來源：醫(yī)學(xué)參考報風(fēng)濕免疫頻道
亞太風(fēng)濕病協(xié)會聯(lián)盟（APLAR）于1963年在悉尼成立，是國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟（ILAR）的附屬組織。APLAR由亞太地區(qū)各國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會組成，是亞太地區(qū)最具影響力的風(fēng)濕病學(xué)專業(yè)機構(gòu)之一。
最新RA治療推薦強調(diào)T2T策略
APLAR指南強調(diào)RA治療必須以持續(xù)緩解為治療目標，從而維持機體功能和良好的生活質(zhì)量。若緩解無法達成，應(yīng)以低疾病活動度作為替代治療目標。
RA確診后應(yīng)立即開始cDMARDs單藥或聯(lián)合治療。MTX是一線選擇，應(yīng)作為RA治療的基石藥物。
不良預(yù)后因素包括：ACPA或RF陽性、ESR或CRP升高、X線發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)侵蝕。新診斷的RA患者若無不良預(yù)后因素，初始治療可考慮MTX±短期低劑量激素±短期NSAIDs治療；若存在不良預(yù)后因素，可考慮DMARDs±短期低劑量激素±短期NSAIDs治療。激素或NSAIDs應(yīng)盡量使用最低有效劑量。
應(yīng)持續(xù)定期監(jiān)測疾病活動度，以1-3個月為宜。若1種治療方案治療3-6個月未達到臨床緩解或低疾病活動度，則應(yīng)立即加用其它cDMARDs或生物制劑，并繼續(xù)監(jiān)測疾病活動度。目前治療RA的各種生物制劑中，TNF拮抗劑的有效性和安全性數(shù)據(jù)是最充分的。
亞太地區(qū)有些國家的社會經(jīng)濟及保障水平相對較低，這極大地限制生物制劑的應(yīng)用。對于經(jīng)濟條件差的RA患者，若需強化治療時可考慮基于cDMARDs三聯(lián)的治療方案。對于經(jīng)濟條件尚可、有工作穩(wěn)定性要求或疾病進展風(fēng)險高的RA患者，cDMARDs聯(lián)合治療6個月仍未達到緩解或低疾病活動度的可考慮應(yīng)用生物制劑。有不良預(yù)后因素的患者可考慮早期應(yīng)用生物制劑，大量研究證實越早應(yīng)用生物制劑的獲益越大。
必須強調(diào)的是，無論患者接受何種治療，均應(yīng)持續(xù)監(jiān)測治療安全性，包括：肝腎功能異常、感染等，尤其是生物制劑治療期間。只要及時發(fā)現(xiàn)并處理得當(dāng)，絕大多數(shù)不良反應(yīng)都是可以有效控制的。
RA患者應(yīng)何時及如何減停藥？
必須時刻牢記的一點是，RA減停藥的前提條件是治療達標，即達到緩解或低疾病活動度后（圖1）。
圖1 APLAR RA指南減停藥推薦
APLAR指南明確指出：RA患者治療達到緩解持續(xù)6個月后，可考慮逐步減少激素和NSAIDs劑量至停用。臨床緩解持續(xù)1年后，可考慮減少生物制劑的劑量至停用。在NSAIDs、激素、生物制劑完全停用后，患者繼續(xù)維持緩解達6-12個月后，可考慮逐步減少cDMARDs。
正如之前已經(jīng)指出的，亞太地區(qū)多個國家的相當(dāng)部分RA患者不可能承擔(dān)得起長期生物制劑治療的費用。通常會過早地要求醫(yī)師減量或停止生物制劑的使用。在過早停用生物制劑的情況下長期有效維持RA疾病控制的臨床數(shù)據(jù)是缺乏的，因此建議醫(yī)師在停用生物制劑前，充分告知RA患者潛在的風(fēng)險和后果，使得雙方就提前停藥的風(fēng)險獲益比達成一致。
超聲在RA中的應(yīng)用
不同于傳統(tǒng)X線，超聲與MRI可檢測關(guān)節(jié)活動性炎癥。超聲因操作方便性、費用相對低廉等優(yōu)勢，近年來被廣泛應(yīng)用于RA臨床管理。
對于疑似RA患者，若患者不存在明顯的臨床滑膜炎、或未達到ACR/EULAR診斷標準，應(yīng)進行超聲檢查以判斷是否存在超聲下滑膜炎。若存在，根據(jù)患者的不良預(yù)后因素具體情況進行管理。
對于符合ACR/EULAR診斷標準的RA患者，超聲檢查可協(xié)助排除痛風(fēng)等以明確診斷，并有助于說服患者以提高其治療依從性。
此外，超聲還被廣泛應(yīng)用于RA患者的長期病情和療效監(jiān)測。RA患者確診后立即開始藥物治療，推薦每3-6個月進行關(guān)節(jié)超聲檢測。對于療效佳的患者，若超聲下滑膜炎緩解或消失，可考慮繼續(xù)或減藥治療。對于療效不佳的患者，也可參考超聲下滑膜炎改變以決定是否更換治療方案。
當(dāng)前RA臨床實踐中常用的緩解標準主要是基于臨床和實驗室檢測指標，即臨床緩解。由于多項研究顯示達到臨床緩解的RA患者仍然發(fā)生放射學(xué)進展，風(fēng)濕病學(xué)界中關(guān)于采用影像學(xué)緩解（即超聲或MRI下無滑膜炎）作為緩解標準的呼聲日益升高。多項大型臨床研究已在進行或計劃中，旨在評估影像學(xué)緩解對于RA臨床實踐的意義。
關(guān)于axSpA的早期治療窗
近年來強直性脊柱炎（AS）的疾病譜被擴大，醫(yī)學(xué)界把放射學(xué)陰性的中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（nr-axSpA）和AS均歸入中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎（axSpA）。盡管目前對nr-axSpA與AS是不是一種疾病尚有爭議，但越來越多的人將nr-axSpA視作為AS的疾病早期階段。
多項臨床研究顯示：nr-axSpA患者的疾病活動度負擔(dān)、疼痛程度等與AS相當(dāng)。這些證據(jù)均支持，哪怕是在axSpA早期階段，也應(yīng)該積極藥物治療以改善癥狀體征和控制疾病進展。
目前AS治療的主要藥物包括NSAIDs和TNF拮抗劑。對于NSAIDs療效不佳的AS患者，TNF拮抗劑能夠快速強效控制疾病。以阿達木單抗的中國AS研究為例，治療2周后即有42.8%的AS患者達到ASAS20反應(yīng)，治療12周時40.2%的AS患者達到ASDAS非活動性疾病，同時AS患者的功能水平、脊柱活動度、工作表現(xiàn)均顯著改善。
然而生物制劑治療AS對疾病放射學(xué)進展的抑制作用是有限的，僅少數(shù)非對照研究顯示長期TNF拮抗劑治療可夠抑制AS的放射學(xué)進展。
醫(yī)學(xué)界主流觀點認為中軸關(guān)節(jié)破壞已經(jīng)發(fā)生前就使用TNF拮抗劑，很可能有效抑制放射學(xué)進展。正是基于這種觀點，包括ASAS在內(nèi)的權(quán)威學(xué)會均推薦所有axSpA患者（含nr-axSpA）在至少2種NSAIDs最大推薦劑量充分治療4周后疼痛和/或晨僵等癥狀仍然明顯的，應(yīng)及時考慮應(yīng)用TNF拮抗劑。
如何客觀看待生物仿制藥？
在包括中國在內(nèi)的亞太地區(qū)個別國家中，數(shù)種生物仿制藥的上市，豐富了患者的治療選擇。
客觀地看，生物仿制藥的直接藥物費用往往略低于原研生物制劑，確實降低了患者和社會的經(jīng)濟負擔(dān)，尤其是需要長期生物制劑治療時。然而生物仿制藥也具有一定的潛在風(fēng)險，包括療效弱于原研、安全性較差或長期數(shù)據(jù)不充分……
采用不同生產(chǎn)工序合成的兩種蛋白制品完全相同幾乎是不可能的。蛋白翻譯過程中太多因素會影響蛋白質(zhì)的合成。此外在蛋白質(zhì)在翻譯完成后要經(jīng)過一系列的修飾過程（如糖基化等）和提純工序等。因此，采用不同生產(chǎn)工序合成的兩種蛋白制品即使氨基酸序列完全一致，最終合成的兩種蛋白質(zhì)的親和力、結(jié)合率等仍會不同。
生物仿制藥相比原研生物制劑的相似度到底有多高？這是臨床醫(yī)師在處方生物仿制藥時必須考慮的問題。目前國際上不論醫(yī)學(xué)界還是藥物制造業(yè)內(nèi)對如何評估生物仿制藥的相似度尚未達成共識。但西方發(fā)達國家通常要求生物仿制藥與原研生物制劑進行頭對頭對比的臨床研究以確保其相似度在可接受的范圍內(nèi)（而一般化學(xué)藥品仿制藥只需完成生物等效性研究）。
亞太地區(qū)部分國家的藥物監(jiān)管環(huán)境相對寬松，通常不強制要求生物仿制藥進行與原研生物制劑的頭對頭研究。只能借助兩種藥物研究結(jié)果的間接比較來側(cè)面分析相似度。有學(xué)者對中國市場上的兩種抗TNF融合蛋白進行間接比較顯示：兩種抗TNF融合蛋白均可顯著改善AS患者癥狀體征，然而生物仿制藥治療6周后的ASAS20反應(yīng)率升高幅度略小。
必須強調(diào)的是，對兩項臨床研究的數(shù)據(jù)進行間接比較具有極大的局限性，絕不能從間接比較得出生物仿制藥療效劣于原研生物制劑的結(jié)論。這項間接比較只能提示，有必要進行一項頭對頭研究來證實該生物仿制藥與原研生物制劑的相似性。
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