在我精神科臨床工作中,診斷的人格解體障礙不超過30例,與此相反,我診斷過的軀體化障礙卻有很多,只是近些年診斷的病例更多。盡管這兩種精神障礙在臨床表現(xiàn)上有明顯不同,在疾病分類體系中,也分屬于不同類別,很少有人認(rèn)為兩者有什么相似之處。但是,在我看來這兩者確實(shí)存在著一些相似之處,從疾病現(xiàn)象及其發(fā)展過程來看,這兩者極為相似,伴隨的共病也常重迭,治療難度也非常相似,患者對(duì)治療的依從性不佳也幾乎相同。甚至,深入分析其臨床表現(xiàn)和發(fā)展過程,讓人覺得這兩者像是本質(zhì)相同、現(xiàn)象相異的同一類別的疾病。
人格解體障礙(depersonalization disorder)的核心癥狀是與焦慮情緒緊密關(guān)聯(lián)的人格解體體驗(yàn)和現(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)。人格解體體驗(yàn)是患者主觀上感受到其'自我狀態(tài)'或精神活動(dòng)的某一個(gè)或某幾個(gè)方面的特性發(fā)生了趨向削弱方向的改變,使其感到自我意識(shí)的完整性或清晰度不正常,引起其焦慮,并使之采取刻板重復(fù)的驗(yàn)證方法來確認(rèn)其感受的真實(shí)與否。例如,患者會(huì)感覺到自己感知和思維不真切、不清晰、不連貫,精神活動(dòng)效率低下,或感覺到對(duì)自己行為的管理和控制不到位,甚至感覺到自己的喜怒哀樂都不夠真實(shí)、不夠鮮明、不夠深刻。有患者將這種難以言傳的體驗(yàn)描述為像是在'半夢(mèng)半醒'的狀態(tài)糊里糊涂地活著,或感覺到自己是以一種在一定程度上算得上是'行尸走肉'的狀態(tài)麻木不仁地活著,以往生活的鮮明生動(dòng)的真切性已與自己絕緣。因?yàn)檫@種異常感受多在焦慮狀態(tài)下驟然出現(xiàn),在強(qiáng)化患者焦慮情緒的同時(shí),又促使患者采取檢驗(yàn)驗(yàn)證這種異常感受的行為,如眨眼、掐身體引起疼痛、搖擺身體等,試圖比較與以往從事這些行為動(dòng)作的差別。在最初發(fā)生時(shí),這樣的人格解體體驗(yàn)可能并不持續(xù),患者檢驗(yàn)的動(dòng)機(jī)源于要回答'我怎么啦?怎么會(huì)有這樣的感覺?我看還會(huì)再出現(xiàn)嗎'等疑問。在此種伴有焦慮情緒的心理狀態(tài)下,人格解體體驗(yàn)的出現(xiàn)頻率會(huì)逐漸增加,并可能發(fā)展到相對(duì)持續(xù)的程度?,F(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)是患者主觀上感受到其周圍環(huán)境的生動(dòng)性特征變得模糊或不真切了,如覺得周圍的聲音變得遙遠(yuǎn)了、光線暗淡了,周圍人們的言行舉止也似乎變得不那么鮮明生動(dòng)?;颊吣芤庾R(shí)到不是環(huán)境事物真的發(fā)生了變化,而是自己的感受能力發(fā)生了變化。此時(shí),患者同樣有焦慮和驗(yàn)證行為,癥狀出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間也會(huì)增加,并可能發(fā)展到較為持續(xù)的狀態(tài)。實(shí)際上,現(xiàn)實(shí)解體體驗(yàn)與人格解體體驗(yàn)往往同時(shí)出現(xiàn),并共同存在和發(fā)展,只是有時(shí)兩者的程度有不同步的消長變化。
人格解體障礙的癥狀還包括自感'自我分裂',即感覺到自己分裂為兩個(gè)平行的自我,一個(gè)自我'超然'地觀望著另一個(gè)自我的活動(dòng)。英文文獻(xiàn)中用'分身體驗(yàn)'(out-of-body experience)來描述這種現(xiàn)象。
軀體化障礙(somatization disorder)的核心癥狀是有嚴(yán)重影響其生活或功能但查無實(shí)據(jù)的軀體疼痛或其他軀體不適癥狀,對(duì)這些軀體癥狀的持續(xù)關(guān)注、擔(dān)心和刻板重復(fù)體驗(yàn)成為患者精神活動(dòng)的重要內(nèi)容,甚至幾乎占據(jù)了患者日常精神活動(dòng)的全部。這些軀體癥狀多以各種難以言狀或部位多變的疼痛為主,或者是與內(nèi)臟關(guān)聯(lián)的各種不適。疼痛以頭部、肩頸、胸背和腹部多見,既可以是多部位固定的疼痛,也可以是多部位游走的疼痛;既可以是持續(xù)性疼痛,也可以是間斷或發(fā)作性疼痛。軀體不適則多為胸腹部涉及內(nèi)臟活動(dòng)的不適感,如胸悶、心前區(qū)壓迫、腹脹、呃逆、咽喉部梗阻或有異物感等。這些不適可能會(huì)伴有某些內(nèi)臟功能的異常表現(xiàn),如腹脹者有厭食、干嘔、呃逆或大便次數(shù)增加等;胸悶者可能伴有頻繁長嘆或深呼吸現(xiàn)象?;颊哌@些軀體癥狀在初起階段,往往是偶然或間斷出現(xiàn),引起患者焦慮,擔(dān)心患病,尤其是擔(dān)心患重病或不治之癥。患者在此種較為持續(xù)的焦慮情緒影響下,會(huì)刻板重復(fù)體驗(yàn)其軀體癥狀的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間以及伴隨現(xiàn)象的變化,并不斷進(jìn)行比較和揣測(cè)患病器官、疾病性質(zhì)等。這樣的體驗(yàn)和揣測(cè)既強(qiáng)化了焦慮程度,又加重了其軀體癥狀的程度、出現(xiàn)頻率和持續(xù)時(shí)間,病情會(huì)進(jìn)入惡性循環(huán)過程。與此同時(shí),患者根據(jù)其擁有的'醫(yī)學(xué)知識(shí)'揣測(cè)其可能患'哪些'病而不是'哪種'病,開始按揣測(cè)的概率高低到醫(yī)院就診。這些患者幾乎無一例外地到診治軀體疾病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,但又幾乎無一例外地被醫(yī)生們排除了相應(yīng)的疾病診斷。很多患者會(huì)因其癥狀持續(xù)而懷疑醫(yī)生和醫(yī)院的診療水平,輾轉(zhuǎn)多間醫(yī)院就診。許多患者在反復(fù)就診后可能會(huì)被醫(yī)生建議到精神科或心理科就診,但這些患者中卻有相當(dāng)大比例的人不屑于聽從醫(yī)生的建議,轉(zhuǎn)而換一個(gè)醫(yī)生、科室或醫(yī)院去就診。部分患者可能在疾病過程中形成疑病妄想,進(jìn)而懷疑為其診病的醫(yī)生敷衍或愚弄其,甚至發(fā)展為被害妄想,出現(xiàn)傷醫(yī)犯罪。在軀體化障礙發(fā)展的過程中,患者對(duì)軀體癥狀的的過分關(guān)注和擔(dān)心,構(gòu)成了軀體化障礙極為重要的特征。
根據(jù)以上描述,我們不難發(fā)現(xiàn)這兩種精神障礙的某些相似性:都是在焦慮情緒支配下對(duì)某種或某些異常感受或體驗(yàn)的過度、頻繁、持續(xù)關(guān)注,并刻板重復(fù)驗(yàn)證這些異常體驗(yàn)的真實(shí)性、嚴(yán)重性,病情呈惡性循環(huán)模式加重。如果將這些表現(xiàn)特點(diǎn)與強(qiáng)迫癥狀來對(duì)照、比較,就可以發(fā)現(xiàn),人格解體體驗(yàn)和軀體疼痛不適癥狀類似于強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫思維,具有誘發(fā)焦慮和促發(fā)強(qiáng)迫行為的作用,只是其強(qiáng)迫行為主要表現(xiàn)為刻板重復(fù)地體驗(yàn)、驗(yàn)證和比較其主觀上的異常感受。也正因?yàn)槿绱耍械膰鈱W(xué)者將人格解體障礙和與軀體化障礙極為相似的疑病癥(hypochondriasis)歸入強(qiáng)迫譜系障礙(obsessive-compulsive spectrum disorders)類別之內(nèi)。如果說,兩者之間在現(xiàn)象上還存在著既有關(guān)聯(lián)又有區(qū)別的特征的話,那就是:人格解體障礙的異常體驗(yàn)主要反映在精神活動(dòng)方面,特別是與自我意識(shí)完整性相關(guān)聯(lián)的內(nèi)容,而軀體化障礙的異常體驗(yàn)主要反映在軀體感知領(lǐng)域。換言之,人格解體障礙的癥狀似乎是指向精神活動(dòng)的疑病癥狀,而軀體化障礙的癥狀似乎是指向軀體感知活動(dòng)的疑病癥狀。而且,兩者所涉及的精神活動(dòng)和軀體感知活動(dòng)異常體驗(yàn)又都是以患者自以為是的嚴(yán)苛的'正常'標(biāo)準(zhǔn)為參照,在一定意義上又是患者追求'異常的精確'的結(jié)果。
經(jīng)過多年來我對(duì)人格解體障礙和軀體化障礙的臨床觀察和比較,我認(rèn)為這兩種精神障礙本質(zhì)上與強(qiáng)迫癥同源。我也是按照這一理念指導(dǎo)對(duì)這兩種精神障礙的藥物治療策略,使這兩種屬于難治性的精神障礙的多數(shù)患者獲得較為理想的療效。
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