；針對早餐餐后血糖升高明顯，早餐前口服瑞格列奈由原來的 1 mg 改為 2 mg，其余不變；用藥兩個月后，測得空腹 6.2 mmol/L，三餐餐后 2 小時分別是：7.4、6.8、7.8 mmol/L。用藥期間未發(fā)生低血糖。