傷寒論肝病治療實(shí)踐

作者簡介

陳瑞春，1936年生于江西銅鼓。 江西中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒論專業(yè)博士生導(dǎo)師。曾任江西中醫(yī)學(xué)院傷寒教研室主任，附屬醫(yī)院第一副院長?，F(xiàn)為，全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會顧問，全國中醫(yī)內(nèi)科疑難病專業(yè)委員會副主任委員，江西中醫(yī)藥學(xué)會副會長，1997年被國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)為全國名老中醫(yī)帶徒導(dǎo)師。從事傷寒論教學(xué)。臨床、科研40余午，長于內(nèi)科心、肝、膽病及內(nèi)、婦、兒科疑難病的治療，擅用經(jīng)方。發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇，出版有《陳瑞春論傷寒》。帶教，指導(dǎo)的研究生皆以“六經(jīng)辨證的臨床應(yīng)用”為研究專題。

1．常見肝病證治撮要
(1)急性肝炎，本病來勢兇猛，眼目及全身黃染，飲食乏味，厭油惡心，腹脹悶，肝區(qū)有壓痛，或無明顯疼痛，小便短赤，大便溏而不爽，或便秘，舌苔黃膩，脈弦緩。治療大法應(yīng)以疏肝利膽，清利濕熱為主。方以小柴胡湯合四逆散加味：柴胡、黃芩、半夏、太子參、炙甘草、虎杖、茵陳、郁金、川楝子、炒谷芽、炒麥芽、青皮、陳皮、赤芍、厚樸、枳殼。每日1劑，水煎分2次，宜稍涼服。本方旨在疏肝利膽，肝氣舒暢，膽汁分泌正常，退黃快，飲食恢復(fù)較好。適當(dāng)加茵陳、虎杖，使?jié)駸嶂坝谐雎?。若轉(zhuǎn)氨酶高者，可適當(dāng)配以護(hù)肝藥，但不宜大量輸液。液體過多，滋生內(nèi)濕。本病治則重在疏肝利膽，佐以清利濕熱，不宜過用通利水濕藥，如四苓散等，以免利水傷陰。如見舌紅或絳，應(yīng)即改滋養(yǎng)肝陰之藥，以一貫煎加減。
例1：劉××，男，46歲。1995年4月6日就診?；颊甙l(fā)熱2天后，即見全身性黃疸，食納差，厭油惡心，大便溏而不爽，腹脹氣滯，小便短赤灼熱，尿三膽強(qiáng)陽性，SG-PT6001.2nmol·s-1/L,廠醫(yī)予以輸液、護(hù)肝治療未見明顯緩解?？淘\：精神疲憊，兩目及全身黃染，惡心噯氣，食納差，夜寐不寧，腹脹，大便日2～3次，便溏不爽，小便短赤，復(fù)查尿三膽強(qiáng)陽性，SG-PT7 668.2nmol·s-1/L，舌苔黃白厚膩，脈弦數(shù)。診斷為急性黃疽性肝炎。方用小柴胡湯加味。處方：柴胡、半夏、黃芩、郁金、枳殼、川楝子、炒黑梔子、炒谷芽、炒麥芽、青皮、陳皮各10g，太子參、虎杖、白馬骨各15g，茵陳20g，每日2劑，水煎2次取汁，每隔4小時服一次。3天后，小便轉(zhuǎn)清，全身黃疸明顯消退，精神好轉(zhuǎn)，食納增加，惡心止，大便通暢，腹中無不適，舌苔薄黃白相兼徽膩，脈緩稍弦。上方去黑梔子、虎杖，加山藥、扁豆，10劑，每日1劑，水煎分2次服。藥后黃疽消退，尿三膽轉(zhuǎn)陰，SG-PT2 500.5nmol·s-1/L。病去八九，仍宜鞏固治療。處方：黨參、山藥、茵陳、忍冬藤、白花蛇舌草各15g，柴胡、黃芩、半夏、郁金、川楝子、枳殼、谷芽、麥芽、炒雞內(nèi)金、青皮、陳皮各10g，炙甘草5g，每日1劑，共服50劑，肝功能正常，上方再服1個月，隔日1劑，以鞏固療效。
(2)乙型肝炎：本病目前發(fā)病率甚高，有的并無明顯癥狀，僅檢查有三陽，或有肝區(qū)不適，飲食不香，腹脹氣滯，大便溏而不爽，小便時黃時清，口苦不渴，舌苔正?；螯S，或口舌黏膩，脈緩或弦或數(shù)，呈時隱時顯、纏綿不已之勢。治法以疏肝健脾，清解濕毒為主。方用小柴胡湯加味：柴胡、太子參、黃芩、半夏、炙甘草、郁金、白花蛇舌草、白馬骨、忍冬藤、野菊花等?；蚣庸妊?、麥芽、青皮、陳皮、炒雞內(nèi)金；或加赤芍、丹參、白茅根。第1個月每日1劑，第2、3月隔日1劑，水煎分2次服。3個月后復(fù)查乙肝五項。
對乙肝的治療，切忌過早進(jìn)補(bǔ)。因為本病多有肝膽脾胃濕熱之癥，過早服用補(bǔ)益藥，易出現(xiàn)腹脹氣滯，內(nèi)濕壅滿。同時也不宜用過多滲利濕熱之品，如茵陳、澤瀉、豬苓等，以免傷陰。而應(yīng)選用滋養(yǎng)肝陰藥，如一貫煎加味，頗合病機(jī)。
久服柴胡有無傷陰之虞?筆者認(rèn)為應(yīng)視其體質(zhì)而定。如素體陰虛者，多用柴胡容易出現(xiàn)傷陰之蔽。預(yù)防的方法，可用小劑量并間隔應(yīng)用，或用青皮、川楝子、谷芽、麥芽代柴胡，使之疏肝而不傷陰。
例2：郭××，男，43歲，1995年3月5日就診?；颊咦允龈螀^(qū)隱痛脹痞，食納差，睡眠不實(shí)，夜寐多夢，苔黃膩，脈緩稍弦。肝功能多次檢查均正常。兩對半1、3、5陽性。擬方小柴胡湯加減。處方：柴胡、半夏、黃芩、郁金、青皮、陳皮、枳殼、大腹皮各10g，太子參、白花蛇舌草、白馬骨、忍冬藤各15g，炙甘草5g。15劑，每日1劑，水煎分2次服。盡劑后肝區(qū)隱痛有所緩解，食納增進(jìn)，小便較清，大便多偏稀，腹中氣滯減輕，舌苔白膩，脈緩有力，守原方加白術(shù)、扁豆各10g，山藥15g，每日1劑，囑服15劑。服前方后，飲食量增，大便正常成形，腹無所苦，精神好轉(zhuǎn)，舌苔薄白，脈緩有力。守前方加炒谷芽、炒麥芽、炒雞內(nèi)金各10g，隔日服1劑，水煎分2次服。再服30余劑，自覺癥狀消失，復(fù)查兩對半，第5項陽性，其他均轉(zhuǎn)陰。舌淡紅，苔薄白，脈緩有力。囑其用前方作鞏固治療，仍隔日服1劑。又陸續(xù)服50余劑，停藥觀察。至1996年元旦前復(fù)查兩對半全部轉(zhuǎn)陰。
(3)肝硬化：癥見腹大如鼓，青筋暴露，下肢浮腫，食納差，精神疲憊，大便或軟或硬等，小便無力，脈弦緩。或脾臟腫大，肝功能正常。治療以疏肝健脾，軟堅散結(jié)。方用四逆散加味：柴胡、赤芍、白芍、枳殼、郁金、白術(shù)、山藥、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金、炙甘草。每日1劑，水煎分2次服。若下肢浮腫加海桐皮、茯苓皮、防己；若腹脹氣滯加大腹皮、青皮、陳皮；若腹脹甚，飲食正常，加三棱、莪術(shù)；若腹脹大便不爽快，腹水明顯，小便偏少，加牽牛子末沖服，便通之后則隔日服用。若腹脹氣滯，腹水不顯，加生牡蠣，益母草、旱蓮草；若下肢浮腫，精神疲憊，加生黃芪、漢防己、黨參等。本病的治療，應(yīng)注意養(yǎng)陰，不能傷陰損津，用藥切忌剛燥，消散軟堅以漸消漸散為宜，用藥以柔中有剛為是，三棱、莪術(shù)小量輕用，桃仁、土鱉蟲以不用少用，總之攻伐勿過是為上策。治療肝硬化雖使用軟堅散結(jié)之品，但總以保護(hù)胃氣為先，使病者能食能化，方有生機(jī)。因而適時靈活擇用健胃補(bǔ)脾藥十分必要。在脾胃功能健運(yùn)的前提下，采用軟堅散結(jié)藥，以漸消漸散為宗旨，切忌圖速效，強(qiáng)行攻破于病無益。且往往用活血化瘀過猛，有促使門脈高壓動血之虞，務(wù)必審慎。
例3：楊××，男，46歲，教師。1993年4月10日就診?；颊哂新愿尾∈?，除外血吸蟲病因。自覺腹脹氣滯，食后尤甚，肝區(qū)隱痛，大便時干時稀，小便偏少。面色晦黯，形體偏瘦，精神疲憊，腹部臍周青筋暴露，雙手肝掌明顯，頸下有兩粒蜘蛛痣，兩下肢輕度浮腫，舌淡潤，脈細(xì)弱。B超示：肝硬化伴中度腹水，膽囊壁粗糙，脾臟腫大。診為鼓脹。緣由肝郁氣滯血瘀，脾胃不足所致。方擬四逆散加味。處方：柴胡、赤芍、白芍、青皮、陳皮、枳殼、扁豆、郁金、炒雞內(nèi)金、大腹皮各10g，海桐皮20g，山藥、茯苓皮、益母草、旱蓮草各15g，炙甘草5g，每日1劑，水煎服。服上藥15劑后，腹脹明顯減輕，食量增加，食后無脹痞，大便偏軟。精神好轉(zhuǎn)，睡眠安靜，舌淡潤，脈緩有力。B起復(fù)查：腹水消退。守原方去大腹皮、海桐皮，加三棱、莪術(shù)各6g，白術(shù)10g。另服健脾益氣沖劑(本院自制藥品，以參苓白術(shù)散加味組成，每包含生藥量15g)，每日1包，早晨開水沖服。上方服40余劑，自覺病去七八，體重略增，并能上班工作。舌淡苔潤，脈緩有力。仍守上方去三棱、莪術(shù)，加生黃芪15g，香附、炒谷芽、炒麥芽各10g。每日仍服健脾益氣沖劑1包。并囑患者每半個月吃1次甲魚(將甲魚切細(xì)，文火燉8～10小時服用)，旨在滋陰軟堅，輔助治療。又服藥30余劑，B超復(fù)查：肝硬化未見腹水，脾臟縮小。守上方再進(jìn)40余劑，自覺身體狀況正常，無腹脹，腹部青筋暴露減少，無浮腫，面色潤澤，脈緩不弦，舌苔淡潤。繼以上方加黨參、茯苓各15g，三棱、莪術(shù)各5g。30劑，每日1劑。自覺身體較前壯實(shí)，少有感冒，守上方長期服用，隔日1劑，以資鞏固。隨訪3年，患者間斷服上藥，病情穩(wěn)定，能堅持工作。
2．幾點(diǎn)思考
(1)肝病治貴調(diào)達(dá)：因肝稟木質(zhì)，其性剛燥，從生理病理特點(diǎn)看，宜舒展，不宜抑郁。所以，在肝病治法中突出條達(dá)的宗旨是符合臨床實(shí)際的。如各型肝炎、肝硬化、肝膽結(jié)石，乃至某些胃腸疾病，均涉及肝氣的抑郁。前人提出肝病及胃、肝郁犯胃等病理機(jī)制，推而廣之，凡消化道疾病，無不關(guān)乎肝郁，故條達(dá)肝氣乃治肝的首要大法。用藥亦講究清靈活潑，既有條達(dá)之功；又無傷氣耗氣之弊。
(2)肝病治忌壅補(bǔ)助：肝病波及脾胃，多呈濕熱并存之證，治以清靈活潑的條達(dá)肝氣、清利濕熱為法。用藥切忌壅補(bǔ)。凡補(bǔ)益藥，或滋陰補(bǔ)血，或益氣補(bǔ)血等，多為滋膩壅滯，如病邪囂張之時過早用補(bǔ)益藥，滋濕助熱，使?jié)駸嶂半硽枥p綿，會給治療帶來一定的難度。而肝陰不足者并不鮮見，非但要補(bǔ)，而且要盡快扭轉(zhuǎn)肝陰不足之機(jī)，但應(yīng)以滋而不膩，補(bǔ)而不滯的藥物，或佐以疏利之品，才能證藥合機(jī)，恰到好處。
(3)肝病治勿傷陰：肝病由于濕熱為患，治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕，但若濕熱久稽，深入血分，苦燥通利，藥過病所，釀成傷陰者不少。傷陰最敏感的反應(yīng)是舌苔、脈象。如見舌紅苔少，脈象弦勁有力，即是傷陰之兆，務(wù)必采用滋陰養(yǎng)肝之藥，如一貫煎類方，權(quán)宜應(yīng)變，絕不可錯失良機(jī)。
綜上所述，肝病病因多屬濕熱合邪，病位則不獨(dú)主肝，且與脾胃密切相關(guān)，病機(jī)則以氣機(jī)郁滯為關(guān)鍵。治療應(yīng)以疏達(dá)肝氣為貫穿始終的基本大法。急性初期積極配合清利濕熱，緩解期注重扶助脾胃，后期(尤其晚期惡化)應(yīng)防止傷陰動血。
肝硬化證治思考
肝硬化是一種常見的慢性肝病，屬難治癥之一。茲就其病因證治以及幾個值得商榷的問題，分述于后。
1．病因病機(jī)
中醫(yī)沒有肝硬化之名，但有肝硬化病之實(shí)。自《內(nèi)經(jīng)》所載的臌脹、蟲臌、水臌等均系肝硬化的病變，歷代醫(yī)家對本病的治療，方法繁多，沿引至今仍可有效地指導(dǎo)臨床。
西醫(yī)認(rèn)為，肝硬化是由不同原因長期或反復(fù)發(fā)作而引起的肝細(xì)胞彌漫性實(shí)質(zhì)性病變，包括肝細(xì)胞變性、壞死、再生、肝結(jié)節(jié)與纖維化形成，最后導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，假小葉形成，致使肝臟逐漸變形、變硬。
從目前臨床實(shí)踐看，導(dǎo)致肝硬化的最主要因素是：肝炎后導(dǎo)致肝硬化、血吸蟲引起的肝硬化，以及酒精中毒的肝硬化。這是常見的3種類型。究其病因，喻嘉言歸納為水裹、氣結(jié)、血水瘀。從其形成硬化的因果關(guān)系看，實(shí)際上它涉及氣血水瘀積于內(nèi)，肝脾腎三臟受損。尤以肝郁氣滯、脾胃失調(diào)，或肝強(qiáng)脾弱、腎陰不足為主要病理反應(yīng)。后天可累及于腎，動搖人身根本，病入膏肓，難以為力，多為難治之癥。
2．辨證施治
(1)肝郁氣滯，脾胃失調(diào)的證候特點(diǎn)：面色晦黯，精神疲憊，有程度不同的貧血外貌，腹脹氣滯，脅間悶脹，腹部青筋暴露，蜘蛛痣有的顯露，有的不甚明顯，食納少，大便稀溏或溏而不爽，小便偏少，亦可出現(xiàn)下肢浮腫或全身浮腫，舌苔薄黃略膩，脈弦緩或緩弱。肝功基本正常，或轉(zhuǎn)氨酶稍偏高，乙肝5項有“大三陽”或“小三陽”或全陰不等。病機(jī)特點(diǎn)：肝郁氣滯，脾胃失調(diào)。治法：疏肝理氣，健脾和胃。方藥：小柴胡湯合四逆散加減。處方：柴胡10g，黨參(或太子參)15g，法半夏10g，郁金10g，青、陳皮各10g，大腹皮10g，香附10g，青木香10g，山藥15g，黃芩10g，扁豆(或用白術(shù))10g，炒雞內(nèi)金10g，炒谷、麥芽各10g，旱蓮草15g，益母草15g，每日1劑，水煎分2次服。服30劑后視病情加三棱、莪術(shù)各6～10g。
一般服1～2個月復(fù)查一次B超，如腹水消退后，可適當(dāng)加三棱、莪術(shù)，減大腹皮等行氣藥。并可從第3個月開始，隔日服藥1劑，堅持服3個月左右。如無脾、肺氣虛證，不加其他補(bǔ)藥，如有消化不良，可少量服柴芍六君子湯加消導(dǎo)藥，與原方交替服用。
(2)肝強(qiáng)脾弱，腎陰不足的證候特點(diǎn)：面色黧黑，精神疲乏，夜寐躁煩，腹腫如鼓，按之灼手，青筋暴露，蜘蛛痣明顯，食納差，大便黑色或溏泄灼肛，小便少(日不足800m1)，舌紅少苔，唇紅口臭，脈弦實(shí)數(shù)。乙肝“大三陽”或“小三陽”，并有蛋白倒置等。病機(jī)特點(diǎn)：肝強(qiáng)脾弱，腎陰不足。此種病例，即“木強(qiáng)克土”的病機(jī)，肝旺化火，灼傷腎水，其病勢較急重，甚至有消化道出血之虞。治法：抑肝扶脾，滋陰補(bǔ)腎。方藥：一貫煎加減。處方：太子參15g，南、北沙參各15g，山藥15g，扁豆15g，丹參15g，龜甲15g，鱉甲15g，炒雞內(nèi)金10g，炒谷、麥芽各10g，生牡蠣15g，知母10g，赤、白芍各10g，青皮10g，郁金10g，女貞子10g，旱蓮草10g，每日1劑水煎服。
一般地說，抑肝也不用苦寒直折瀉火藥，而是通過滋養(yǎng)肝陰，即所謂滋水涵木；扶脾藥以山藥、扁豆加健胃藥，不宜用白術(shù)類剛燥藥；滋補(bǔ)肝腎藥用龜甲、鱉甲、丹參、赤芍，不宜用滋膩藥。至于軟堅散結(jié)藥，此時切忌攻伐過甚，如采用破血破氣，必然導(dǎo)致出血的嚴(yán)重后果，應(yīng)慎之從事。用上述方法，若能得到滋養(yǎng)生息的效果，其他病狀可從長計議，再隨證治之。
3．病案舉例
鄒××，男，56歲，農(nóng)民，1995年12月11日初診。癥見：面色黧黑，形體瘦弱，食納尚可，四肢浮腫，腹大青筋暴露，腸鳴氣滯，大便軟，日3～4行，小便黃，口不苦，口淡無味，舌苔薄，舌質(zhì)稍紅，脈緩稍弦。B超示：肝硬化，中度腹水，脾腫大，膽囊壁粗糙。胃鏡：十二指腸球部潰瘍。血壓正常。血常規(guī)：WBC 12.5×109/L(N0.79，L0.19)。尿常規(guī)(－)。有血吸蟲感染史。
患者在鄉(xiāng)里多次服利尿藥，腹水及四肢浮腫暫時消退，精神疲憊。初步診斷：血吸蟲病肝硬化腹水。擬法疏肝理氣，健脾和胃。四逆散加味：柴胡10g，赤、白芍各10g，枳殼10g，青、陳皮各10g，郁金10g，白術(shù)10g，廣木香10g，大腹皮10g，海桐皮20g，佛手片10g，旱蓮草15g，益母草15g，炒雞內(nèi)金10g，炒谷、麥芽各15g，服7劑，每日1劑，分2次溫服。
二診：12月25日。服上方15劑后，腹脹減輕，按之柔軟，下肢浮腫消退，食納尚可，多食則腹脹，大便稀軟，日行1次，小便黃，口不干苦，舌淡紅，苔黃白略膩，脈緩。守上方，去海桐皮，麥芽改為10g。每1劑，水煎服。
三診：1996年2月5日。前方共進(jìn)30余劑，癥狀基本消失，頭面四肢均無浮腫，食納正常，臉色轉(zhuǎn)為清亮有光澤，精神好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈緩有力，不弦硬。守上方，加三棱5g，莪術(shù)5g。每日1劑，水煎分2次服。
四診：5月15日?；颊叻胺?0余劑，自覺無任何不適，飲食、二便、睡眠皆正常。精神充沛，能從事輕體力勞動，舌淡，苔稍厚，脈緩有力。囑其仍以上藥鞏固。每日1劑，水煎分2次服。
五診：1997年5月13日。病者自行隔日服上藥1劑，1年多均未中斷服藥。自覺無任何癥狀，飲食、二便、睡眠均正常，面色清亮有澤，脈舌均屬正常。處方：柴胡10g，太子參15g，枳殼10g，赤、白芍各10g，炙甘草5g，白術(shù)10g，郁金10g，廣木香10g，佛手片10g，炒谷、麥芽各10g，炒雞內(nèi)金10g，旱蓮草15g，益母草15g，三棱6g，莪術(shù)6g，生牡蠣15g。囑仍隔日1劑，水煎服。
1997年9月23日復(fù)查B超：肝硬化，膽囊壁毛糙，脾腫大。與1997年2月27日復(fù)查B超對照，肝質(zhì)中等，略縮穩(wěn)定，臨床痊愈。
按：本例肝硬化腹水，其治療過程循序漸進(jìn)，未見任何反復(fù)。中醫(yī)治則本著疏肝理氣，健脾和胃，適度加入軟堅散結(jié)藥，始終以四逆散加味。本著補(bǔ)而不壅，疏而不利，行氣不傷氣，活血不動血，軟堅不傷正的原則選擇藥物?？傊?，以柔克剛，取其平淡見功。值得一提的是，筆者所治肝硬化病例甚多，惟此例一舉成功者，尚屬首例，并已觀察隨訪近5年，病者健康正常，仍能參加體力勞動，未復(fù)發(fā)病。細(xì)推之，除上述辨證相宜，治療得當(dāng)以外。還有一重要因素，病者為農(nóng)民，平素少有用藥，對中藥的敏感性高，只要藥中肯綮，療效穩(wěn)定。
4．幾點(diǎn)思考
(1)診斷問題
1)四診與現(xiàn)代診斷：本病從中醫(yī)和望聞問切亦可清楚地作出診斷，但必須追問病史，屬于哪一類型，如肝炎后肝硬化，可能因肝炎長期損害肝細(xì)胞，肝實(shí)質(zhì)病變，在治療上難度更大，對辨證施治更要切中病機(jī)，針對性地治療。同時，應(yīng)作多種臨床實(shí)驗和物理檢查，如肝功能、B超等有關(guān)項目，以備前后對照，觀察病情，掌握用藥尺度。
2)臨床特征：①對肝硬化病人的面色應(yīng)嚴(yán)格觀察。一般地說，肝病面色多黯滯，但不能黯至失澤，若面色晦黯或深黯，所謂“面色黧黑”，且呈現(xiàn)木色無光澤，為病情重篤，預(yù)后多不良，應(yīng)高度重視。②肝硬化病人的舌象，亦屬臨床重要指征。一般是以舌紅潤偏淡，苔輕浮為佳；若深紅或紅而光亮，為肝郁化火，胃陰不足(同時也反映腎陰不足)，是不祥之兆，如有苔者尚好；若舌紅無苔，病情十分嚴(yán)重，預(yù)后很不理想。③脈象作為判斷肝硬化的預(yù)后，也是重要指征。臨床肝硬化病的脈宜緩軟不宜弦硬，尤以緩而柔軟為佳；反之，脈大弦實(shí)鼓指，寸關(guān)尺三部弦硬，為胃氣不足，大有傷陰之勢，無論其病情如何，預(yù)后都不良；尤其是晚期肝硬化，脈見弦數(shù)而硬，定為死候。④腹征亦是特點(diǎn)之一。如腹大如箕鼓脹，按之柔軟，為水氣血瘀，治療難度很大。脈緩軟不弦硬者，皮溫適中，按之不灼手；脈大弦實(shí)鼓指者，皮溫很高，按之灼手。
(2)治則問題
1)關(guān)于攻伐：肝硬化的治療，貴在縱合調(diào)理為主，切忌峻猛攻伐，常法以疏肝理氣、健脾和胃為是，關(guān)鍵是保護(hù)脾胃功能，使病者能食能化，病有生機(jī)，治療有望。用攻堅破積藥，如三棱、莪術(shù)等，在脾胃功能穩(wěn)定的情況下，可以中、小量配合健運(yùn)脾胃藥應(yīng)用。至于攻逐瘀血的蟲類藥，如虻蟲、水蛭、土鱉蟲之類，可以視病情與體質(zhì)況狀，使用小量，間斷配合應(yīng)用。筆者主張調(diào)補(bǔ)攻伐結(jié)合，用文攻不用武衛(wèi)，且宜“打打停?！?。因為凡攻瘀破積藥，均對肝臟有程度不同的損害，如果反復(fù)用，大量用，非但不利于病，反而有傷肝臟?！秲?nèi)經(jīng)》中有大毒、小毒去病之多少，很有臨床意義，確為經(jīng)驗之談。
2)關(guān)于補(bǔ)益：肝硬化議補(bǔ)，總以清補(bǔ)、平補(bǔ)為好，肝硬化的藥補(bǔ)，非常之難。因為補(bǔ)氣可以助火，滋陰可以助濕。如黃芪補(bǔ)氣應(yīng)配沙參、天花粉、石斛之清滋，變溫補(bǔ)為清補(bǔ)，滋陰藥以生地、石斛、女貞子、旱蓮草、赤芍、丹參之類為宜，取其滋而不膩；溫補(bǔ)的應(yīng)用極少，這是因為肝病容易化火灼陰，所以在很長的病程中，多以陰傷為著，故溫補(bǔ)藥極少應(yīng)用。
值得提出的是：食補(bǔ)在治肝硬化病中有特殊意義。前人有“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”的說法。在臨床上有積極的治療意義。比如，肝硬化病者，食用甲魚，既可軟堅散結(jié)，又可補(bǔ)充蛋白，間斷地食用很有益處；還有泥鰍燉湯亦為良好的佐食之品，這種有“水中人參”之稱的食物，既可補(bǔ)脾，又可利水，集藥物與食物為一體的補(bǔ)品，比之用藥補(bǔ)更好。此外，如山藥粥、蓮子羹、苡米粥等藥用食補(bǔ)，于病都是有利之舉，可以補(bǔ)體療病，應(yīng)廣泛采用。
3)關(guān)于利尿：對肝硬化腹水采用利尿的辦法，這是臨床中西醫(yī)都用的常法。但中西醫(yī)利尿都有傷陰之弊。所以，腹水利尿，應(yīng)講究方法，用得恰到好處，于病才有益。一般的情況，可用西藥利一下，不宜長期運(yùn)用。用中藥利尿，方法甚多，可酌情用疏肝理氣、化氣利水；亦可用補(bǔ)脾利水，有時也可采用通瀉腑氣、泄下利水，亦有峻猛逐水?？傊瑧?yīng)視病情，因勢利導(dǎo)。切忌利尿過甚，出現(xiàn)舌紅無苔，則應(yīng)改弦易轍，選用其他辦法補(bǔ)救，不然則禍不旋踵，難以挽回敗局。肝病治療的誤區(qū)
目前治療肝病(甲肝、乙肝、肝硬化等)的方藥甚多，然而從臨床實(shí)踐來看，效果尚不盡如人意，要走出許多誤區(qū)，才能有效地扭轉(zhuǎn)治療中的偏頗。
誤區(qū)之一：把炎癥統(tǒng)統(tǒng)視為熱證，炎者必?zé)?，熱者必清，大量使用清熱解毒藥。從辨證施治的角度看，治療肝炎大量使用清熱解毒藥是片面的。因為肝炎，特別是甲肝，濕熱郁遏者多，如果只清熱，大量用清熱解毒藥，勢必?fù)p傷脾胃。原本有厭油、食納差、惡心、大便溏而不爽的脾胃濕熱癥狀(即前人所說“濕熱氤氳，如油入面，難解難分”)，再加上大劑清熱解毒藥，對脾胃損傷更甚，更無食欲，對治療不利。這種誤區(qū)就是不辨證，只辨病，把炎癥和熱證劃等號的結(jié)果。
誤區(qū)之二：對無癥可辨的乙肝，濫施清熱解毒、補(bǔ)益脾胃、活血化瘀，釀成壞病。乙肝的發(fā)病率很高，年齡、性別等均無任何特征可稽，無癥可辨，惟有檢查乙肝病毒標(biāo)志物有異常。如此濫施清熱解毒藥，損傷脾胃，造成食欲不振、消化吸收障礙，身體每況愈下，非但乙肝病毒標(biāo)志物不復(fù)常，還會帶來種種弊端。繼之，補(bǔ)益脾胃不當(dāng)，反增脾胃氣滯，壅塞中焦，產(chǎn)生腹脹氣滯。
誤區(qū)之三：對肝硬化動輒活血化瘀，攻堅破積。肝硬化是慢性肝病纖維化的歸宿，其病程之長，身體素質(zhì)之差，脾胃功能之不足，已不待言。如企圖以活血化瘀，攻堅破積，豈有不產(chǎn)生惡果之理。其一，病變是長期的肝損害，不能寄希望于活血化瘀、攻堅破積能起速效；其二，凡是活血化瘀、攻堅破積藥均為對肝有直接損害，如三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等都是有毒之品，長期服用對肝臟本身損害很大。
誤區(qū)之四：中西醫(yī)并用，利水利尿，弊端甚多。肝病出現(xiàn)腹水，中醫(yī)利水有五苓散、五皮飲、車前子、木通、商陸、甘遂等；西藥有速尿、雙氫克尿塞、安體舒通。若中西藥并用，其后果不堪設(shè)想，如此運(yùn)用不出三五天，口干、舌紅、便結(jié)等一派陰傷之癥叢生，此時應(yīng)停用一切利尿利水藥，否則陰傷燥化，不可救藥。
以上這些誤區(qū)是臨床上經(jīng)常遇到的。如何避免這些誤區(qū)，下面談些個人的淺見。
1．辨證用藥，結(jié)合檢測指標(biāo)，進(jìn)行臨床觀察 甲肝來勢兇猛，谷一丙轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，黃疸明顯，有發(fā)熱或不發(fā)熱，小便黃，肝區(qū)疼痛，消化道癥狀明顯，舌苔黃白而膩，脈象弦數(shù)有力。治療應(yīng)疏肝理氣，健脾和胃，清利濕熱。方藥以小柴胡湯加減：柴胡10g，黨參10g，黃芩10g，法半夏10g，郁金10g，川楝子10g，茵陳15g，炒雞內(nèi)金10g，炒谷、麥芽各15g，枳殼6g，青、陳皮各10g，每日1劑，水煎分2次服。
2．因人而異辨證為主，結(jié)合檢測指標(biāo)，進(jìn)行臨床觀察目前治療乙肝的中成藥種類繁多，大多數(shù)陰轉(zhuǎn)率不高，西藥用轉(zhuǎn)移因子等，價格昂貴，療效不穩(wěn)定。惟有因人而異辨證擇藥，兼以解毒。筆者對無證可辨的乙肝，多采用四逆散加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白馬骨、山藥、白扁豆、炒谷芽、炒雞內(nèi)金等。若有口苦舌苔黃白微膩者，則以小柴胡湯加郁金、白花蛇舌草、忍冬藤、白馬骨、山藥、白扁豆等，后者小柴胡湯適于有肝膽胃熱，消化道癥狀較明顯者。用藥原則是疏肝藥以柴胡、郁金、川楝子、青皮等；健脾和胃藥以山藥、白扁豆、炒谷芽、炒麥芽、雞內(nèi)金等；解毒藥以白花蛇舌草、忍冬藤、白馬骨、野菊花(選其中1～2味)等；涼血藥以赤芍、丹參、姜黃等?？傊允韪卫須猓∑⒑臀笧橹?，佐以解毒，不用峻猛攻伐之品。
3．疏肝理氣，健脾和胃，漸消漸散治肝硬化 臨床常見的有肝炎后肝硬化、血吸蟲病肝硬化、酒精中毒性肝硬化。這3種不同性質(zhì)的肝硬化，只要辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，能持之以恒，緩慢圖功，是可以取得較好療效的。
一是要堅持疏肝理氣，健脾和胃，保證消化吸收正常。因為對肝纖維化導(dǎo)致肝功損害所致肝區(qū)隱痛、腹脹氣滯、食后飽脹等一系列消化道癥狀，治療應(yīng)疏肝理氣，使肝氣能正常疏泄，脾胃才能正常納與化，并逐漸恢復(fù)功能。故疏肝理氣必須與健脾和胃并行不悖，才能達(dá)到較好的治療效果。
二是軟堅散結(jié)必須在脾胃功能健運(yùn)的情況下運(yùn)用。肝硬化多數(shù)脾腫大，都必須攻堅破積，但前提是脾胃功能正常，肝有所養(yǎng)，才能漸消漸散，活血化瘀藥如三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、土鱉蟲等少用或不用，且用量應(yīng)從小到大?？偟脑瓌t是漸消漸散，不可為求速效，而欲速不達(dá)，弄巧成拙。
三是肝腹水宜行氣消水，不妄用峻猛攻水，更不宜中西醫(yī)利水藥同時使用。中醫(yī)認(rèn)為，腹水的形成，是因肝郁氣滯，脾胃運(yùn)化失常，致使水液潴留。所以治療首先應(yīng)疏肝理氣，健運(yùn)脾胃，使氣化則水化。因而臨床運(yùn)用不宜大劑攻伐利水，要因勢力利導(dǎo)，在氣化則水化的理論指導(dǎo)下，適當(dāng)運(yùn)用利水藥。或者采用西藥利尿，連續(xù)用3～5天即停止，間隔使用利水效果更好。其次，要注意不能中西藥同時利水，否則容易出現(xiàn)傷陰之弊，務(wù)必慎重。其三，利水藥的選擇，中藥初則以行氣利水藥如茯苓皮、大腹皮、海桐皮或牽牛子等，不能動手即用甘遂、芫花、大戟之類峻猛逐水藥?？傊?，以輕可去實(shí)為好。
四是肝硬化慎于用補(bǔ)。一般地說肝硬化是本虛標(biāo)實(shí)，氣血水瘀，不能用溫補(bǔ)，只能用清補(bǔ)。以滋養(yǎng)肝陰為主，如生地黃、白芍、丹參、太子參、山藥、石斛等清滋而補(bǔ)，忌用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸等補(bǔ)氣補(bǔ)血藥(極少病例可以用)。如有牙齦出血或鼻衄等，可以用玉女煎、百合知母地黃湯、竹葉石膏湯之類，或加用三七、白茅根、旱蓮草、丹參、赤芍等，可以取得一定的療效。
五是肝硬化的預(yù)后問題。肝硬化病人多為肝陰不足，肝郁化火?？梢栽谂R床上密切觀察舌苔和脈象，如舌苔少或舌面光亮，脈弦實(shí)剛勁，是為不祥之兆，應(yīng)大量用滋陰清熱，如生地黃、白芍、石斛、牡丹皮、赤芍、丹參、龜甲、鱉甲、知母等。如舌苔能長出薄苔是好的轉(zhuǎn)機(jī)，如舌質(zhì)深紅光剝無苔，是病情危篤，不可逆轉(zhuǎn)。這一臨床特征，很有診斷意義。若有舌脈的轉(zhuǎn)化，必須未雨綢繆，審時滋補(bǔ)肝陰，達(dá)到防微杜漸的目的。
最后是關(guān)于肝病飲食的宜忌問題。飲食療法是中醫(yī)治療的一大特色，尤其對肝病更顯示優(yōu)越性，恰當(dāng)調(diào)理好肝病的飲食，很有積極意義。一般來說肝病的飲食以清淡為宜，切忌辛辣燥熱之物。清淡的鱔魚、瘦肉、魷魚、墨魚，尤其是泥鰍功用有清熱、利水、補(bǔ)脾的作用，故有“水中人參”之稱。甲魚既可滋陰又可軟堅，但必須久燉10個小時左右才能達(dá)到治療效果。另外如山藥粥、蓮子粥、苡米粥，都有一定的食療作用。凡辛辣燥熱以及滯氣的食物是肝病所禁忌的，如牛羊肉、狗肉、鵪鶉、鴿子都屬燥熱性味，不能食用，辣椒、胡椒、生姜也要適可而止。易于滯氣的糯米、紅薯、土豆亦不宜多食?？傊?，應(yīng)當(dāng)注意調(diào)理好肝病患者的飲食，不能任意擇食，以免產(chǎn)生不良的后果。

家里的老人常說：肝好，一切都好！肝不好，未老先倒！

肝臟不好的表現(xiàn)

上面這張表格，符合三項，表示肝臟開始出現(xiàn)問題，但注意調(diào)理還是可以逆轉(zhuǎn)的。符合五項，說明肝臟損傷正逐步加重，再不采取措施懸崖勒馬就來不及了。符合七項及以上，證明你的肝已經(jīng)不堪重負(fù)，隱患已經(jīng)處于臨界點(diǎn)，隨時爆發(fā)，到時候人也在深度折磨中倒了。

最傷肝的九大行為

肝臟不好如何進(jìn)行調(diào)理

一：調(diào)整睡姿

側(cè)身睡是很多人通常采取的睡姿，在仰臥時很容易轉(zhuǎn)為側(cè)臥。因為肝經(jīng)在人體兩側(cè)，側(cè)臥的時候，不管是左側(cè)臥還是右側(cè)臥，都能養(yǎng)肝氣。因為人在側(cè)臥的時候，血自然就歸到肝經(jīng)里去了，“肝主藏血”，血一歸到肝經(jīng)，人體就能安靜入睡并且開始一天的造血功能了。

二：均衡營養(yǎng)

夏季養(yǎng)肝，營養(yǎng)師的飲食第一建議就是“均衡”，每天每類食物都要攝取，且要依很好的比例攝取。5種顏色的蔬果各有優(yōu)點(diǎn)，比如綠色、紅色、黃色蔬果，含有葉黃素;而綠色的石斛是抗癌尖兵等等，用餐時可多選擇、多替換。

三：適當(dāng)運(yùn)動

每天保持適量運(yùn)動，并根據(jù)個人的肝功能的不同情況逐漸控制運(yùn)動量。運(yùn)動初期，可在不影響身體舒適度的情形下慢跑，以疲勞度控制慢跑時間。養(yǎng)肝絕非一日之功，任何事情都貴在堅持，養(yǎng)肝也是如此。健康食品藏在大自然中，我們應(yīng)該在大自然中尋找養(yǎng)生保健的食物，改善日常飲食習(xí)慣，合理膳食，最終護(hù)理好自己的肝臟。

四：吃石斛制品

石斛能補(bǔ)益肝脾，調(diào)和因酗酒或者過勞引起的肝脾不舒，吃不下、睡不好的癥狀。同時石斛花還能清心解郁，防止暴郁傷肝。

五：喝奶制品

奶制品主要是補(bǔ)充人體蛋白質(zhì)，以酸奶為佳，因酸奶可調(diào)整腸道菌群促進(jìn)毒素排出。此外，酸奶可促進(jìn)干擾素生成，可提高機(jī)體免疫體力，達(dá)到養(yǎng)肝護(hù)肝的目的。

六：吃護(hù)肝食品

建議用楓斗泡茶喝，楓斗膠質(zhì)濃郁，具有解酒護(hù)肝，修復(fù)肝損傷的功效。

七：調(diào)整作息

肝臟也需要休息。想辦法保證晚上11點(diǎn)前入睡，寧可早起也不晚睡。

八：調(diào)整心態(tài)

快樂的心情尤其重要。醫(yī)學(xué)研究證明，肝臟內(nèi)分布著豐富的交感神經(jīng)，經(jīng)常感到煩躁、憂愁會直接導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血，影響肝細(xì)胞的修復(fù)和再生。所以，個人應(yīng)該改變對自己和他人過于苛求、滿腹牢騷的不良行為模式，培養(yǎng)樂觀、開朗、寬容、放松的健康行為模式和心態(tài)。