頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄：腦中風(fēng)真正的幕后殺手

　　■曲樂豐 柏駿

　　隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加劇，心腦血管疾病已經(jīng)成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手。在中國，腦中風(fēng)更是居民死亡和致殘的首位原因。然而，其真正的幕后元兇——“頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄”卻鮮為人知，約30%-40%的腦中風(fēng)是由頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致。但“腦中風(fēng)是可以預(yù)防”的，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（簡稱CEA）用于顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性疾病的治療，預(yù)防腦中風(fēng)，已有五十多年的歷史，被國際公認(rèn)為腦中風(fēng)預(yù)防的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

頸動(dòng)脈掌控大腦的血供

　　頸動(dòng)脈負(fù)責(zé)大腦2/3的血供，是人體總司令部無法替代的能量供應(yīng)管道。各種原因造成的動(dòng)脈硬化斑塊使其管腔狹窄或閉塞，即形成頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄。該疾病對(duì)多數(shù)人而言比較陌生，而腦中風(fēng)卻廣為人知，且談之色變，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄與腦中風(fēng)究竟有什么神秘的關(guān)系呢？

　　根據(jù)最新的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，中風(fēng)在美國居民的死亡原因中高居第三位，每年約14—15萬人死于中風(fēng)，其中30%-40%的中風(fēng)是由頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致。統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)一步顯示，約80%的中風(fēng)患者發(fā)病前無任何癥狀，甚至也沒有小中風(fēng)發(fā)作的病史。來自世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)顯示，全世界每6個(gè)人中就有1人可能罹患腦中風(fēng)，每6秒鐘就有1人死于腦中風(fēng)，每6秒鐘就有1人因腦中風(fēng)而永久致殘。一旦發(fā)生中風(fēng)，將對(duì)個(gè)人、家庭乃至社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

　　在我國，腦中風(fēng)已成為居民死亡的第一位原因，是威脅人民群眾生命健康的第一殺手。更為嚴(yán)重的是，我國有糖尿病人近1億，高血壓患者約2.2億，血脂異常者約2億，超重和肥胖者約2.4億，吸煙者約3.5億。這些均是頸動(dòng)脈壁形成粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的形成。當(dāng)這些斑塊增大或破裂時(shí)，將會(huì)形成破裂斑塊的栓子，這些栓子在血流沖擊下進(jìn)入顱內(nèi)，造成顱內(nèi)血管栓塞從而造成腦中風(fēng)。此外當(dāng)頸動(dòng)脈管腔進(jìn)一步狹窄以至閉塞時(shí)會(huì)發(fā)生缺血性腦中風(fēng)。因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是腦中風(fēng)真正的幕后殺手。

預(yù)防腦中風(fēng)需關(guān)注病因治療

　　腦中風(fēng)雖然可怕，但我們并非對(duì)其束手無策。歐美等國家50多年的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可以預(yù)防腦中風(fēng)的發(fā)生。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在歐美等國家已經(jīng)被患者及醫(yī)生廣泛接受，成為預(yù)防腦中風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

　　在我國，由于多種原因，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)不但未被接受，很多群眾以及醫(yī)務(wù)人員甚至不曾聽聞，更談不上廣泛推廣。對(duì)此，衛(wèi)生部于2009年6月21日正式啟動(dòng)了“腦卒中篩查及防治工程”。作為我國一項(xiàng)重大的國民健康干預(yù)工程，該項(xiàng)目借鑒歐美等先進(jìn)國家的成功經(jīng)驗(yàn)，提出“以‘超聲篩查頸動(dòng)脈斑塊’為突破口，以頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)等先進(jìn)技術(shù)做保證，合理用藥、規(guī)范治療”的防治方案。然而，針對(duì)我國當(dāng)前國情，迫在眉捷的是，部分醫(yī)務(wù)工作者和大部分群眾尚缺乏對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及其危害的充分了解，不知道頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄才是腦中風(fēng)的真正原因，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的現(xiàn)象仍然普遍存在，做不到從病因上治療。所以加大疾病知識(shí)的普及，做到早診斷、早治療，腦中風(fēng)是可以預(yù)防的，“上醫(yī)治未病”并不是夢想。

清除頸動(dòng)脈斑塊可有效預(yù)防腦中風(fēng)

　　頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)用于顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄性疾病的治療始于上世紀(jì)50年代，已有的大樣本臨床研究已經(jīng)明確了手術(shù)對(duì)腦中風(fēng)的顯著預(yù)防作用：可減少大約1/3病人的腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，10年里腦中風(fēng)發(fā)生的總風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)中中風(fēng)的發(fā)生）在早期行手術(shù)治療的病人中是13.4%，而在后期手術(shù)或者沒有行手術(shù)的病人中增至17.9%。而且，在有癥狀的頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄病人中，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者的小中風(fēng)發(fā)生，以及腦梗后遺癥的發(fā)生率明顯低于藥物治療組。

　　那如何才能清除頸動(dòng)脈斑塊呢？頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)簡單的來講，就是切開頸動(dòng)脈取出頸動(dòng)脈硬化狹窄斑塊后再將其縫合，為減少術(shù)后再狹窄的發(fā)生可使用補(bǔ)片在頸動(dòng)脈上打個(gè)“補(bǔ)丁”，或使用外翻的方法使吻合口擴(kuò)大。其中，外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間短，不需要補(bǔ)片減少費(fèi)用，可同時(shí)行吻合口成形，并可矯正扭曲的頸內(nèi)動(dòng)脈，非常適合在中國推廣。在上海長征醫(yī)院血管外科，90%以上的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)均采用此術(shù)式。平均手術(shù)時(shí)間約50分鐘，平均頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間約15分鐘，所采用的手術(shù)技術(shù)方法均達(dá)國際先進(jìn)水平。

新技術(shù)讓更多患者從中受益

　　根據(jù)2011年美國顱外段頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈疾病診療指南，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)指征可總結(jié)為：癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄者，管腔狹窄50%以上，無癥狀患者，管腔狹窄在70%以上均有手術(shù)指征。傳統(tǒng)觀念上還有一些手術(shù)禁忌癥，例如高齡、頸動(dòng)脈閉塞、放療后頸動(dòng)脈、急性頸動(dòng)脈閉塞等。

　　從已有的經(jīng)驗(yàn)來看，對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈幾乎閉塞或是閉塞的病人且有腦中風(fēng)發(fā)生史者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)除了可取出斑塊、恢復(fù)管腔、預(yù)防中風(fēng)外，對(duì)病人肢體活動(dòng)障礙、語言、記憶等認(rèn)知功能均有不同程度改善。對(duì)于急性頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞患者，且發(fā)生同側(cè)腦中風(fēng)者，早期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可減少或緩解神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，對(duì)病人預(yù)后有積極作用。目前我們已積累了數(shù)十例手術(shù)成功案例。這些急性頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)，發(fā)生偏癱的患者手術(shù)后，恢復(fù)了行走能力。由此而見，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄伴有高危因素的病人，在嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，包括心臟彩超、肺功能監(jiān)測等，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測和圍手術(shù)期周密處理下，可順利進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)且取得較好療效。

　　近年來在多項(xiàng)新的頸動(dòng)脈手術(shù)技術(shù)開展下，我們可以讓手術(shù)時(shí)間縮短1/2至2/3，并發(fā)癥發(fā)生率由3-6%降低至1%以下；并打破傳統(tǒng)時(shí)間窗，開展急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；探索頸動(dòng)脈閉塞、頸動(dòng)脈支架術(shù)后狹窄/閉塞、放療后頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄以及近顱底巨大頸動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療。與此同時(shí)，在國內(nèi)率先開展的新型頸部橫切口，可顯著減少術(shù)后切口的疼痛、麻木以及疤痕殘留。對(duì)手術(shù)后患者頸部的美觀和提高其生活質(zhì)量以及提升自信有著重大的貢獻(xiàn)。所以傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)高危因素必須重新評(píng)估，使更多的患者能從中受益。

　　作為治療頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，預(yù)防腦中風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在中國恰似被塵沙淹沒的黃金，發(fā)揮不了其應(yīng)有的作用。由于該手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)難度大，并發(fā)癥兇險(xiǎn)，在近20年里，只有少量醫(yī)院和醫(yī)生能開展此手術(shù)，一直未有突破。更為可怕的是，頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的概念以及危害還并不為多數(shù)人知道，在衛(wèi)生部“腦卒中篩查及防控工程”的大背景下，我們只有大力普及知識(shí)，推廣技術(shù)，才能把腦中風(fēng)的防治真正落到實(shí)處。

　　(作者為上海長征醫(yī)院血管外科主任、副教授；專家門診：周一上午)