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股骨截骨導(dǎo)向器的安裝

• 髓外定位

• 髓內(nèi)定位   其準(zhǔn)確性明顯高于髓外定位

注意點：

• 定位桿的入口和插入方向

• 決定假體外翻和伸屈角度

• 后交叉韌帶附著點前方

• 髓腔中央

股骨旋轉(zhuǎn)力線的確定

• 決定髕骨軌跡

• 屈曲間隙的等寬

確定方法

• 股骨后髁線

• 股骨髁前后軸線（Whiteside線）

• 內(nèi)外上髁軸線

• 間隙技術(shù)（Gap 技術(shù)）

股骨假體旋轉(zhuǎn)角度的確定

1.股骨后髁線

• 內(nèi)外髁后方最低點連線

• 最常用的方法

• 簡便易行   

• 合并后髁缺損，易導(dǎo)致股骨旋轉(zhuǎn)定位錯誤

2.前后軸線（Whiteside 線）

• 滑車前方最低點至髁間窩頂部中央

• 其垂線與股骨上髁線平行

• 滑車發(fā)育不良

• 嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)炎癥----該線難以確定

3.內(nèi)外上髁軸線

• 最接近膝關(guān)節(jié)伸屈軸

• 受股骨發(fā)育和關(guān)節(jié)病變影響小

• 可重復(fù)性最好

• 內(nèi)上髁的切跡有時顯露困難
  

4.間隙法確定

• 脛骨和股骨遠(yuǎn)端截

• 伸膝位軟組織平衡

• 屈膝90度撐開間隙

• 平行脛骨截骨面行股骨前方和后髁截骨

• 有賴于脛骨截骨和韌帶本身張力正常

臨床上如何選擇

無明顯膝關(guān)節(jié)畸形及后髁缺損者

• 股骨后髁線定位

股骨髁發(fā)育異常，后髁缺損

• 前后軸線或內(nèi)外上髁線

嚴(yán)重畸形、翻修手術(shù)

• 內(nèi)外上髁軸線

• 間隙技術(shù)

脛骨平臺假體力線的確定

脛骨平臺假體對位對線的要求：

冠狀面上與脛骨軸線垂直

• 內(nèi)翻、外翻  < 3="">

• 負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂，是假體磨損、早期松動的主要原因

矢狀面上 0 °－5 °后傾

水平面上

旋轉(zhuǎn)對位良好，內(nèi)旋加快脛骨平臺假體內(nèi)后角磨損，髕股關(guān)節(jié)對位不良

髓內(nèi)定位／髓外定位

• 解剖標(biāo)記清晰

• 脂肪栓塞

• 翻修－髓內(nèi)

定位桿與軸線平行

• 脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心

• 踝關(guān)節(jié)中心

后傾角度

• Bellemans發(fā)現(xiàn)后傾每增加1 °，屈曲增加 1.7°。

• > 5 °的后傾，后穩(wěn)定型關(guān)節(jié)，影響膝關(guān)節(jié)伸直

以下情況

• 嚴(yán)重屈曲攣縮畸形

• 術(shù)前脛骨平臺前傾

• 假體設(shè)計不允許后傾

脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位的確定

使用解剖形脛骨假體----旋轉(zhuǎn)不對稱假體，適合脛骨截骨面

“浮動試驗”

• 截骨、軟組織平衡后，安裝股骨試模

• 膝關(guān)節(jié)最大屈伸活動，伸直位確定假體位置

• 先決條件：股骨假體定位準(zhǔn)確，軟組織平衡好

• 缺點：容易造成脛骨假體內(nèi)旋

以脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)

 Akagi研究：健康成人，CT掃描

• 后叉韌帶止點中點至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的連線與脛骨前后軸線基本一致

• 脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣至中內(nèi)1／3線

Matsui等的研究發(fā)現(xiàn)：

• 膝內(nèi)翻畸形合并脛骨外旋，外旋角度與內(nèi)翻程度正相關(guān)，要考慮該因素

• 旋轉(zhuǎn)平臺可在一定程度上解決旋轉(zhuǎn)定位問題

軟組織平衡的原則

• 截骨完成后經(jīng)適當(dāng)軟組織松解，關(guān)節(jié)完全伸直和屈曲90°位，內(nèi)外側(cè)間室對稱呈矩形  

• 屈曲和伸直間隙的寬度 ＝置入假體的厚度

• 髕旁軟組織平衡：髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，“無拇指”試驗

術(shù)中幾種常見情況和對策

屈曲和伸直間隙均緊

• 增加脛骨截骨

屈曲和伸直間隙均松

• 加厚脛骨平臺墊片

屈曲間隙松和伸直間隙緊

• 增加股骨遠(yuǎn)端截骨

屈曲或伸直間隙不對稱

屈曲間隙緊和伸直間隙松（最難處理）

• 進(jìn)一步松解后方結(jié)構(gòu)

• 加大脛骨平臺的后傾

• 使用小一號股骨假體，增加后髁截骨

• 股骨假體遠(yuǎn)端金屬墊片

• 遠(yuǎn)端骨水泥充填，使假體不直接接觸截骨面

幾種常見膝關(guān)節(jié)畸形的軟組織平衡

• 膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮

• 膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形

• 膝關(guān)節(jié)外翻畸形

1.膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形

后方軟組織攣縮

• 后關(guān)節(jié)囊，PCL，腘斜韌帶，  

• 腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭攣縮

骨贅形成

• 機械阻礙膝關(guān)節(jié)伸屈

屈曲攣縮的術(shù)中處理

骨贅清除

• 增生骨贅的清除

• 多余后髁的切除

后方軟組織松解

• 后穩(wěn)定型假體

通過截骨矯正

• 脛骨平臺0 °后傾

• 增加股骨遠(yuǎn)端切骨量

股骨遠(yuǎn)端截骨

• <15>

• 15 °以上每增加15 °增加截骨2mm

可能導(dǎo)致的后果

• 關(guān)節(jié)線的升高

• 伸直間隙大于屈曲間隙

術(shù)中矯正2／3

• >60 °者，術(shù)前處理

屈膝攣縮

•  <>

• 15°-45° 增加截骨+軟組織松解

• >60° 術(shù)前處理＋截骨+松解＋再截骨

股骨切除量過多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離脛骨關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強度越小，易引起假體松動。屈曲畸形矯正主要靠后方軟組織松解，不能以犧牲術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動功能為代價。

2.膝內(nèi)翻畸形

• 脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨缺損 

• 股骨內(nèi)側(cè)髁的骨缺失少有

• MCL，后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，鵝足和半膜肌的攣縮

• LCL的延長屬繼發(fā)改變，LCL的斷裂少見 

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的術(shù)中處理

• 先松解，再截骨

• 骨贅對MCL影響大

• 以脛骨側(cè)松解為主 

3.膝外翻畸形

骨性結(jié)構(gòu)改變

• 股骨外側(cè)髁發(fā)育不良及骨缺損

• 前方則由于髕骨滑動軌跡外移而有磨損

• 繼發(fā)性脛骨外側(cè)平臺骨缺損

軟組織改變 

• 髂脛束，股二頭肌，LCL， 腘肌和外后側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮

• MCL繼發(fā)性延長

膝外翻畸形Krackow分型

Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳

Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時畸形過度矯正所致

膝關(guān)節(jié)外翻畸形的術(shù)中處理

• 先截骨，再松解（顯露更好）

• 骨贅對LCL影響小

• 以股骨側(cè)松解為主 

Ⅰ型外翻處理

• 內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路

• 移去股骨、脛骨骨贅

• 松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊

• 關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束，網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長

外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨，游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長，外側(cè)腓腸肌股骨起點松解。

Ⅱ型外翻的處理（Healy）

1、植入限制型假體

• 外側(cè)軟組織松解

2、非限制型的假體

• 外側(cè)軟組織松解

• 加厚脛骨墊片

3、非限制型假體

• 外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提

Ⅱ型外翻處理（Mayo Clinic）

• 內(nèi)側(cè)副韌帶縮帆術(shù)

• 內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊

• 非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合

• 術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周

Ⅱ型外翻處理（Hungerford）

• 內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)

• 骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定

• 術(shù)后制動3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練

Ⅱ型外翻處理（Healy）

• 內(nèi)側(cè)副韌帶推進(jìn)術(shù)

• 連同骨塊游離內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點

• 向干骺端推移至合適張力

• 固定骨塊