肱骨遠端骨折有多種手術入路可供選擇，但應根據(jù)骨折的不同類型，選擇合適的手術入路，在保證手術效果的前提下，盡量減少損傷。今天，我們就來詳細了解一下肱骨遠端骨折的幾種手術入路。
體位與術前準備
全麻或者臂叢麻醉。
健側臥位，腋下墊枕，保護神經。
患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂。
▲ 患者取健側臥位，患肢上臂置于托架上，前臂懸空下垂
切口體表投影
肘后正中切口(肘后正中線尺骨鷹嘴尖端以上10cm處向下，經尺骨鷹嘴外側再向遠端延伸5cm做切口；
在尺骨鷹嘴尖部彎向外側，避免瘢痕位于肘關節(jié)負重部位)。
▲ 切口體表投影，自肘后正中線尺骨鷹嘴尖以上10cm向下，在鷹嘴水平向外有一弧度，避開鷹嘴尖在向遠端延伸5cm
手術入路選擇
按切口位置可分為內側入路、外側入路和后側入路。
內側入路用于解決A1.2,A1.3,B2.1，B2.2等涉及內上髁、內側髁的簡單骨折。
外側入路用于解決A1.1，B1等涉及外上髁、外側髁的簡單骨折。
后側入路具有可延伸性，可暴露肘關節(jié)內、外側及關節(jié)面，因此有學者提出“肘關節(jié)的正門在后方”。根據(jù)處理伸肌裝置的方法不同，進一步分為5種術式，下面我們將詳細闡述。
肱骨遠端后側入路的5種術式
在所有的后側入路中，尺神經必須仔細顯露，并且要避免過度游離，通常在手術最后將其置于肱骨內上髁前方。
肱三頭肌劈開入路( Campbell后側入路)
此入路適用于關節(jié)外的骨折，或關節(jié)面為簡單骨折的關節(jié)內骨折。
按切口體表投影切開皮膚、皮下和筋膜，向兩側游離，形成全層筋膜厚度的皮瓣并牽開，在肘管內顯露、游離尺神經直至支配尺側腕屈肌的第一個運動支；
▲ 示意圖
自近端至遠端縱行切開肱三頭肌和肌腱，銳性骨膜下剝離三頭肌肌腱在尺骨鷹嘴上的附著，注意要分別保持同內側的尺側腕屈肌和外側的尺側腕伸肌的連續(xù)性，并向兩側拉開，顯露肱骨遠端和滑車。
▲ 示意圖
經肱三頭肌兩側入路( triceps-on approach，Alonso- Llames入路)
此入路由于不能直接顯露關節(jié)面，因此適用于關節(jié)外的髁上骨折，或者關節(jié)面為簡單骨折的關節(jié)內骨折。
在游離尺神經后，分離肱三頭肌內側的間隙，向外牽開肱三頭肌肌腱，顯露肱骨內上髁，此為尺側窗。
▲ 示意圖
分離肱三頭肌外側的間隙，向內側牽開肱三頭肌，可以顯露肱骨外上髁，此為橈側窗。
▲ 示意圖
手術過程中將肱三頭肌作為整體，可以左右牽開顯露術野。
向外翻轉肱三頭肌入路( Bryan- Morrey入路)
此入路保持了伸肌裝置作為一個整體向外側牽開，對滑車的顯露好于肱三頭肌兩側入路，可用于髁上骨折和關節(jié)面為簡單骨折的關節(jié)內骨折。
在游離尺神經后，沿肱三頭肌內側緣，從肱骨開始，在骨膜下自內向外剝離肱三頭肌，并向遠端沿尺骨近端內側切開前臂筋膜；
▲ 沿肱三頭肌內側，從肱骨遠端開始，自內向外骨膜下游離肱三頭肌，紅線所示為在尺骨近端切開前臂筋膜處
用骨膜剝離子在骨膜下由內向外游離肱三頭肌在尺骨鷹嘴的附著，可以將整個伸肘裝置由內向外牽開，暴露肱骨遠端后部及尺骨鷹嘴。
▲ 示意圖
經肱三頭肌舌形瓣入路
手術暴露的視野相對較廣，滑車復位方便。
但舌形瓣愈合為瘢痕愈合，對伸肘裝置有一定影響，三頭肌力量恢復差。
肘關節(jié)需要固定至少3周，術后發(fā)生關節(jié)僵硬較多。
目前應用較少，不推使用。
尺骨鷹嘴截骨入路
關節(jié)面顯露清楚，對于關節(jié)面的復雜骨折，如C3型骨折有特別的優(yōu)勢：
可充分暴露肱骨遠端關節(jié)面，鷹嘴截骨塊連同肱三頭肌向上翻起，避免尺骨鷹嘴遮擋，妨礙肱骨滑車關節(jié)面的復位。
對伸肘裝置影響小，鷹嘴“V”形截骨后愈合為骨性愈合，不是瘢痕愈合。
鷹嘴截骨張力帶固定允許患者早期進行肘關節(jié)屈伸主動活動，避免肘關節(jié)僵硬。
尺骨鷹嘴的關節(jié)面裸區(qū)
在尺骨的半月形切跡上，尺骨鷹嘴尖和冠狀突尖連線中點附近，有一個無關節(jié)軟骨覆蓋或很少部分關節(jié)軟骨覆蓋的區(qū)域，被稱為“裸區(qū)”，鷹嘴截骨應該在該區(qū)域內，減少對軟骨的破壞。
▲ 示意圖
手術過程
取后正中切口，在鷹嘴部略弧向外側；
切開皮膚、皮下、深筋膜，向兩側游離形成內外側全層的筋膜皮瓣，向兩側牽開。
在肘管內顯露并游離尺神經，直到支配尺側腕屈肌的第一個運動支，用橡皮條加以標記和保護，注意手術過程中不要過度的牽拉，否則容易造成尺神經牽拉傷。
顯露肱尺關節(jié)后側關節(jié)囊，切開關節(jié)囊后找到半月形切跡的裸區(qū)，準備截骨。
尺骨鷹嘴“V”形截骨尖端應朝向上肢遠端，由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時，不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該用窄骨刀完成。
A：尺骨鷹嘴“V”形截骨尖端應朝向肢體遠端；
B：由于尺骨鷹嘴截面的特殊形狀，使用擺鋸截骨時，不應超過尺骨鷹嘴深度的3/4，中間部分的軟骨下骨應該用窄骨刀完成
截骨過程中紗布穿過尺骨鷹嘴切跡，提起鷹嘴、保護關節(jié)。
截骨后，將鷹嘴尖端連同三頭肌向近側掀起，顯露關節(jié)面。
▲ 示意圖
術畢應用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，要求兩枚克氏針平行置入，穿過尺骨前側皮質，注意將張力帶鋼絲埋在三頭肌腱以下。
▲ 術畢應用克氏針張力帶的方式固定尺骨鷹嘴，注意將張力帶鋼絲埋在三頭肌腱以下
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