《心電圖學系列》
第十講： 早搏
1 概述
早搏又名期前收縮，也稱過早搏動、期外收縮，是提前出現(xiàn)的異位搏動，其后常伴隨一個較基本心動周期更長的間歇。
早搏是一種常見的心律失常，絕大多數(shù)為功能性原因，約10% 為器質(zhì)性心臟病變。
依據(jù)異位搏動起源部位不同，早搏可分為竇性、房性、交界性、室性四種，其中室性最常見，房性次之，交界性少見，竇性罕見。各類型早搏可單獨出現(xiàn)，也可以同時存在。
2 發(fā)生機制
( 1) 自律性增高: 心肌的局部存在一個興奮性增高的異位起搏點，這個異位起搏點在某種因素的誘發(fā)下，主動地發(fā)放激動，使心房或心室發(fā)生提前搏動。
( 2)折返激動: 竇性沖動下傳時，一部分心肌尚處于相對不應(yīng)期，而當其余部位的心肌激動已完畢，激動再傳至這部分心肌時，可使這部分心肌產(chǎn)生一次提前搏動。
( 3)觸發(fā)活動: 在心肌內(nèi)，特別是在心室肌內(nèi)存在一個活躍的、有一定節(jié)律的異位起搏點。
( 4) 并行心律: 指心臟內(nèi)除了主導(dǎo)心律( 通常是竇性心律) 外，還存在一個或多個異位起搏點。由于該異位起搏點周圍具有保護性傳入阻滯，可以阻止其他激動傳入，而異位起搏點可以發(fā)出激動，間斷或連續(xù)地使心房或心室除極，這樣主導(dǎo)心律與異位心律同時存在并競爭控制心房或心室，構(gòu)成并行心律。
3 早搏相關(guān)概念
3. 1 依據(jù)早搏發(fā)生數(shù)目的多少分為以下類型
( 1) 偶發(fā)早搏: 早搏數(shù)目≤5 次/min;
( 2) 頻發(fā)早搏: 早搏數(shù)目≥6 次/min。
3. 2 依據(jù)早搏形態(tài)和聯(lián)律間期不同分為以下類型( 1) 單形性早搏: 早搏形態(tài)相同，在各個導(dǎo)聯(lián)上均顯示出這一特征。
( 2) 多形性早搏: 在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不同，但聯(lián)律間期固定( ＜ 0. 08 s) 。
( 3) 單源性早搏: 指早搏來源于同一節(jié)律點，心電圖表現(xiàn)聯(lián)律間期相同( 相差＜ 0. 08 s) ，一般形態(tài)相同，是最常見的早搏。( 4) 多源性早搏: 在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)至少有兩種以上，聯(lián)律間期不固定( ≥0. 08 s) 。
3. 3 依據(jù)早搏時相分為以下類型
3. 3. 1 收縮期早搏
( 1) 收縮早期:相當于QＲS 波起點至J 點，動作電位的0 － 1相，房室結(jié)和心室肌處于絕對不應(yīng)期，此期發(fā)生的早搏不能下傳心室。
( 2)收縮中期: 相當于J 點至T 波頂峰，動作電位2 相，房室結(jié)和心室肌處于絕對不應(yīng)期。此期發(fā)生的房性早搏一般不能下傳心室，偶有ＲonT 現(xiàn)象的室性早搏。
( 3) 收縮晚期: 相當于T 波頂峰至T 波末尾，動作電位3 相，房室結(jié)和心室肌處于生理性相對不應(yīng)期，此期發(fā)生的房性早搏常伴有干擾性P － Ｒ 間期延長，下傳QＲS － T 波形伴時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。
3. 3. 2 舒張期早搏
( 1) 舒張早期:相當于T 波末尾至U 波結(jié)束，動作電位4相早期，心肌處于反應(yīng)期。此期發(fā)生的房性早搏、交界性早搏可無變異，室性早搏保持原形態(tài)。
( 2) 舒張中期: 相當于U波結(jié)束至P 波起點，心肌處于反應(yīng)期，早搏的傳導(dǎo)情況正常。
( 3) 舒張晚期: 相當于P 波起點至QＲS 波起點，動作電位4相的晚期。此期發(fā)生的早搏易形成房性或室性融合波，又稱融合波的好發(fā)期。
3. 4 聯(lián)律在頻發(fā)性早搏中，當早搏與基本心搏成對或成組( ≥3 組) 反復(fù)出現(xiàn)時，稱為聯(lián)律，見圖1。
3. 4. 1 二聯(lián)律即每隔一個基本心律的搏動出現(xiàn)一次早搏稱“二聯(lián)律”。
3. 4. 2 三聯(lián)律同一導(dǎo)聯(lián)中，每兩次基本心搏后繼一次早搏或一次基本心搏后繼以兩個早搏并連續(xù)出現(xiàn)三組以上者。前者稱為“假三聯(lián)律”，后者稱為“真三聯(lián)律”或早搏二連發(fā)。
3. 4. 3 四聯(lián)律每3 個基本心搏后繼一個早搏。
3. 5 早搏代償間歇系指早搏( 也包括奪獲與反復(fù)搏動) 后至恢復(fù)基本心搏的一段較長的間歇( P' － P 或Ｒ' － Ｒ 間期) ，又稱早搏后間歇。通常以聯(lián)律間期與代償間歇之和，與基本心動周期相比較來判斷代償間歇是否完全。現(xiàn)將臨床常用的幾種類型介紹如下。
3. 5. 1 不完全代償間歇指聯(lián)律間期與代償間歇之和小于兩個基本心動周期之和。原因是早搏的激動傳入竇房結(jié)內(nèi)，引起竇房結(jié)節(jié)律重整。房性早搏多見，交界性及室性早搏少見。
3. 5. 2 完全性代償間歇指聯(lián)律間期與代償間歇之和等于兩個基本心動周期之和。
3. 5. 3 等周期代償間歇指代償間歇等于一個基本心動周期。見于竇性心律伴發(fā)竇性早搏、房性心律伴發(fā)房性早搏、交界性心律伴發(fā)交界性早搏、室性心律伴發(fā)室性早搏、心室起搏心律伴發(fā)室性早搏。
3. 5. 4 類代償間歇指心房顫動伴發(fā)室性早搏時早搏后的代償間歇。類代償間歇的產(chǎn)生原理是室性早搏激動隱匿逆?zhèn)髦两唤鐓^(qū)與一系列快速的f 波發(fā)生絕對干擾的結(jié)果。未下傳的f 波數(shù)目愈多，類代償間歇愈長。反之，類代償間歇愈短。
3. 5. 5 超代償間歇指聯(lián)律間期加代償間歇之和大于兩個基本心動周期，而代償間歇又小于兩個基本心動周期之和。是由于早搏直接引起基本心律起搏點的抑制。
3. 5. 6 差異性傳導(dǎo)指在正常心臟組織的相對不應(yīng)期中發(fā)生的一種生理性干擾現(xiàn)象。
3. 5. 7 蟬聯(lián)現(xiàn)象亦稱依賴現(xiàn)象，一側(cè)束支傳導(dǎo)情況依賴于另一側(cè)束支傳導(dǎo)情況的現(xiàn)象稱之為蟬聯(lián)現(xiàn)象。是束支內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)的一種重要形式。其產(chǎn)生系激動從一側(cè)心室通過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?cè)束支所致。
3. 5. 8 房早未下傳提前出現(xiàn)的P'波形態(tài)異于竇性P 波，P'后不繼有QＲS 波。
3. 5. 9 鐘氏現(xiàn)象( Chung phenomenon)
是指房內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖表現(xiàn)，心電圖特征:
( 1) 基礎(chǔ)心律為竇性心律;
( 2) 形態(tài)變異的“竇性”波形可出現(xiàn)在各種早搏( 房早、室早) 、并行心律，或其他原因引起的長間歇之后;
( 3) 竇性P波形態(tài)變異，即較長間歇后的第1 個或若干個竇性P 波的形態(tài)、甚至極性發(fā)生改變;
( 4) 形態(tài)變異的P 波出現(xiàn)的時間與竇性P 波出現(xiàn)的時間相符。鐘氏現(xiàn)象多見于器質(zhì)性心臟病患者( 如風心病、冠心病等) ，常出現(xiàn)在心衰患者的心電圖中。
3. 5. 10 裂隙現(xiàn)象激動傳導(dǎo)方向上不同水平面的心肌組織不應(yīng)期不均衡時，可能出現(xiàn)遠側(cè)端水平面的有效不應(yīng)期長，率先出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，隨后近端水平面進入相對不應(yīng)期而發(fā)生傳導(dǎo)的延緩，近端的這種傳導(dǎo)延緩能使遠端已經(jīng)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的心肌組織脫離不應(yīng)期，激動得以下傳，這種偽超常傳導(dǎo)即為裂隙現(xiàn)象。
3. 5. 11 阿什曼現(xiàn)象( Ashman phenomenon)
一種特殊的室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，是指在一次長ＲＲ 間期后，提早的心搏時常伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其可發(fā)生在多種心律，但最常見于心房顫動時。心電圖特點: ( 1) 前心動周期長: 阿什曼現(xiàn)象的發(fā)生需要前心動周期( ＲＲ 間期) 較長，而且ＲＲ 間期越長，隨后發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的程度越顯著;
( 2) 聯(lián)律間期越短越容易發(fā)生;
( 3) QＲS 波形態(tài): 發(fā)生時QＲS 波寬大畸形，可呈右束支阻滯、左束支阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯等，且QＲS 波時限幾乎都＜ 0. 14 s;
( 4)T 波改變: 可伴繼發(fā)性T 波改變，與室性早搏、左右束支阻滯時的T 波改變類似;
( 5) 發(fā)生短陣性心動過速時，第二個QＲS 波最易出現(xiàn)阿什曼現(xiàn)象;
( 6) 無類代償間期。
3. 5. 12 二聯(lián)律法則指主導(dǎo)節(jié)律( 如竇性心律、房顫) 頻率快而穩(wěn)定時，心律相對整齊。一旦主導(dǎo)節(jié)律頻率減慢出現(xiàn)較長心動周期時( 長PP 或ＲＲ 間期) ，其后容易出現(xiàn)室早、房早或房室交界區(qū)早搏;這些早搏后的代償間歇又容易引起下一個早搏，如此重復(fù)，則形成早搏二聯(lián)律，這一現(xiàn)象即為二聯(lián)律法則。
二聯(lián)律法則心電圖表現(xiàn):
( 1) 心電圖出現(xiàn)長間期: 表現(xiàn)為長PP 或ＲＲ 間期，長間期至少＞ 600ms;
( 2) 原發(fā)性早搏: 長間期后第1 個早搏，其代償間歇又形成一次長間期;
( 3) 繼發(fā)性早搏: 原發(fā)早搏代償間歇后又引發(fā)的第2 個早搏，進而形成典型二聯(lián)律。
4 定位診斷
4. 1 房性早搏定位診斷根據(jù)Ⅰ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)早搏的P'波方向判斷房性早搏的起源部位。
( 1) Ⅰ導(dǎo)聯(lián)定左右，當Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P'波直立，早搏起自右房; 倒置起自左房。
( 2) aVF 導(dǎo)聯(lián)定上下，上部，aVF導(dǎo)聯(lián)P'波直立; 下部，倒置。
( 3) V1導(dǎo)聯(lián)定前后，V1導(dǎo)聯(lián)P'波倒置，早搏起自心房前部; 直立，起自心房后部。
4. 2 室性早搏定位診斷( 1) 室間隔早搏: 早搏起自室間隔希氏束分叉附近。
QＲS 時限＜ 0. 12 s，形態(tài)同竇性下傳者，但QＲS 波起始與竇性心律的QＲS 波不同。
( 2) 右束支型早搏: 早搏起自右束支，早搏呈左束支阻滯圖形。
( 3) 右室流出道早搏: 早搏起自右室上部，室性早搏的QＲS 時間≥0. 12 s。早搏類似左束支阻滯圖形，QＲS 電軸正常。
( 4) 右室心尖部早搏: 早搏起自右室心尖部，QＲS時間≥0. 12 s，QＲS 形態(tài)類似左束支阻滯圖形。I、aVL 呈Ｒ 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 － V4導(dǎo)聯(lián)QＲS 主波向下，部分病例V1－ V6均呈rS 或QS 型。( 5) 左束支型早搏: 早搏起自左束支，早搏呈右束支阻滯圖形。
( 6) 左前分支型早搏: 早搏起自左前分支，早搏呈左后分支、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
( 7) 左后分支型早搏: 早搏起自左后分支，早搏呈左前分支、右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。
( 8) 左室流出道早搏:早搏起自左室上部，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 －V6導(dǎo)聯(lián)室性QＲS 主波向上。
( 9) 左室心尖部早搏: 早搏起自左室心尖部，QＲS時間≥0. 12 s，QＲS 形態(tài)類似右束支阻滯圖形。Ⅱ、Ⅲ、aVF、導(dǎo)聯(lián)QＲS 主波向下，V2 － V6導(dǎo)聯(lián)QＲS 主波向下。
( 10)左室側(cè)壁早搏: 早搏起自左室側(cè)壁，V1呈qＲ、Ｒ、Ｒs 型，V5、V6呈rS 或QS型。見圖2。
5 各種早搏心電圖特點
5. 1 竇性早搏竇性早搏是一種罕見的過早搏動，是指發(fā)生在竇房結(jié)內(nèi)的早搏。
可以偶發(fā)，也可多發(fā)，甚至呈二聯(lián)律。心電圖特征: ( 1) 提早出現(xiàn)的P 波，其形態(tài)與竇性P 波相同。( 2) 提前出現(xiàn)的竇性P 波之后的QＲS － T 波與竇性者相同。
( 3) 聯(lián)律間期固定，與呼吸無關(guān)。( 4)早搏的代償間期等于一個正常的竇性周期。見圖3。
注: 上行表現(xiàn)出明顯的P － P 不整齊，很難確定是竇性早搏; 下行屏氣時，仍顯示竇性早搏，即提前出現(xiàn)的P 波與竇性P 相同，代償間期等于竇性周期0. 96 s，即等周期代償
圖3 竇性早搏
Figure 3 Sinus extrasystolic
5. 2 房性早搏
5. 2. 1 心電圖特征( 1) 提前出現(xiàn)的P'波異于竇性P 波，有時早期的P'波隱藏于T 波之內(nèi)，致T 波變形，P'波后繼有室上型QＲS 波。P' － Ｒ 間期≥0. 12 s，多數(shù)代償間歇不完全?？沙霈F(xiàn)房性融合波。
( 2) 提前出現(xiàn)的P'波形態(tài)異于竇性P 波，P'波后繼有畸形的QＲS 波，P' － Ｒ 間期≥0. 12 s，稱為“房性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)”。( 3) 提前出現(xiàn)的P'波形態(tài)異于竇性P 波，P'波下傳心室受阻，后不繼有QＲS波，稱為“房性早搏未下傳”。( 4) 提前出現(xiàn)的P' － QＲS － T 波群，P' － Ｒ 間期延長，為房室結(jié)干擾現(xiàn)象。見圖4。
圖4 偶發(fā)房性早搏
Figure 4 Isolated premature atrial contraction
5. 2. 2 臨床意義多見于正常人，因緊張、疲勞、吸煙、飲酒等因素而誘發(fā)，如持續(xù)存在或運動后增多有病理意義。部分見于器質(zhì)性心臟病，如冠狀動脈硬化性心臟病、肺源性心臟病、風濕性心臟病、先天性心臟病及心力衰竭等。頻發(fā)房性早搏易引發(fā)心房纖顫、心房撲動或房性心動過速。
5. 3 交界性早搏
5. 3. 1 心電圖特征( 1) 提前出現(xiàn)與竇性早搏相同的QＲS － T 波群。( 2) 逆性P 波: PⅡ、avF倒置，PavＲ 直立。①逆性P波在早搏QＲS 波群前，P'Ｒ 間期＜ 0. 12s; ②逆性P 波在早搏QＲS 波群后，ＲP'間期＜ 0. 20 s; ③與QＲS 相重疊，無逆行P 波。( 3) 多出現(xiàn)完全性代償間歇。
5. 3. 2 臨床意義可見于正常人，也見于風心病、冠心病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病患者。
5. 4 室性早搏
5. 4. 1 心電圖特征
( 1) 提前出現(xiàn)的QＲS 波寬大畸形，時限≥0. 12 s，其前無相關(guān)P 波，其后偶有逆行P 波，T 波與QＲS 波方向相反，常有完全性代償間歇。
室性早搏可呈單形性，也可呈多形性，后者多為病理性。
( 2) 室性早搏落在前一個心搏的T 波上，稱為ＲonT 型室性早搏; 室性早搏落在后一個心搏的P 波上，稱為ＲonP 型室性早搏。見圖6。
圖5 交界性早搏
Figure 5 Premature junctional contraction
圖6 室性早搏
Figure 6 Premature ventricular contraction
5. 4. 2 臨床意義
可見于正常人，也可見于器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者。正常人可發(fā)生室性期前收縮，且隨年齡的增長而增加。各種心臟病患者: 如冠心病、心肌病、風心病、二尖瓣脫垂、心肌炎等; 缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)及左室假腱索; 藥物: 洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥物中毒; 電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡也可誘發(fā)室性期前收縮。高危險性室性早搏有: ( 1) 多源性、多發(fā)性室性期前收縮; ( 2) QＲS 波＞ 0. 16 s 伴有明顯切跡的室性期前收縮; ( 3) ＲonT 性室性期前收縮; ( 4) 心肌梗死及心排出量明顯下降時的室性期前收縮。
5. 4. 3 ＲonT 現(xiàn)象
室性期前收縮落在T波頂峰上，這一現(xiàn)象稱為ＲonT 現(xiàn)象。分為兩種類型: ( 1) A 型ＲonT 現(xiàn)象，基本心律的Q － T 間期不延長，室性期前收縮的聯(lián)律間期較短，形成ＲonT 現(xiàn)象。( 2)B 型ＲonT 現(xiàn)象，基本心律的Q － TU 間期延長，舒張早期或舒張中期的室性期前收縮落在T 波頂峰上，形成ＲonT 現(xiàn)象。臨床意義: Ｒ on T 現(xiàn)象室性期前收縮易誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。
5. 4. 4 Lown 分級將室性早搏分為5 級。
0 級: 無室性早搏; 1 級: 偶發(fā)、單個出現(xiàn)室性早搏＜ 30 個/h; 2 級: 頻發(fā)、單個出現(xiàn)室性早搏≥720 次/d 或≥30 個/h; 3級: 多源、多形性室性早搏; 4A 級: 連發(fā)成對的室性早搏; 4B 級: 室性早搏連續(xù)3 個以上; 5 級: ＲonT 現(xiàn)象室性早搏。
臨床意義: ( 1) 器質(zhì)性心臟病越重，室性早動的Lown 分級越高; 室性早搏在急性心肌梗死早期、恢復(fù)期及晚期中均是最常見的心律失常。充血性心衰病人以高級別室性早搏多見。( 2) 室性早搏越多，病人的死亡率越高; ( 3) 在急性心肌梗死病人中的意義: 急性心肌梗死病人中，室性早搏與猝死的關(guān)系已經(jīng)十分肯定，此時出現(xiàn)的室性早搏也被視為危險信號，特別是頻發(fā)、復(fù)雜的室性早搏。在室顫發(fā)生前，出現(xiàn)的室性心律失常中60% 是頻發(fā)或反復(fù)性室性早搏，偶發(fā)室性早搏僅為15%。絕大部分心室顫動產(chǎn)生于ＲonT 室性早搏。
5. 4. 5 室性早搏與室上性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的鑒別見表1。
未完待續(xù)
鄭大二附院心電圖科
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